Leczenie zaburzeń osobowości wielorakiej (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Miscellanea
click fraud protection

Dr Kluft jest asystentem profesora klinicznego psychiatrii w Temple University School of Medicine i asystującym psychiatrą w The Institute of the Pennsylvania Hospital w Filadelfii.

Przegląd leczenia

To ekscytująca, ale myląca epoka w historii leczenia Zespół wielu osobowości (MPD). Z jednej strony, jak zauważono w pierwszej części tej lekcji, rosnąca liczba Pacjenci z MPD są identyfikowanii szukanie pomocy psychiatrycznej. Z drugiej strony, pomimo wzrostu literatury na temat ich leczenia, pozostaje w fazie pionierskiej. Pierwsze wyniki badań są dość nowe; kontrolowane badania nie są dostępne. Znaczna liczba artykułów zawiera porady uogólnione na podstawie pojedynczych przypadków lub małych lub nieokreślonych baz danych. Od Pacjenci z MPD są dość zróżnicowani, nie jest zaskakujące, że można znaleźć cytaty, które wydają się przemawiać zarówno za, jak i przeciw wielu podejściom terapeutycznym. „Wielokrotne zaburzenie osobowości sprawia radość przebijaniu naszych uogólnień, rozkoszuje się niszczeniem naszego bezpieczeństwa na temat naszych ulubionych technik i teorie i raduje się rolą gadżetu i zakłócającego spokój. ”Natomiast wśród tych pracowników, którzy widzieli wielu pacjentów z MPD, większość z nich uczyła swoich technik na warsztatach, ale nie została opublikowana przed 1980 rokiem, fascynująca zbieżność i różnice zostało odnotowane. Braun, obserwując podobieństwa nagranych zachowań terapeutycznych wśród doświadczonych terapeutów MPD, którzy wyznawali różne teoretyczne orientacje, wywnioskowano, że realia kliniczne MPD wpłynęły na klinicystów z różnych środowisk na podobne podejścia i wnioski Zaproponował hipotezę, że w rzeczywistych warunkach leczenia doświadczeni pracownicy zachowują się znacznie bardziej podobnie, niż sugerują to ich własne wypowiedzi. Wiele władz się zgadza. Wzrasta również zgoda, że ​​rokowania dla większości pacjentów z MPD są dość optymistyczne, jeśli można udostępnić intensywne i długotrwałe leczenie doświadczonym klinicystom. Często logistyka a nieuleczalność utrudnia sukces.

instagram viewer

Pomimo tych zachęcających spostrzeżeń wielu nadal zastanawia się, czy stan ten należy leczyć intensywnie, czy zniechęcać łagodnym zaniedbaniem. Wyrażono obawy, że naiwni i łatwowierni terapeuci mogą zasugerować lub stworzyć chorobę u osób zasadniczo histrionicznych lub schizofrenicznych, a nawet wprowadzić folie ¡deux ze swoimi pacjenci Przedstawiono argumenty przeciwne. Przez kilkanaście lat autor ten widział ponad 200 przypadków MPD zdiagnozowanych przez ponad 100 oddzielnych klinicystów w ramach konsultacji i skierowań. Z jego doświadczenia wynika, że ​​źródła skierowań były ostrożne, a nie gorliwe w swoim podejściu do MPD, i nie może poprzeć poglądu, że czynniki jatrogenne są głównymi czynnikami. Mimo że w kontrolowanych badaniach nie porównano losów pacjentów z MPD podczas aktywnego leczenia, leczenia placebo i braku kohort leczenia, niektóre najnowsze dane wskazują na tę kontrowersję. Autor widział kilkanaście pacjentów z MPD, którzy odmówili leczenia (około połowa z nich wie wstępne diagnozy i połowa, która tego nie zrobiła) oraz ponad dwa tuziny osób, które weszły na terapie, w których nie było ich MPD zaadresowany. Po ponownej ocenie, dwa do ośmiu lat później, wszystko nadal miał MPD. I odwrotnie, stwierdzono, że pacjenci ponownie oceniani po leczeniu MPD raczej dobrze sobie radzą.

Cele leczenia

Szczegółowy przegląd leczenia zespołu osobowości zwanej DID.MPD nie istnieje w sposób abstrakcyjny ani jako objaw wolnostojący. Występuje u zróżnicowanej grupy osób z szerokim zakresem patologii Osi II lub postaci, współistniejących diagnozowanych Osi I oraz wielu różnych konstelacji sił i dynamiki ego. Może przybierać różne formy i wyrażać różnorodne podstawowe struktury. Uogólnienia wynikające z dokładnego przestudiowania pojedynczych przypadków mogą okazać się rażąco niedokładne w przypadku zastosowania do innych przypadków. Być może MPD jest pojmowane najbardziej oszczędnie jako nieporadna uporczywość, jako pourazowa zespół stresu, którego wzór okazał się adaptacyjny w czasach, gdy pacjent był przytłoczony jako dziecko.

Zasadniczo zadania terapii są takie same, jak w przypadku jakiegokolwiek podejścia zorientowanego na intensywne zmiany, ale w tym przypadku są realizowane u osoby, której brakuje zjednoczonej osobowości. Wyklucza to możliwość ciągłego zjednoczonego i dostępnego obserwującego ego i implikuje zakłócenie pewnych zwykle autonomicznych sił i funkcji ego, takich jak pamięć. Osobowości mogą mieć różne poglądy, wspomnienia, problemy, priorytety, cele i stopnie zaangażowania i zaangażowania w terapię i siebie nawzajem. Dlatego zwykle niezbędne staje się zastąpienie tej podziałów zgodą na dążenie do pewnych wspólnych celów i osiągnięcie leczenia, aby odnieść sukces. Praca nad taką współpracą i możliwa integracja kilku osobowości odróżnia leczenie MPD od innych rodzajów leczenia. Chociaż niektórzy terapeuci twierdzą, że mnogość należy przekształcić z objawu w umiejętność, a nie w ablację, większość uważa, że ​​integracja jest lepsza. (Ja, typer tej strony i twórca tej strony, Debbie chciałaby dodać tutaj notatkę: Jako pacjent MPD i ten, który rozmawia z wieloma innymi MPD, ja osobiście uważam, że należy go przekształcić z objawu w umiejętność, a nie ablację... większość pacjentów z MPD, z którymi rozmawiam, nie rozważa integracji lepszy. dziękuję za umożliwienie mi przerwania.) W danym przypadku trudno kłócić się z pragmatyzmem Caula: „Wydaje się, że dla mnie, że po leczeniu potrzebujesz jednostki funkcjonalnej, czy to korporacji, spółki czy jednego właściciela biznes."

W tej lekcji terminy „unifikacja”, „integracja” i „fuzja” są używane synonimicznie i są rozumiane jako spontaniczne lub ułatwione zebranie się osobowości po odpowiedniej terapii pomogło pacjentowi zobaczyć, zareagować i przeanalizować przyczyny każdego z osobna zmieniać. W konsekwencji terapia służy do niszczenia barier między zmianami i umożliwia wzajemną akceptację, empatię i identyfikację. Nie wskazuje to na dominację jednej zmiany, stworzenie nowej „zdrowej” zmiany lub przedwczesną kompresję lub stłumienie zmian w wyglądzie rozdzielczości. Operacyjnie.

„Fuzję zdefiniowano na podstawie trzech stabilnych miesięcy 1) ciągłości współczesnej pamięci, 2) braku jawnych oznak różnorodności, 3) subiektywnego poczucia jedności, 4) brak zmian osobowości w ponownym badaniu hipnotycznym (tylko przypadki hipnoterapii), 5) modyfikacja zjawisk przeniesienia zgodna z łączeniem osobowości oraz 6) dowody kliniczne, że autoprezentacja zjednoczonego pacjenta obejmowała potwierdzenie postaw i świadomości, które wcześniej były oddzielone w osobnych osobowości ”.

Taka stabilność zwykle następuje po rozpadzie jednego lub więcej krótkotrwałych „pozornych połączeń”. a następnie dalsza praca w leczeniu. Niezbędna jest terapia po fuzji.

Metody leczenia

Wielu pionierów w dziedzinie MPD opracowało swoje techniki we względnej izolacji i miało trudności z opublikowaniem swoich odkryć. Na przykład Cornelia B. Wilbur miała duże doświadczenie z MPD, a jej prace zostały spopularyzowane w Sybil, opublikowanej w 1973 r., Jednak jej pierwszy artykuł naukowy na temat leczenia pojawił się dopiero w 1984 r. Opracowano dwie „literatury”, które nakładały się tylko czasami. Publikowana literatura naukowa powoli gromadziła zbiór (zwykle) pojedynczych przypadków zastosowania szczególne podejścia, podczas gdy tradycja ustna rozwijała się podczas warsztatów, kursów i indywidualnych nadzory. W tym ostatnim klinicyści, którzy pracowali z wieloma przypadkami, podzielili się spostrzeżeniami. Ta „literatura ustna” pozostała w dużej mierze nieopublikowana aż do kilku specjalnych numerów czasopism w latach 1983–1984.

Podejścia psychoanalityczne do MPD zostały omówione przez Ries, Lasky, Marmer i Lample-de-Groot. Wydaje się jasne, że niektórzy pacjenci z MPD, którzy mają mocne strony ego do podjęcia analizy, którzy nie są alloplastik, którego osobowości współpracują i które są całkowicie dostępne bez hipnozy, mogą być leczone z analizą. Stanowią one jednak niewielką mniejszość pacjentów z MPD. Podejrzewa się pewną diagnozę; u innych również nierozpoznanych, ich analizy zostały przerwane przez zjawiska regresywne, których nie rozpoznano jako przejawy stanu MPD. Podczas gdy zrozumienie psychoanalityczne jest często uważane za pożądane w pracy z MPD, formalna psychoanaliza powinna być zarezerwowana dla niewielkiej liczby przypadków. Psychoanalityczna psychoterapia, z ułatwieniem lub bez hipnozy, jest powszechnie zalecana. Bowers i in. Oferując kilka przydatnych zasad, Wilbur opisała swoje podejście, a Marmer omawiał pracę ze snami o oddzielaniu pacjentów. Artykuły Klufta na temat leczenia opisywały aspekty pracy w psychoanalitycznej psychoterapii ułatwianej przez hipnozę, ale nacisk kładziony był raczej na aspekty związane z hipnozą i zarządzaniem kryzysowym niż na zastosowanie psychodynamiki zasady. Kluft opisał problemy i upośledzenie funkcji ego u pacjentów z MPD z ich powodu podział i pokazał, w jaki sposób stosują czysto interpretacyjny paradygmat psychoanalityczny problematyczny.

Zabiegi behawioralne zostały opisane przez Kohlenberga, Price'a i Hessa, a najbardziej elegancko przez Klonoffa i Janatę. Nie ma wątpliwości, że schematy behawioralne mogą mieć dramatyczny przejściowy wpływ na objawy MPD patologię, ale nie ma opisanego przypadku, w którym reżim behawioralny kończy się powodzeniem długotrwałe lekarstwo. Klonoff i Janata odkryli, że dopóki podstawowe problemy nie zostaną rozwiązane, nastąpi nawrót. Wielu pracowników uważa, że ​​podejścia behawioralne nieumyślnie odwzorowują traumy z dzieciństwa, w których ból pacjentów nie był reagowany, ograniczany lub związany, a nie pozwalany na wolność. W rzeczywistości wielu pacjentów uważa je za karalne. Klonoff i Janata pracują obecnie nad ulepszeniem swoich schematów behawioralnych w celu dostosowania się do tych problemów. W tym momencie terapię behawioralną MPD należy postrzegać jako eksperymentalną.

Interwencje rodzinne zgłosili Davis i Osherson, Beale, Levenson i Berry oraz Kluft, Braun i Sachs. Podsumowując, chociaż MPD zbyt często jest następstwem patologii rodziny, terapia rodzinna jest skuteczna jako podstawowy sposób leczenia. Często może być cennym dodatkiem. Empirycznie, leczenie dorosłego pacjenta z MPD z traumatyczną rodziną pochodzenia często prowadzi jedynie do ponownej traumatyzacji. Jednak interwencje rodzinne mogą być niezbędne w leczeniu lub stabilizacji dziecka lub wczesnego nastolatka z MPD. Praca rodzinna z pacjentem MPD, małżonkiem i / lub dziećmi może pozwolić na uratowanie i wzmocnienie relacji, i chronić dzieci przed włączeniem lub wciągnięciem w niektóre aspekty rodziców MPD Psychopatologia. Zasadniczo zainteresowani inni członkowie rodziny pacjenta z MPD mogą wymagać znacznego wykształcenia i wsparcia. Muszą znosić trudne i pełne kryzysów przypadki, ich wsparcie lub współpraca ze współpracownikami mogą mieć kluczowe znaczenie dla wyniku leczenia.

Grupowe leczenie pacjenta z MPD może okazać się trudne. Caul podsumował trudności, jakich doświadczają tacy pacjenci i narzucają się tym grupom. W skrócie, niezintegrowani pacjenci z MPD mogą być kozłem ofiarnym, oburzeni, nie wierzyć, bać się, naśladować, a wielu sposoby wymagają takiej uwagi w czasie zmiany lub kryzysu, że mogą obezwładnić grupę wydajność. Materiały i doświadczenia, którymi się dzielą, mogą przytłoczyć członków grupy. Pacjenci z MPD często są wyjątkowo wrażliwi i zostają pochłonięci innymi problemami. Mają skłonność do dysocjacji i / lub uciekania przed sesjami. Tak wielu terapeutów zgłosiło tak wiele nieszczęść pacjentów z MPD w heterogenicznych grupach, że ich włączenie do takiej modalności nie może być rutynowo zalecane. Działają z powodzeniem w grupach zadaniowych lub projektowych, takich jak terapia zajęciowa, muzykoterapia, terapia ruchowa i arteterapia. Niektórzy anegdotycznie opisują udane włączenie do grup o wspólnych doświadczeniach, takich jak osoby zaangażowane w kazirodcze relacje, ofiary gwałtów lub dorosłe dzieci alkoholicy. Caul zaproponował model podjęcia wewnętrznej terapii grupowej wśród innych osób.

Wielu pracowników opisało ułatwienie leczenia wywiadami z amobarbitalem i / lub wideo. Hall, Le Cann i Schoolar opisują leczenie pacjenta poprzez pobieranie materiału amytal w trakcie leczenia. Caul opisał nagrywanie hipnotycznie ułatwionych sesji i zaproponował przestrogi dotyczące czasu odtwarzania takich sesji pacjentowi. Chociaż istnieją pacjenci, których osobowości tolerują konfrontację wideo z dowodami i Niezależnie od tego, jak głęboko byli oddzieleni, wielu jest przytłoczonych takimi danymi lub represjami to. Takie podejścia najlepiej rozpatrywać indywidualnie dla poszczególnych przypadków i nie można ich uważać za jednolicie wskazane lub skuteczne. Caul zdaje sobie z tego sprawę i wydaje się, że opowiada się za wersją tego, co hipnoterapeuci nazywają „permisywną amnezją”, tj. Pacjent może widzieć taśma, gdy jest gotów ją zobaczyć (analogia do sugestii, że pacjent zapamięta traumę, nawet gdy jest gotowy do zrobienia więc).

Interwencje hipnoterapeutyczne mają ustaloną rolę we współczesnym leczeniu MPD, pomimo kontrowersji wokół ich stosowania. Z jednej strony duża liczba klinicystów pomogła wielu pacjentom z MPD przy takich interwencjach. Z drugiej strony wiele wybitnych i elokwentnych osób wyraziło obawy, że hipnoza może konkretyzować, zaostrzać, a nawet tworzyć MPD (jak zauważono w pierwszej części tej lekcji). Często debata staje się tajemnicza dla osób niezaznajomionych z literaturą dotyczącą hipnozy i specjalnymi problemami związanymi z hipnozą sądową, w której pracownicy walka o ochronę przed wprowadzeniem skonfabrykowanych lub fałszywych wspomnień, które są postrzegane jako konkretna rzeczywistość, a jeśli zostaną zgłoszone, mogą utrudnić sądowi proces. Istota literatury klinicznej polega na tym, że rozsądne interwencje hipnoterapeutyczne starannie wkomponowane w dobrze zaplanowaną psychoterapię, zindywidualizowane szczególny pacjent i zorientowany na integrację, może być niezwykle produktywny i pomocny, a niedoinformowana hipnotyczna praca, podobnie jak wszelkie inne nieodpowiednie kroki, może równie dobrze poronić. Wykorzystanie hipnozy w eksploracji, w dostępie do osobowości w celu uzyskania barier terapeutycznych, w zachęcaniu do zmiany komunikacji i zachęcaniu do zmiany komunikacja i udokumentowane przez Allison, Bowers i in., Braun, Caul, Erickson and Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig and Brandsma i Spiegel, pośród innych.

Wielu klinicystów opowiada się za zapewnieniem bardzo namacalnego, korygującego przeżycia emocjonalnego, pod rubryką reprodukcji. Zobowiązują się do tworzenia doświadczeń w ramach leczenia, które oferują opiekę nad pacjentem bardziej pozytywne podsumowanie różnych problemów rozwojowych i zapewnienie bardziej pozytywnych wtrąca się. Żaden opublikowany artykuł nie dotyczy tego podejścia. Z doświadczenia autora wynika, że ​​skuteczne leczenie nie wymaga takich działań.

W literaturze nie są również dostępne artykuły na temat udanych podejść obejmujących skoordynowane wysiłki zespołu terapeutów stosujących kilka metod łącznie. Takie podejście zapoczątkował B. SOL. Braun i R. SOL. Sachs of Chicago.

Przydatne zasady i zastrzeżenia

Zgodnie z modelem empirycznym pacjent, u którego rozwija się MPD, miał (1) zdolność do dysocjacji, co zostaje włączone do obrony w obliczu (2) doświadczeń życiowych (zwykle poważnego znęcania się), które traumatycznie przytłaczają niedysocjacyjne zdolności adaptacyjne dziecka ego. Szereg (3) wpływów kształtujących, substratów i czynników rozwojowych determinuje formę przybraną przez obronę dysocjacyjną (tj. Kształtowanie osobowości). Ci, którzy pozostają w izolacji, otrzymują (4) nieodpowiednie bariery stymulujące, kojące i regenerujące doświadczenia oraz są narażeni na presję i dalszą traumatyzację, które wzmacniają potrzebę i kształt dysocjacji obrony. Elementy czteroskładnikowej teorii etiologii mają pewne implikacje dla leczenia. Niezależnie od tego, czy klinicysta zdecyduje się na użycie hipnozy, powinien być świadomy jej zjawisk i tego, jak dysocjacyjny manifestacje mogą wyrażać się w warunkach klinicznych, szczególnie jako psychosomatyczne i quasi-psychotyczne prezentacje. Pacjent wprowadza do terapii swoją obronę dysocjacyjną. Trzeba „być łagodnym, stopniowym i unikać narzucania pacjentowi przytłaczających przeżyć, które nie są nieuniknionym towarzyszem radzenia sobie z bolesnym materiałem. Materiał, który należy odzyskać, niesie ze sobą pewność ponownego przeżywania udręki i wyjaśnia częste wymijanie tych pacjentów, przedłużający się opór i brak zaufania do motywów terapeuty. Pacjent musi być empatycznie zrozumiany we wszystkich osobowościach; terapeuta musi poradzić sobie ze wszystkimi z „łagodnym szacunkiem, ale pomóc pacjentowi uchronić się przed samym sobą. Niezbędna jest wzajemność współpracy i uznanie trudnego charakteru wykonywanej pracy. Te zabiegi „zatapiają się lub pływają na jakość sojuszu terapeutycznego ustanowionego z osobowościami”.

Niektóre zasady zalecane przez Bowersa i in. przetrwały próbę czasu. Podsumowując, terapeuta musi pozostawać w granicach swoich kompetencji i nie spieszyć się z zastosowaniem niezupełnie zrozumiałych i częściowo opanowanych zasad i technik. Terapeuta musi dać pierwszeństwo integracji przed badaniem fascynujących zjawisk i różnic. Powinien pomóc wszystkim innym zrozumieć siebie jako mniej lub bardziej zdysocjowane strony całej osoby. Nazwiska osób są akceptowane jako etykiety, a nie jako gwarancje lub indywidualne prawa do nieodpowiedzialnej autonomii. Wszystkie zmiany muszą być słyszane z równą empatią i troską. Często jeden lub więcej jest szczególnie pomocnych w doradzaniu terapeucie o gotowości do przejścia w bolesne miejsca. „Zachęcaj każdą osobowość do akceptowania, rozumienia i współczucia dla siebie, aby uświadomić sobie, że każda z nich jest niekompletna, o ile jest oddzielona od reszty i zjednoczyć się z innymi we wspólnym interesie. ”Szanuj cierpienie pacjenta związane z bolesnym materiałem i obawy innych integracja. Terapia musi być łagodna. ECT jest przeciwwskazane. Psychoterapia psychodynamiczna jest leczeniem z wyboru. W tym kontekście hipnoza może być cenna w radzeniu sobie z poważnymi konfliktami między zmianami, a gdy jest stosowana syntetycznie, pomaga jednostce „rozpoznać, rozważyć i wykorzystać jej różne przeszłe i obecne doświadczenia, impulsy i cele dla lepszego zrozumienia i większego samokierowania. ”Interweniuj terapeutycznie z innymi zainteresowanymi, gdy niezbędny. Nie dramatyzuj amnezji; Zapewnij pacjenta, że ​​odzyska swoją przeszłość, kiedy będzie w stanie. Bowers i in. przestrzegali przed nieodpowiedzialnym niewłaściwym użyciem hipnozy, aby nie pogorszyć podziału, ale w ich klasycznym artykule nie wymieniono „dopuszczalnych technik”, ponieważ brakowało miejsca. Bowers i dwaj współautorzy, Newton i Watkins, w osobistej komunikacji w niedawnym źródle w rubryce konstruktywnego zastosowania hipnozy.

Ogólny zarys leczenia

Praktycznie każdy aspekt leczenia zależy od siły sojuszu terapeutycznego, który musi być kultywowany globalnie i przy każdej zmianie. W obliczu ciężkiej psychopatologii, bolesnego materiału, kryzysów, trudnych przeniesień oraz prawdopodobieństwa, że ​​przynajmniej na wczesnym etapie leczenia zmiany mogą mieć rażąco rozbieżne postrzeganie psychiatry i testowanie go rygorystycznie, zaangażowanie pacjenta w zadanie terapii i współpraca kooperacyjna są krytyczny. Nacisk ten wynika z ogólnego planu leczenia nakreślonego przez Brauna, który ma wystarczającą uniwersalność do zastosowania w większości formatów terapii. Braun wylicza 12 kroków, z których wiele zachodzi na siebie lub trwa, a nie sekwencyjnie.

Krok 1 wiąże się z rozwojem zaufania i rzadko kończy się do końca terapii. Operacyjnie oznacza „wystarczające zaufanie, aby kontynuować pracę trudnej terapii”.

Krok 2 obejmuje postawienie diagnozy i podzielenie się nią z prezentującymi i innymi osobowościami. Należy to zrobić w delikatny sposób, wkrótce po tym, jak pacjent poczuje się komfortowo w terapii, a terapeuta ma dość dane i / lub poczyniły wystarczające obserwacje, aby przedstawić problem pacjentowi w sposób faktyczny i rozważny sposób. Dopiero gdy pacjent doceni charakter swojej sytuacji, może rozpocząć się prawdziwa terapia MPD.

Krok 3 wymaga nawiązania komunikacji z dostępnymi zmieniaczami. U wielu pacjentów, których zmiany rzadko pojawiają się spontanicznie w trakcie terapii i którzy nie mogą zmienić się dobrowolnie, przydatna może być hipnoza lub technika hipnotyczna bez hipnozy.

Po uzyskaniu dostępu do zmieniaczy, Krok 4 dotyczy umów z nimi na udział w leczeniu i zgodzenie się na wyrządzenie krzywdy sobie, innym lub wspólnemu ciału. Niektóre osobowości pomocnicze szybko stają się sojusznikami w tych sprawach, ale obowiązkiem terapeuty jest utrzymanie takich umów w mocy.

Historia gromadzi się przy każdej zmianie Krok 5 i obejmuje poznanie ich pochodzenia, funkcji, problemów i relacji z innymi zmianami.

W Krok 6 prowadzone są prace nad rozwiązaniem problemów zmieniaczy. Podczas takich wysiłków główne obawy pozostają w kontakcie, trzymają się bolesnych tematów i ustalają granice, ponieważ prawdopodobne są trudne czasy.

Krok 7 obejmuje mapowanie i zrozumienie struktury systemu osobowości.

Biorąc pod uwagę poprzednie siedem kroków jako tło, terapia przechodzi do Krok 8 co pociąga za sobą poprawę komunikacji interpersonalnej. Może to ułatwić terapeuta lub osobowość pomocnika. Opisano hipnotyczne interwencje mające na celu osiągnięcie tego, podobnie jak podejście do terapii grup wewnętrznych.

Krok 9 obejmuje rozwiązanie w kierunku jedności i ułatwianie mieszania się, a nie zachęcanie do walki o władzę. Opisano zarówno hipnotyczne, jak i niehipnotyczne podejścia. Wydaje się, że niektórzy pacjenci potrzebują tego drugiego podejścia.

W Krok 10 zintegrowani pacjenci muszą opracować nowe mechanizmy intrapsychiczne i mechanizmy radzenia sobie oraz nauczyć się adaptacyjnych sposobów radzenia sobie interpersonalnie.

Krok 11 zajmuje się znaczną ilością prac i wsparciem niezbędnym do utrwalenia zysków.

Krok 12 kontynuacja jest niezbędna.

Przebieg i charakterystyka leczenia

Trudno jest wyobrazić sobie bardziej wymagające i bolesne leczenie, a ci, którzy muszą je podjąć, mają wiele nieodłącznych słabości. Oddzielenie i podział utrudniają uzyskanie wglądu. Pozbawiona ciągłej pamięci i przełączania się w reakcji na wewnętrzne i zewnętrzne naciski i stresory, utrudniona jest samoobserwacja i uczenie się na podstawie doświadczenia. Zmiany pacjentów mogą zrazić systemy wsparcia, ponieważ ich destrukcyjne i niespójne zachowania oraz problemy z pamięcią mogą sprawiać, że wydają się w najlepszym razie zawodni. Rodziny po traumie mogą otwarcie odrzucić pacjenta i / lub zrzec się wszystkiego, co pacjent mu zarzucił.

Zmiana alterów i bitwy o dominację mogą stworzyć pozornie niekończącą się serię kryzysów. Zmiany identyfikujące się z agresorami lub traumatyzatorami mogą próbować tłumić tych, którzy chcą współpracować z terapią i dzielić się wspomnieniami, lub karać tych, których nie lubią, zadając obrażenia ciału. Bitwy między zmianami mogą powodować halucynacje i objawy quasipsychotic. Niektóre zmiany mogą nagle wycofać pacjenta z terapii.

Bolesne wspomnienia mogą pojawić się jako halucynacje, koszmary lub doświadczenia biernego wpływu. Aby ukończyć terapię, należy cofnąć długotrwałe represje, a obronę dysocjacyjną i zamianę należy porzucić i zastąpić. Alterowie muszą zrezygnować z narcystycznych inwestycji w odrębność, porzucić aspiracje na rzecz totalności kontrolować i „wczuwać się, kompromis, identyfikować i ostatecznie łączyć się z osobowościami, które mieli od dawna unikane. sprzeciwiał się i odrzucał ”.

Ze względu na wielkość wymaganych zmian i trudność materiałów, które należy przerobić, terapia może okazać się trudna zarówno dla pacjenta, jak i terapeuty. Idealnie, pożądane są minimum dwie sesje w tygodniu, z możliwością dłuższych sesji pracować nad niepokojącymi materiałami i rozumieć, że mogą być sesje interwencji kryzysowej potrzebne. Dostępność telefoniczna jest pożądana, ale zdecydowanie nieprzewidziane ustalanie limitów jest bardzo w porządku. Tempo terapii musi być modulowane, aby umożliwić pacjentowi wytchnienie od ciągłego narażenia na traumatyczne materiały. terapeuta powinien pamiętać, że niektórzy pacjenci, po zniesieniu barier amnestycznych, znajdą się w stanie „przewlekłego kryzysu” przez długi czas.

Reakcje terapeuty

Praca nad leczeniem MPD może być uciążliwa i wymagająca. Większość terapeutów czuje się raczej zmieniona tym doświadczeniem i wierzy, że ich ogólne umiejętności zostały ulepszone poprzez sprostanie wyzwaniu związanemu z pracą z tą złożoną psychopatologią. Mniejsza liczba czuje się traumatycznie. Pewne początkowe reakcje są normatywne: podniecenie, fascynacja, nadmierna inwestycja i zainteresowanie dokumentowaniem szeregu patologii. Po tych reakcjach często następuje oszołomienie, rozdrażnienie i poczucie wyczerpania. Wielu czuje się przytłoczonych bolesnym materiałem, wysoką częstością kryzysów, potrzebą wprowadzenia różnorodności umiejętności klinicznych w szybkich odstępach czasu i / lub nowatorskich kombinacjach oraz sceptycyzm zwykle wspierający koledzy. Wielu psychiatrów, wrażliwych na izolację pacjentów i rygory terapii, ma trudności zarówno z dostępnością, jak i utrzymaniem rozsądnych i pozbawionych sankcji limitów. Odkrywają, że pacjenci zużywają znaczne ilości czasu zawodowego i osobistego. Często terapeuta jest zmartwiony faktem, że jego preferowane techniki są nieskuteczne, a jego cenione teorie odrzucone. W rezultacie terapeuta może się irytować z powodu braku współpracy niektórych osób z lub doceniają cele terapii i / lub ciągłe sprawdzanie jej wiarygodności i życzliwość.

Empatyczne tendencje psychiatry są mocno opodatkowane. Trudno jest poczuć się wraz z oddzielnymi osobowościami i pozostać w kontakcie z „czerwoną nicią” sesji obejmującej obronę dysocjacyjną i zmiany osobowości. Ponadto materiał terapii jest często bolesny i trudny do zaakceptowania na poziomie empatycznym. Cztery wzorce reakcji są powszechne. W pierwszym psychiatra wycofuje się z bolesnego afektu i materiału w postawę poznawczą i podejmuje zintelektualizowaną terapię, w której gra detektywa, stając się defensywny sceptyk lub obsesyjny niepokój o „to, co jest prawdziwe”. W drugim, porzuca on konwencjonalne stanowisko i zobowiązuje się do zapewnienia aktywnie pielęgnującej korekty doświadczenie emocjonalne, w efekcie proponujące „pokochać pacjenta w zdrowiu”. W trzecim terapeuta wychodzi poza empatię do kontr-identyfikacji, często z nadmiarem rzecznictwo. W czwartym psychiatra zmierza w kierunku masochistycznego samozagrożenia i / lub poświęcenia się w imieniu pacjenta. Te postawy, choć są zracjonalizowane, mogą zaspokoić potrzeby terapeuty w zakresie przeciwdziałania przeniesieniu bardziej niż cele leczenia.

Terapeuci, którzy płynnie współpracują z pacjentami z MPD, ustalają twarde, ale nie odrzucające granice i rozsądne, ale niekarne granice. Chronią swoją praktykę i życie prywatne. Wiedzą, że terapia może być przedłużona, dlatego unikają wywierania nieuzasadnionego nacisku na siebie, pacjentów lub leczenie. Obawiają się przyjmowania pacjenta z MPD, którego nie uważają za sympatycznego, ponieważ są świadomi, że ich relacje z pacjentem mogą stać się dość intensywne i złożone i trwać przez wiele lat. Jako grupa, skuteczni terapeuci MPD są elastyczni i gotowi uczyć się od swoich pacjentów i współpracowników. Są wygodni w szukaniu, a nie pozwalają eskalować trudne sytuacje. Nie delektują się ani nie obawiają się kryzysów i rozumieją, że są charakterystyczne dla pracy z pacjentami z MPD. Chętnie są czasami adwokatami.

Leczenie szpitalne

Pacjent z MPD może wymagać hospitalizacji z powodu epizodów autodestrukcji, ciężkiej dysforii, fugi lub zmiany niewłaściwych zachowań. Czasami w trudnych fazach leczenia wskazane jest zorganizowane środowisko; okazjonalny pacjent musi szukać leczenia daleko od domu. Tacy pacjenci mogą być trudnym wyzwaniem, ale jeśli personel szpitala zaakceptuje diagnozę i poprze leczenie, większość z nich będzie odpowiednio leczona. W przypadku braku tych warunków przyjęcie chorego na MPD może być traumatyczne zarówno dla pacjenta, jak i szpitala. Pacjent z MPD rzadko dzieli się personelem, pozwalając indywidualnym rozbieżnym poglądom na temat tego kontrowersyjnego stanu wpływać na profesjonalne zachowanie. Niestety może dojść do polaryzacji. Pacjenci z MPD, tak doświadczeni, że zagrażają poczuciu kompetencji tego konkretnego środowiska. Poczucie bezradności personelu wobec pacjenta może wzbudzać urazę zarówno pacjenta, jak i przyjmującego psychiatry. Optymalne jest, aby psychiatra pomagał personelowi w rzeczywistym rozwiązywaniu problemów, wyjaśniał swoje podejście terapeutyczne i był dostępny przez telefon.

Z doświadczenia klinicznego wynikają następujące wytyczne:

  1. Prywatny pokój zapewnia pacjentowi schronienie i zmniejsza kryzysy.
  2. Traktuj wszystkie zmiany z jednakowym szacunkiem i zwracaj się do pacjenta tak, jak on lub ona chce się zwrócić. Naleganie na jednolitość obecności nazwiska lub osobowości na jednolitość obecności nazwiska lub osobowości wywołuje kryzysy lub tłumi niezbędne dane.
  3. Wyjaśnij, że personel nie powinien rozpoznawać każdej zmiany. Osoby zmieniające muszą przedstawić się członkom personelu, jeśli uznają to za ważne.
  4. Przewiduj prawdopodobne kryzysy z personelem; podkreślać swoją dostępność.
  5. Wyjaśnij zasady totemu osobiście, prosząc wszystkie inne osoby o wysłuchanie i nalegaj na rozsądne przestrzeganie zasad. Jeśli pojawią się problemy, zaoferuj ciepłe i stanowcze reakcje, unikaj środków karnych.
  6. Ponieważ tacy pacjenci często mają problemy z werbalną terapią grupową, zachęcają grupy zajmujące się sztuką, ruchem lub terapią zajęciową, ponieważ zwykle dobrze sobie radzą w tych obszarach.
  7. Zachęcaj do kooperacji terapeutycznej pomimo braku zgody członka personelu na temat MPD; podkreślają potrzebę utrzymania właściwego środowiska terapeutycznego dla pacjenta.
  8. Pomóż pacjentowi skoncentrować się na celach przyjęcia, zamiast ulegać troskom z drobnymi wpadkami i problemami na oddziale.
  9. Wyjaśnij pacjentowi rolę każdego członka personelu i podkreśl, że wszyscy członkowie nie będą działać w ten sam sposób. Na przykład nie jest niczym niezwykłym u pacjentów, których terapeuci pobudzają i intensywnie pracują z różnymi zmianami źle rozumiejący personel jako nieposiadający obawy, jeśli nie pójdą w jego ślady, chociaż zazwyczaj byłoby to niewłaściwe, gdyby tak zrobili zrobił to.

Leki

Jest ogólnie przyjęte, że leki nie wpływają na podstawową psychopatologię MPD, ale mogą łagodzić objawowe cierpienie lub wpływ na współistniejący stan lub cel reagujący na lek objaw. Wielu pacjentów z MPD jest leczonych z powodzeniem bez leków. Kluft zauważył sześciu pacjentów z MPD i dużą depresją i stwierdził, że leczenie jednego zaburzenia jako pierwotnego nie miało wpływu na drugiego. Jednak Coryell zgłosił pojedynczy przypadek, w którym dekonceptualizowano MPD jako epizod depresji. Podczas gdy większość pacjentów z MPD przejawia depresję, lęk, ataki paniki i fobie, a niektórzy wykazują przejściowe (histeryczne) psychozy, lek leczenie takich objawów może dać odpowiedzi, które są tak szybkie, przemijające, niespójne w różnych zmianach i / lub utrzymujące się pomimo odstawienie leku, którego klinicysta nie może być pewien, że jest aktywna interwencja leku, a nie reakcja przypominająca placebo wystąpił. Wiadomo, że zmiany u jednego pacjenta mogą wykazywać różne odpowiedzi na pojedynczy lek.

Leki nasenne i uspokajające są często przepisywane na zaburzenia snu. Wielu pacjentów nie reaguje początkowo lub po przejściowym sukcesie i próbuje uciec od dysforii z ukrytym przedawkowaniem. Większość pacjentów z MPD cierpi na zaburzenia snu, gdy zmiany są w konflikcie i / lub pojawia się bolesny materiał, tj. Problem może utrzymywać się przez cały czas leczenia. Często trzeba przyjąć kompromis, który zapewnia „odrobinę ulgi i minimum ryzyko. ”Niewielkie środki uspokajające są przydatne, ale można oczekiwać tolerancji i okazjonalnych nadużyć napotkałem. Często wysokie dawki stają się niezbędnym przejściowym kompromisem, jeśli lęk staje się dezorganizujący lub obezwładniający. W przypadku braku współistniejącej manii lub pobudzenia w zaburzeniach afektywnych lub w przypadku przejściowego stosowania z silnymi bólami głowy, głównych środków uspokajających należy stosować ostrożnie i ogólnie unikać. Wiele niepotwierdzonych raportów opisuje poważne negatywne skutki; nie opublikowano żadnego udokumentowanego dowodu ich korzystnego wpływu. Ich głównym zastosowaniem w MPD jest uspokojenie, gdy zawodzą drobne środki uspokajające lub problematyczne stają się nadużycia / tolerancja. Wielu pacjentów z MPD ma objawy depresyjne i może być uzasadniona próba stosowania leków trójpierścieniowych. W przypadkach bez klasycznej depresji wyniki są często niejednoznaczne. Recepta musi być ostrożna, ponieważ wielu pacjentów może spożywać przepisane leki podczas prób samobójczych. Leki z inhibitorem monoaminooksydozy (MAOI) dają pacjentowi możliwość autodestrukcyjnego nadużycia, ale mogą pomóc nietypowym depresjom u wiarygodnych pacjentów. U pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i MPD dawne zaburzenie może być złagodzone przez lit. Dwa ostatnie artykuły sugerują związek między MPD a zaburzeniami napadowymi. Nie zważywszy, że cytowani pacjenci mieli ogólnie niejednoznaczne odpowiedzi na leki przeciwdrgawkowe, wielu klinicystów wprowadziło takie reżimy. Autor widział teraz dwa tuziny klasycznych pacjentów z MPD, których inni nałożyli na leki przeciwdrgawkowe, nie obserwując ani jednej jednoznacznej odpowiedzi.

Terapia po fuzji

Pacjenci, którzy przerywają leczenie po osiągnięciu pozornej jedności, zwykle nawracają w ciągu dwóch do dwudziestu czterech miesięcy. Wskazana jest dalsza terapia mająca na celu rozwiązywanie problemów, zapobieganie represji traumatycznych wspomnień oraz ułatwianie opracowania niedysocjacyjnych strategii radzenia sobie i obrony. Pacjenci często życzą sobie i są zachęcani przez zaniepokojone osoby, aby „odsuwały to wszystko od siebie”, wybaczały i zapominały oraz nadrabiały czas kompromisu lub inwalidztwa. W rzeczywistości nowo zintegrowany pacjent z MPD jest wrażliwym neofitą, który właśnie osiągnął jedność, z jaką większość pacjentów rozpoczyna leczenie. Przydatne są moratoria na temat ważnych decyzji życiowych, podobnie jak przewidująca socjalizacja w potencjalnie problematycznych sytuacjach. Pojawienie się realistycznego wyznaczania celów, dokładnego postrzegania innych, zwiększonej tolerancji na lęk i satysfakcjonujące sublimacje dobrze wrócą, podobnie jak gotowość do pracy przez bolesne problemy w przenoszenie. Unikanie stylów radzenia sobie i obrony wymaga konfrontacji. Ponieważ możliwy jest częściowy nawrót lub odkrycie innych zmian, integracja sama w sobie nie powinna być uważana za świętą. Niepowodzenie integracji jest jedynie wskazówką, że jego wystąpienie było przedwczesne, tj. być może był to ucieczka do zdrowia lub był motywowany presją, aby uniknąć dalszej bolesnej pracy leczenie.

Wielu pacjentów pozostaje w trakcie leczenia prawie tak długo po integracji, jak jest to konieczne do uzyskania fuzji.

Terapia po fuzji

Pacjenci, którzy przerywają leczenie po osiągnięciu pozornej jedności, zwykle nawracają w ciągu dwóch do dwudziestu czterech miesięcy. Wskazana jest dalsza terapia mająca na celu rozwiązywanie problemów, zapobieganie represji traumatycznych wspomnień oraz ułatwianie opracowania niedysocjacyjnych strategii radzenia sobie i obrony. Pacjenci często życzą sobie i są zachęcani przez zaniepokojone osoby, aby „odsuwały to wszystko od siebie”, wybaczały i zapominały oraz nadrabiały czas kompromisu lub inwalidztwa. W rzeczywistości nowo zintegrowany pacjent z MPD jest wrażliwym neofitą, który właśnie osiągnął jedność, z jaką większość pacjentów rozpoczyna leczenie. Przydatne są moratoria na temat ważnych decyzji życiowych, podobnie jak przewidująca socjalizacja w potencjalnie problematycznych sytuacjach. Pojawienie się realistycznego wyznaczania celów, dokładnego postrzegania innych, zwiększonej tolerancji na lęk i satysfakcjonujące sublimacje dobrze wrócą, podobnie jak gotowość do pracy przez bolesne problemy w przenoszenie. Unikanie stylów radzenia sobie i obrony wymaga konfrontacji. Ponieważ możliwy jest częściowy nawrót lub odkrycie innych zmian, integracja sama w sobie nie powinna być uważana za świętą. Niepowodzenie integracji jest jedynie wskazówką, że jego wystąpienie było przedwczesne, tj. być może był to ucieczka do zdrowia lub był motywowany presją, aby uniknąć dalszej bolesnej pracy leczenie.

Wielu pacjentów pozostaje w trakcie leczenia prawie tak długo po integracji, jak jest to konieczne do uzyskania fuzji.

Badania uzupełniające

Opisy przypadków i ostatnie badania nad naturalną historią MPD sugerują, że historia nieleczonych pacjentów z MPD sugeruje, że nieleczeni pacjenci z MPD nie cieszą się spontanicznie remisja, ale zamiast tego wielu (70–80%) wydaje się przechodzić na dominujący tryb „one-alter” ze względnie rzadkimi lub ukrytymi wtargnięciami innych, gdy przechodzą w wiek średni i starzenie się. Większość raportów przypadków nie opisuje kompletnych lub udanych terapii. Wiele z tych, które wydają się „udane”, nie ma jednoznacznych kryteriów łączenia, niejasnych działań następczych i oferty mylące konceptualizacje, takie jak opisywanie „integracji”, w których nadal istnieją inne zmiany czasami notowane. Stosując kryteria operacyjne fuzji określone powyżej, Kluft obserwował kohortę pacjentów intensywnie leczonych MPD i okresowo badał stabilność ich unifikacji. 33 pacjentów miało średnio 13,9 osobowości (było od 2 osobowości do aż 86) i 21,6 miesiąca od diagnozy do pozornej integracji. Ponowna ocena po minimum 27 miesiącach od pozornego połączenia (dwa lata po spełnieniu kryteriów łączenia), 31 (94%) nie nawrócił się na behawioralne MPD, a 25 (75,8%) nie wykazało ani resztkowej, ani nawracającej dysocjacji zjawiska Nie odnotowano prawdziwego pełnego nawrotu choroby. Z dwóch z MPD, jeden udawał integrację, a drugi miał krótką reaktywację jednego z 32 wcześniej zintegrowanych zmian, gdy stwierdzono, że jej małżonek jest śmiertelnie chory. Sześć miało zmiany, które nie obejmowały kontroli wykonawczej i zostały zaklasyfikowane jako intrapsychiczne. Dwie z nich miały nowe byty: jedna powstała po śmierci kochanka, druga po powrocie pacjenta do college'u. Trzej pacjenci wykazywali zjawiska warstwowe, grupy wcześniej istniejących zmian, które były długo tłumione, ale zaczynały się pojawiać, gdy inne zmiany były solidnie zintegrowane. Innymi zdarzeniami nawrotowymi były częściowe nawroty poprzednich zmian pod wpływem stresu, ale zmiany te pozostały intrapsychiczne. Utrata obiektu, odrzucenie lub zagrożenie tymi doświadczeniami spowodowało 75% zdarzeń nawrotu. Czterech z tych ośmiu pacjentów zostało ponownie zintegrowanych i pozostało stabilnych po kolejnych 27 miesiącach obserwacji. Trzy pozostają w trakcie leczenia nowo odkrytych warstw zmian i wszyscy zbliżają się do integracji. Jedna osoba pracowała lata, by automatycznie zapoczątkować nawrót choroby i dopiero niedawno wróciła na leczenie. Podsumowując, rokowanie jest doskonałe dla tych pacjentów z MPD, którym zaproponowano intensywne leczenie i którzy mają motywację do jego przyjęcia.

streszczenie

MPD wydaje się dość reagować na intensywne interwencje psychoterapeutyczne. Chociaż jego leczenie może okazać się uciążliwe i długotrwałe, wyniki są często satysfakcjonujące i stabilne. Najważniejsze aspekty leczenia to otwarty pragmatyzm i solidny sojusz terapeutyczny.

Kolejny:Zastosowania hipnozy z wieloma osobowościami