Zaburzenia odżywiania: triada sportowca
Triada sportowców jest zdefiniowana jako połączenie nieuporządkowanego jedzenia, braku miesiączki i osteoporozy. To zaburzenie często pozostaje nierozpoznane. Konsekwencje utraty gęstości mineralnej kości mogą być katastrofalne dla sportowca. Mogą wystąpić przedwczesne złamania osteoporotyczne, a utraconej gęstości mineralnej kości nigdy nie można odzyskać. Lekarz rodzinny może wcześnie rozpoznać triadę sportowca poprzez ocenę czynników ryzyka i pytania przesiewowe. Ustanowienie odpowiedniej diety i ograniczenie częstotliwości ćwiczeń może spowodować naturalny powrót miesiączki. Hormonalną terapię zastępczą należy rozważyć wcześnie, aby zapobiec utracie gęstości kości. Wspólny wysiłek trenerów, trenerów sportowych, rodziców, sportowców i lekarzy jest optymalny do rozpoznania i zapobiegania triadzie. Zwiększone wykształcenie rodziców, trenerów i sportowców w zakresie ryzyka dla zdrowia triady kobiet-sportowców może zapobiec potencjalnie zagrażającej życiu chorobie. (Am Fam Physician 2000; 61: 3357-64,3367).
Zgodnie z tytułem IX ustawy o pomocy edukacyjnej każda uczelnia akceptująca fundusze federalne musi zapewniać kobietom i mężczyznom równe szanse uczestnictwa w programach sportowych. W ubiegłym roku minęła 25 rocznica uchwalenia przepisów tytułu IX, co znacznie zwiększyło liczbę kobiet uprawiających sport na wszystkich poziomach zawodów. Zwiększony udział w ćwiczeniach może przynieść niezliczoną ilość sprawdzonych krótko- i długoterminowych korzyści. Jednak potencjalne negatywne konsekwencje zdrowotne są związane szczególnie z nadgorliwą kobietą-sportowcem. Lekarz rodzinny, który może rozpoznać stany patologiczne związane z ćwiczeniami, zwykle ma wiele możliwości interwencji.
Definicje i rozpowszechnienie
Triada sportowców to połączenie trzech powiązanych ze sobą stanów związanych z treningiem sportowym: zaburzenia jedzenia, brak miesiączki i osteoporoza. Pacjenci z zaburzeniami odżywiania mogą angażować się w wiele szkodliwych zachowań, od ograniczania jedzenia do obżerania się i przeczyszczenia, w celu schudnięcia lub utrzymania szczupłej sylwetki. Wielu sportowców nie spełnia surowych kryteriów dotyczących jadłowstrętu psychicznego lub bulimii, które są wymienione w Diagnostycznym i statystycznym podręczniku zaburzeń psychicznych, wydanie 4. (Tabela 1), ale przejawiają podobne nieuporządkowane zachowania żywieniowe jako część zespołu triady
TABELA 1 |
Jadłowstręt psychiczny
Określ typ: Typ ograniczający: podczas bieżącego epizodu jadłowstrętu psychicznego osoba nie brała regularnego udziału objadanie się lub przeczyszczanie (tj. wymioty wywołane przez siebie lub niewłaściwe stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatywy) Obżeranie się / przeczyszczanie: podczas bieżącego epizodu jadłowstrętu psychicznego osoba regularnie się angażuje w objadaniu się lub czyszczeniu (tj. wymiotach wywołanych przez siebie lub niewłaściwym stosowaniu środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatywy) Bulimia
Określ typ: Rodzaj oczyszczania: podczas obecnego epizodu bulimii nerwowej osoba regularnie angażuje się w wymiotowanie lub niewłaściwe stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatyw Typ nieczystości: podczas obecnego epizodu bulimii nerwowej osoba zastosowała inne nieodpowiednie zachowania kompensacyjne, takie jak jako post lub nadmierny wysiłek fizyczny, ale nie angażował się regularnie w wymioty samobójcze lub niewłaściwe stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatywy Zaburzenia odżywiania nie określono inaczejNieokreślone inaczej zaburzenie odżywiania dotyczy zaburzeń odżywiania, które nie spełniają kryteriów dla żadnego konkretnego zaburzenia odżywiania. |
Dostosowano za zgodą American Psychiatric Association. Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych. Wydanie 4 Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994: 539-50. Copyright 1994. |
Brak miesiączki związany z treningiem sportowym i wahaniami masy ciała jest spowodowany zmianami w podwzgórzu. Zmiany te powodują obniżenie poziomu estrogenu. Brak miesiączki w triadzie kobiet-sportowców można sklasyfikować jako pierwotny lub wtórny. U pacjentów z pierwotnym brakiem miesiączki nie występuje spontaniczne krwawienie z macicy w następujących sytuacjach: (1) w wieku 14 lat lata bez rozwoju drugorzędnych cech płciowych lub (2) w wieku 16 lat z normalną normą rozwój. Wtórny brak miesiączki definiuje się jako sześciomiesięczny brak krwawienia miesiączkowego u kobiety z pierwotnymi regularnymi miesiączkami lub dwunastomiesięczny brak miesiączki z poprzednią oligomenorrhea.
Osteoporoza jest definiowana jako utrata gęstości mineralnej kości i nieodpowiednie formowanie kości, co może prowadzić do zwiększonej kruchości kości i ryzyka złamań. Przedwczesna osteoporoza naraża sportowca na ryzyko złamań stresowych, a także bardziej niszczycielskich złamań biodra lub kręgosłupa. Zachorowalność związana z osteoporozą jest znacząca, a utrata gęstości kości może być niezastąpiona.
Chociaż dokładna częstość triady sportowców nie jest znana, badania donoszą o nieuporządkowanym zachowaniu żywieniowym u 15 do 62 procent sportowców z college'u. Brak miesiączki występuje u 3,4 do 66 procent kobiet uprawiających sport, w porównaniu z jedynie 2 do 5 procent kobiet w populacji ogólnej. 2-7 Niektóre składniki sportowca triada często nie jest wykrywana z powodu tajemniczej natury nieuporządkowanych zachowań żywieniowych i powszechnego przekonania, że brak miesiączki jest normalną konsekwencją treningu.
Uznanie czynników ryzyka
Sportowe zajęcia, które podkreślają niską masę ciała i szczupłą sylwetkę, obejmują gimnastykę, łyżwiarstwo figurowe, balet, bieg na odległość, nurkowanie i pływanie.
Rozwój złego wizerunku własnego i patogennych zachowań kontroli masy ciała u sportowca może być spowodowany wieloma czynnikami. Częste ważenia, karalne konsekwencje dla przyrostu masy ciała, presja „wygrywania za wszelką cenę” kontrolowanie rodziców lub trenerów, a izolacja społeczna spowodowana intensywnym zaangażowaniem w sport może zwiększyć ryzyko sportowca. Społeczne utrwalenie idealnego obrazu ciała może zintensyfikować wysiłki na rzecz szczupłej sylwetki. Sportowe wysiłki, takie jak gimnastyka, łyżwiarstwo figurowe, balet, bieg na odległość, nurkowanie i pływanie podkreślają niską masę ciała, a szczupła budowa ciała może również zwiększać ryzyko rozwoju sportowca triada.2,4
Zapobieganie
TABELA 2 Historia badań przesiewowych dla triady sportowców |
Historia menstruacyjna Wiek w pierwszej miesiączce Historia diety Co zostało zjedzone w ciągu ostatnich 24 godzin Lista zakazanych produktów Historia ćwiczeń Wzory ćwiczeń / intensywność treningu w sporcie (godziny dziennie, dni w tygodniu) |
Kluczowe znaczenie ma zapobieganie triadzie sportowców poprzez edukację. Trenerzy, rodzice i nauczyciele często nie zdają sobie sprawy z wpływu, jaki mają na sportowców. W okresie dojrzewania i młodej dorosłości sportowcy ci mogą otrzymywać komentarze lub instrukcje, które wydają się zachęcać lub domagać się nieodpowiednich wzorców diety i ćwiczeń. Według jednego małego badania, 2 75 procent kobiet gimnastyczek, które zostały poinformowane przez trenerów, że mają nadwagę, używało patogennych zachowań, aby kontrolować swoją wagę. Lekarz może rozpoznać takie wzorce i być w stanie interweniować przed rozwojem triady sportowców.
Ekranizacja
Optymalny czas na sprawdzenie sportowców pod kątem triady sportowców to badanie fizykalne przed uczestnictwem sportowym. Lekarz może również badać triadę podczas ostrych wizyt pod kątem złamań, zmiany masy ciała, nieuporządkowania jedzenie, brak miesiączki, bradykardia, arytmia i depresja, a także podczas wizyt rutynowych Papanicolaou rozmazy 8
Historia braku miesiączki jest jednym z najprostszych sposobów na wykrycie triady sportowca na najwcześniejszych etapach. Dowody sugerują, że historia menstruacyjna może przewidywać obecną gęstość kości u sportowców9. W badaniu młodych kobiet u sportowców stwierdzono, że dłuższe, bardziej spójne wzorce braku miesiączki mają liniową korelację z pomiarami kości gęstość. Lekarz rodzinny nie powinien lekceważyć braku miesiączki jako łagodnej konsekwencji treningu sportowego. Podczas wstępnych badań fizykalnych na University of California w Los Angeles większość kobiet, których miesiączka ustała na co najmniej trzy miesiące, a lekarze rodzinni powiedzieli im, że brak miesiączki jest normalny sportowcy 10
Analizując historię pacjenta, zwłaszcza pytając o nieuporządkowane praktyki żywieniowe, lekarz powinien początkowo skupić się na przeszłości. Pacjent może czuć się mniej zagrożony podczas omawiania wcześniejszych zachowań żywieniowych. Pacjenci częściej potwierdzają, że wcześniej wywołali wymioty lub stosowali środki przeczyszczające, niż przyznają się do aktualnych nieuporządkowanych nawyków żywieniowych. Historię badań przesiewowych triady sportowców przedstawiono w tabeli 2.
Diagnoza
Zmęczenie, niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe i depresja mogą ostrzegać lekarzy o diagnozie triady sportowców. |
Na początku objawy triady lekkoatletki mogą być subtelne. Jednak w badaniu fizykalnym i laboratoryjnym obecność takich objawów, jak zmęczenie, niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe lub depresja spowodowana dietą może zaalarmować lekarza o postawieniu diagnozy.5 Niektóre z najczęstszych objawów nieuporządkowanego jedzenia w triadzie sportowców są wymienione w tabeli 3.
Brak miesiączki wtórny do nadmiernego wysiłku fizycznego nie jest diagnozą kliniczną ani diagnozą laboratoryjną. Jest to diagnoza wykluczenia. Dla każdej sportowca z brakiem miesiączki należy przeprowadzić wywiad i badanie fizykalne, aby wykluczyć inne możliwe do leczenia przyczyny. Diagnostyka różnicowa braku miesiączki jest wymieniona w tabeli 4. Ostatnio opublikowane artykuły przeglądowe omawiają bardziej szczegółowo diagnozę różnicową i ocenę braku miesiączki.11
Brak jest opublikowanych dowodów wskazujących lekarzowi na opłacalne wykorzystanie badań gęstości kości u sportowców zagrożonych osteoporozą. Osteoporozę definiuje się jako gęstość kości 2,5 odchylenia standardowego poniżej normy dla wieku pacjenta. 8 Wczesne badania osteoporozy u sportowców płci żeńskiej koncentruje się na utracie gęstości mineralnej kości w kręgosłupie.12 W ostatnich badaniach stwierdzono, że przedłużony brak miesiączki wpływa na wiele osiowych i kończyn szkieletowych, w tym tych poddanych obciążeniom udarowym podczas ćwiczeń.12,13 Ponieważ ryzyko utraty kości wzrasta wraz z czas trwania braku miesiączki, skan u podwójnej energii absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA) lub podobne badanie należy rozważyć u sportowców z brakiem miesiączki trwającym co najmniej sześć miesięcy.
Dokument przedstawiający stanowisko opublikowany przez American College of Sports Medicine zaleca, aby krótkotrwały brak miesiączki był uważany za objaw ostrzegawczy dla triady sportowców i sugeruje ocena w ciągu pierwszych trzech miesięcy.8 W momencie badania należy pouczyć pacjenta o ryzyku niezastąpionej utraty kości, która może wystąpić po zaledwie trzech latach brak menstruacji. Dokumentacja utraty gęstości kości może zwiększyć zgodność pacjenta z zaleceniami dotyczącymi zmian zachowania żywieniowe i schematy treningowe oraz mogą przekonać pacjenta do rozpoczęcia estrogenowej terapii zastępczej
Rokowanie
| ||
|
Zachowanie gęstości mineralnej kości jest jednym z wielu powodów badań przesiewowych sportowców i diagnozowania triady sportowców na wczesnym etapie. Kobiety po menopauzie tracą większość masy kostnej i gęstości w pierwszych czterech do sześciu lat po menopauzie. Jeśli dotyczy to również sportowców z amenorrheią, konieczna jest interwencja, zanim masa kostna zostanie nieodwracalnie utracona.9
Ostatnie badania wskazują, że szczytowa masa kostna występuje w młodszym wieku, niż wcześniej sądzono. Kilka badań wykazało, że średni wiek szczytowej masy kostnej jest bliższy 18–25 lat, a nie obecnie akceptowany wiek 30 lat. 15-18. Jeśli jest to prawdą, należy rozpocząć działania mające na celu wpływ na kobiety z opóźnionymi lub przerwanymi miesiączkami adolescencja.
W jednym badaniu oceniano wcześniej brak miesiączki u kobiet, które powróciły do normalnej miesiączki. Po pierwszych 14 miesiącach ich gęstość mineralna kości wzrosła średnio o 6 procent. Trend ten jednak nie trwał. Tempo wzrostu zwolniło do 3 procent w następnym roku i osiągnęło plateau przy gęstości mineralnej kości, która była znacznie poniżej normalnego poziomu dla ich wieku. 9 Znów to odkrycie pokazuje ogromne znaczenie wczesnej interwencji w zapobieganiu nieodwracalnej utracie gęstości mineralnej kości.
Poważne nieuporządkowane wzorce żywieniowe mogą narazić sportowca na ryzyko poważniejszych zachorowań, a nawet śmierci. U nieathlonistów śmiertelność leczonej jadłowstrętu psychicznego może wynosić od 10 do 18 procent.7 Mimo że większość kobiet z triadą nie spełniają surowych kryteriów anoreksji lub bulimii, nadal wydają się mieć większe ryzyko śmiertelności niż ryzyko ogólne populacja 7
Leczenie
TABELA 4 Diagnostyka różnicowa braku miesiączki |
Ciąża Zaburzenia podwzgórza Zaburzenia przysadki mózgowej Zaburzenia jajników Zaburzenia macicy Choroba endokrynologiczna |
Oprócz odgrywania fundamentalnej roli w diagnozie triady sportowców, lekarz rodzinny ma integralną rolę w koordynowaniu leczenia tego schorzenia. Chociaż nie badano multidyscyplinarnego podejścia do leczenia, wielu pacjentów może skorzystać z planu leczenia obejmującego konsultacje ze specjalistami. Zaangażowanie psychiatry lub psychologa i dietetyka, który specjalizuje się w zarządzaniu triadą sportowców, może ułatwić szybką poprawę. Często trenerzy lub trenerzy sportowi to osoby najbliższe sportowcowi. Ich spostrzeżenia i wsparcie mogą mieć kluczowe znaczenie dla powodzenia każdego planu leczenia.
Zmiany stylu życia
Optymalne leczenie triady sportowców obejmuje instrukcje dietetyka dotyczące edukacji i monitorowania pacjenta w zakresie odpowiedniego odżywiania oraz pomocy pacjentowi w osiągnięciu i utrzymaniu docelowej masy ciała. Pacjent, dietetyk i lekarz powinni uzgodnić docelową wagę, biorąc pod uwagę wymagania dotyczące wagi uczestnictwa w wybranym przez niego sporcie. Przyrost masy ciała o 0,23 do 0,45 kg (0,5 do 1 funta) tygodniowo, aż do osiągnięcia masy docelowej, jest uzasadnionym oczekiwaniem. Ważne jest, aby pomóc pacjentowi skoncentrować się na optymalnym zdrowiu i wydajności zamiast na wadze. Pacjent nie musi całkowicie przerywać ćwiczeń. Aktywność fizyczną należy zmniejszyć o 10 do 20 procent, a wagę należy ściśle monitorować przez dwa do trzech miesięcy. 5
Hormonalna terapia zastępcza
Brak opublikowanych badań podłużnych dotyczących długoterminowych korzyści hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w celu spowolnienia lub odwrócenia utraty gęstości mineralnej kości u tych młodych kobiet. Większość dowodów na stosowanie HTZ została ekstrapolowana z danych, które potwierdzają jej stosowanie u kobiet po menopauzie. Zarówno doustne środki antykoncepcyjne, jak i cykliczny estrogen / progesteron były stosowane w leczeniu braku miesiączki triady. Podczas gdy terapia hormonalna leczy brak miesiączki, ostatecznym celem jest powrót regularnych miesiączek poprzez odpowiednie odżywianie, zmienione schematy treningowe i utrzymanie rozsądnej masy ciała.
W jednym retrospektywnym badaniu amenorrheijczyków porównywano terapię hormonalną z placebo przez 24 do 30 miesięcy. Schemat obejmował albo skoniugowany estrogen w dawce 0,625 mg na dzień, albo estradiolowy system transdermalny w dawce 50 µg na dzień. Oba były podawane w połączeniu z medroksyprogesteronem w dawce 10 mg dziennie przez 14 dni w miesiącu. Pacjenci otrzymujący leczenie hormonalne wykazywali znaczny wzrost gęstości mineralnej kości, podczas gdy pacjenci z grupy kontrolnej wykazywali nieznaczny spadek o mniej niż 2,5 proc. 19 Małe badania potwierdziły również stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych u osób ze sportowym brak miesiączki.20 Badania retrospektywne wykazały, że sportowcy z historią doustnego stosowania antykoncepcji mogą mieć zmniejszone ryzyko stresu złamanie. 13,21
Chociaż dostępnych jest niewiele bezpośrednich dowodów na odpowiedni czas rozpoczęcia HTZ, rozważenie terapii hormonalnej po sześciu miesiącach braku miesiączki wydaje się rozsądne. Nieodwracalna utrata masy kostnej może wystąpić już po trzech latach braku miesiączki.6 Pacjenci, którzy mają już oznaki wczesnego minerału kostnego należy zdecydowanie zachęcać do utraty gęstości (osteopenii) na podstawie densytometrii kości / skanowania DEXA, aby rozpocząć hormonalne terapia.
TABELA 5 Terapia zastępcza estrogenami Schematy dawkowania w przypadku braku miesiączki |
opcja 1 plus Doustna progestyna, codziennie (2,5 do 5 mg medroksyprogesteronu) lub cyklicznie (5 do 10 mg przez 10 do 14 dni każdego miesiąca) Opcja 2 |
Informacje z Otis CL. Brak miesiączki związany z ćwiczeniami. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62 i Fagan KM. Postępowanie farmakologiczne w przypadku braku miesiączki sportowej. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41. |
Estrogen można zastąpić na wiele sposobów. Doustne środki antykoncepcyjne są często stosowane i są korzystne, jeśli pożądana jest również kontrola urodzeń. Możliwe są również schematy zastępowania hormonów zgodnie z zaleceniami dla kobiet po menopauzie. Nie udowodniono, że jeden schemat leczenia byłby najbardziej korzystny dla triady sportowców. Niektóre opcje estrogenowej terapii zastępczej są wymienione w tabeli 5.5,22 Progesteron powinien zostać uwzględniony jakikolwiek schemat leczenia w celu zapobiegania rozrostowi endometrium, który może wynikać z zastosowania niezastosowanego estrogenu.
Dodatkowa farmakoterapia
Badania wykazały, że sportowcy, którzy mieli większą częstość złamań stresowych, mieli także mniejsze spożycie wapnia i rzadziej stosowali doustne środki antykoncepcyjne.11 zalecana dieta wapniowa wynosi od 1200 do 1500 mg dziennie u kobiet między 11 a 24 rokiem życia. 23 Badania kobiet od 12 do 19 lat mają wykazał niewystarczające średnie dzienne spożycie wapnia mniejsze niż 900 mg na dobę. 23 Dodatkowe codzienne uzupełnianie od 400 do 800 IU witaminy D ułatwi również wchłanianie wapnia. Leczenie osteoporozy, takie jak bisfosfoniany i kalcytonina, nie zostało specjalnie przetestowane u młodszych pacjentów z triadą sportowców. Jednak lekarz powinien rozważyć wszystkie dostępne opcje leczenia sportowców ze szczerą osteoporozą na podstawie skanowania DEXA (ponad 2,5 standardowych odchyleń poniżej norm związanych z wiekiem). Opcje leczenia osteoporozy zostały szczegółowo omówione w szeregu ostatnich artykułów przeglądowych. 24, 25
W zależności od nasilenia zaburzenia odżywiania, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) może być wskazany w leczeniu konkretnego zaburzenia. Benzodiazepiny zostały również zasugerowane przez jednego autora do leczenia pacjenta z ciężkim lękiem podczas posiłku. 26 A ocena psychiatryczna może pomóc w ocenie depresji lub zaburzeń odżywiania oraz w wyborze leki
Zalecana dieta wapniowa wynosi od 1200 do 1500 mg dziennie dla kobiet w wieku od 11 do 24 lat. |
Zaangażowanie rodziny Zaangażowanie rodziny ma kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Członkowie rodzin powinni być włączani do planów leczenia od samego początku, szczególnie u pacjentów w wieku dojrzewania. Chociaż na początku interwencja lekarza może wydawać się niekorzystna dla kariery sportowej dziecka, edukacja na temat znaczenia triady sportowców może motywować rodziców do wzięcia udziału w leczeniu program.
Autorzy
JULIE A. HOBART, M.D., jest rezydentem i adiunktem medycyny rodzinnej na University of Cincinnati / Mercy Franciscan Hospitals Family Medicine Residency Program, Cincinnati, Ohio. Dr Hobart uzyskała stopień medyczny na Ohio State University College of Medicine, Columbus, i ukończyła pobyt w medycynie rodzinnej i stypendium naukowe na Uniwersytecie w Cincinnati / Franciscan Szpitale
DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H., jest adiunktem i dyrektorem ds. Badań na Wydziale Medycyny Rodzinnej University of Cincinnati College of Medicine. Dr Smucker ukończył studia medyczne i odbył praktykę rodzinną w Medical College of Ohio w Toledo. Ukończył także stypendium naukowe w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz pobyt w medycynie profilaktycznej na University of North Carolina w Chapel Hill School of Medicine.
BIBLIOGRAFIA
- American Psychiatric Association. Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych. Wydanie 4 Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994: 539-50.
- Rosen LW, Hough DO. Patogenne zachowania kontroli masy kobiet gimnastyczek. Phys Sports Med 1988; 16: 140-3.
- Rosen LW, McKeag DB, Hough DO, Curley V. Patogenne zachowanie kontroli masy ciała u sportowców. Phys Sports Med 1986; 14: 79-84.
- Sundgot-Borgen J. Czynniki ryzyka i czynniki wyzwalające rozwój zaburzeń odżywiania u elitarnych sportowców. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 414-9.
- Otis CL. Brak miesiączki związany z ćwiczeniami. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62.
- Shangold M, Rebar RW, Wentz AC, Schiff I. Ocena i zarządzanie zaburzeniami miesiączkowania u sportowców. JAMA 1990; 263: 1665-9.
- Nattiv A, Agostini R, Drinkwater B, Yeager KK. Triada sportowców. Wzajemne powiązania nieuporządkowanego jedzenia, braku miesiączki i osteoporozy. Clin Sports Med 1994; 13: 405-18.
- Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. Stanowisko American College of Sports Medicine. Triada sportowców. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: i-ix.
- Drinkwater BL, Bruemner B, Chesnut CH 3d. Historia miesiączki jako wyznacznik aktualnej gęstości kości u młodych sportowców. JAMA 1990; 263: 545-8.
- Skolnick AA. Ryzyko „triady sportowców” dla kobiet. JAMA 1993; 270: 921-3.
- Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Ocena braku miesiączki. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-94.
- Rencken ML, Chesnut CH 3d, Drinkwater BL. Gęstość kości w wielu miejscach szkieletowych u amenorrycznych sportowców. JAMA 1996; 276: 238-40.
- Myburgh KH, Hutchins J, Fataar AB, Hough SF, Noakes TD. Niska gęstość kości jest czynnikiem etiologicznym złamań stresowych u sportowców. Ann Intern Med 1990; 113: 754-9.
- Mandelbaum BR, Nattiv A. Gimnastyka. W: Reider B, wyd. Medycyna sportowa: sportowiec w wieku szkolnym. Wyd. 2d Philadelphia: Saunders, 1996.
- Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, Ilich JZ, Goel PK, Wright JK, i in. Czas szczytowej masy kostnej u kobiet rasy białej i jej implikacje dla zapobiegania osteoporozie. Wnioskowanie z modelu przekrojowego. J Clin Invest 1994; 93: 799-808.
- Lu PW, Briody JN, Ogle GD, Morley K, Humphries IR, Allen J i in. Gęstość mineralna kości całego ciała, kręgosłupa i szyi kości udowej u dzieci i młodych dorosłych: badanie przekrojowe i podłużne. J Bone Miner Res 1994; 9: 1451-8.
- Vuori I. Szczytowa masa kostna i aktywność fizyczna: krótki przegląd. Nutr Rev 1996; 54: S11-4.
- Young D, Hopper JL, Nowson CA, Green RM, Sherwin AJ, Kaymakci B, i in. Determinanty masy kostnej u kobiet w wieku 10–26 lat: badanie bliźniacze. J Bone Miner Res 1995; 10: 558-67.
- Cumming DC. Brak miesiączki związany z ćwiczeniami, niska gęstość kości i estrogenowa terapia zastępcza. Arch Intern Med 1996; 156: 2193-5.
- DeCherney A. Oszczędzające kość właściwości doustnych środków antykoncepcyjnych. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 15-20.
- Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Ebeling PR, McCrory PR, Wark JD. Czynniki ryzyka złamań stresowych u lekkoatletek: analiza retrospektywna. Clin J Sport Med 1995; 5: 229-35.
- Fagan KM. Postępowanie farmakologiczne w przypadku braku miesiączki sportowej. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.
- Konferencja konsensusowa NIH. Optymalne spożycie wapnia. Panel Rozwoju Konsensusu NIH w sprawie optymalnego spożycia wapnia. JAMA 1994; 272: 1942-8.
- American College of Położnicy i ginekolodzy. Biuletyn edukacyjny ACOG. Osteoporoza. Nr 246, kwiecień 1998 r. (Zastępuje nr 167, maj 1992 r.). Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: 193-201.
- Lane JM, Nydick M. Osteoporoza: aktualne sposoby zapobiegania i leczenia. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7: 19-31.
- Joy E, Clark N, Ireland ML, Martire J, Nattiv A, Varechok S. Zarządzanie zespołowe triadą sportowców. Część 2: optymalne metody leczenia i zapobiegania. Phys Sportsmed 1997; 25: 55-69.
Kolejny:Zaburzenia odżywiania: triada lekkoatletki - nadmierne ćwiczenia
~ biblioteka zaburzeń odżywiania
~ wszystkie artykuły na temat zaburzeń odżywiania