Monitorowanie EEG w ECT: Przewodnik po skuteczności leczenia
Richard Abrams jest właścicielem firmy Somatics, Inc., producenta urządzenia Thymatron ECT. Przynajmniej kiedy napisał „biblię” na temat terapii elektrowstrząsami (Oxford University Press), jego promocja Thymatronu była subtelna. Ten artykuł to niewiele więcej niż rażąca reklama produktów jego firmy.
„Kliniczne urządzenie Thymatron © DGx firmy Somatics Inc. zapewnia trzy miary ilościowe EEG... W 1997 r. firma Somatics wprowadziła zastrzeżony EEG wspomagany komputerowo system analizy do użytku z urządzeniem ECT do uzyskiwania spektralnych miar mocy EEG i analitycznych miar rutynowych zastosowanie kliniczne ”.
Jakby chcąc uniknąć jakiejkolwiek potencjalnej krytyki, Abrams wspomina o konkursie, Mecta, ale dodaje: „Kliniczne znaczenie tych środków nie zostało zbadane prospektywnie ...”
Innymi słowy, funkcje Thymatronu są poparte badaniami (co dziwne, zrobione przez Abramsa i przyjaciół), ale Mecta nie.
Po raz kolejny król jastrzębi swoimi produktami... i robi to dobrze. Staje się w tym dość utalentowany. Z niecierpliwością czekam na reklamę i piosenkę przewodnią, wszystko od Don LaPrie z ECT.
autorzy: Max Fink, M.D. i Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, maj 1998 r
Przez ponad 50 lat my klinicyści stosowaliśmy terapię elektrowstrząsową, która niewiele nam pomogła w podjęciu decyzji, czy konkretny wywołany napad jest skutecznym leczeniem. Na początku myśleliśmy, że piloeresekcja lub rozszerzenie źrenic przewidują skuteczność napadu, ale objawy te były trudne do oceny i nigdy nie były poddawane kontrolowanym eksperymentom.
Następnie zbadano czas trwania napadu ruchowego oraz w ocenach napadów w jednostronnym i dwustronne EW, uzasadnione wydaje się ustalenie, że minimum 25 sekund określa dobry napad (Fink i Johnson, 1982). W badaniach jednostronnego i dwustronnego ECT z progowym i ponadnaturalnym dawkowaniem energii czas trwania napadu motorycznego wynosił ponad 25 sekund, ale stan progowy jednostronny przyniósł nieskuteczne cykle leczenia (Sackeim i in., 1993). Rzeczywiście, nowe doświadczenie pokazuje, że dłuższe napady niekoniecznie są lepsze do określania skuteczności (Nobler i in., 1993; Krystal i wsp., 1995; McCall i wsp., 1995; Shapira i in., 1996). Występowanie przedłużonego, słabo rozwiniętego napadu niskiego napięcia o nieokreślonej długości i słabej postictalnej supresji jest oczywiste wzywają do ponownej stymulacji przy wyższej dawce, z oczekiwaniem indukowania krótszego, lepiej rozwiniętego i klinicznie bardziej skutecznego konfiskata.
EEG dotyczący zajęcia
Nowoczesne urządzenia ECT z krótkim impulsem umożliwiają monitorowanie napadu za pomocą elektroencefalogramu, elektrokardiogramu, a ostatnio elektromiogramu. Przez dekadę można było zbadać cechy elektrograficzne napadu EEG, a także czas jego trwania. EEG zwykle rozwija sekwencje wzorcowe składające się z ostrych fal i skoków wysokiego napięcia, po których następują rytmiczne powolne fale, które kończą się nagle w dobrze określonym punkcie końcowym. Jednak w niektórych zabiegach aktywność szczytowa jest słabo zdefiniowana, a powolne fale są nieregularne i nie mają szczególnie wysokiego napięcia. Trudno jest również zdefiniować punkt końcowy, ponieważ zapis pokazuje okres woskowania i zanikania, po którym następuje nieprecyzyjne zakończenie. Czy te wzorce mogą być powiązane ze skutecznością leczenia?
Jedną z sugestii było to, że napady wywołane obustronnie charakteryzowały się większym napięciem środkowym amplituda w paśmie częstotliwości od dwóch do pięciu herców niż te indukowane przez jednostronne ECT (Krystal i in., 1993). Ponadto napady w obustronnym EW wykazały większą symetrię międzykulową (koherencję) podczas drgawki i wyraźniejsze tłumienie (spłaszczanie) częstotliwości EEG w bezpośrednim okresie po przyjęciu Kropka. Innymi słowy, drgawki wywołane obustronnie były bardziej intensywne i szerzej rozmieszczone na obu półkulach niż drgawki wywołane jednostronną stymulacją.
Znaczenie kliniczne tych obserwacji wynika z często zgłaszanej przewagi terapeutycznej dwustronnego nad jednostronnym EW w łagodzeniu depresji (Abrams, 1986; Sackeim i in., 1993). Pozorna ważność tych obserwacji skłoniła innych do szczegółowego zbadania klinicznej wartości predykcyjnej opisanych wzorów EEG.
Dane EEG Noblera i in. (1993) pochodzą z badań pacjentów otrzymujących jednostronną lub dwustronną ECT i stymulację energetyczną albo na progu, albo dwa i pół raza na progu (Sackeim i in., 1993; 1996). Pacjenci, którzy otrzymali próg jednostronnego EW, radzili sobie słabo w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymali dwustronne EW. Jednak niezależnie od umiejscowienia elektrody, pacjenci, którzy wykazywali większą amplitudę powolnej fali EEG w środkowej części ciała i większą EEG postictal supresja doświadczyła większej poprawy klinicznej i złagodzenia depresji (Nobler i in., 1993), potwierdzając obserwacje Krystal et glin. (1993). Większa natychmiastowa amplituda spektralna EEG po środkowej stymulacji, większa natychmiastowa koherencja między półkulistymi po stymulacji i większa postictal supresję zgłaszano przy użyciu bodźców o wyższej dawce (próg dwa i pół razy) w porównaniu z bodźcami ledwo przekraczającymi próg (Krystal i wsp., 1995). W innym badaniu kliniczna poprawa depresji najlepiej korelowała z dowodami na natychmiastowe postictalne zmniejszenie zarówno amplitudy, jak i koherencji EEG (Krystal i in., 1996).
Te analizy EEG napadu wskazują na zdefiniowanie klinicznie skutecznego napadu. Dostępne urządzenia ECT z krótkim impulsem umożliwiają wizualne sprawdzenie zapisu napadu, abyśmy mogli oszacować obecność i czas trwania aktywności skokowej oraz rozwój rytmicznej aktywności wolnofalowej wysokiego napięcia, zmierzyć czas trwania całkowitej aktywności napadu i ocenić punkt końcowy dopasowania (precyzyjne lub nieprecyzyjny).
W ostatnich badaniach badania metody analizy EEG były złożone. Badacze często używają wyrafinowanych wielokanałowych rejestratorów oprzyrządowania i komputerowych systemów analitycznych EEG, które zwykle nie są dostępne w warunkach klinicznych, ale ich eleganckie ustalenia są zgodne z wizualnymi obserwacjami zapisów dostarczonych przez klinikę Urządzenia ECT.
Pomiar napadu EEG
Producenci urządzeń ECT dostarczają pewną kwantyfikację zmian EEG. Kliniczny tymianek? Urządzenie DGx firmy Somatics Inc. zapewnia trzy miary ilościowe EEG napadu: wskaźnik energii napadu (całkowanie całkowitej energii napadu), wskaźnik postictal supresji (stopień supresja na końcu napadu) i wskaźnik zgodności punktu końcowego (miara relacji punktów końcowych EMG i oznaczeń napadu EEG, gdy jednocześnie nagrane).
W 1997 r. Somatics wprowadził zastrzeżony wspomagany komputerowo system analizy EEG do użytku z nimi Urządzenie ECT do uzyskiwania spektralnych pomiarów mocy i koherencji EEG dla rutynowych badań klinicznych posługiwać się.
W nowym urządzeniu Spectrum 5000Q Mecta Corporation udostępnia algorytmy EEG pochodzące z badań Krystal i Weiner (1994) i licencjonowany przez Duke University, aby pomóc klinicystom w lepszym określeniu jakości i skuteczności poszczególnych osób drgawki. Znaczenie kliniczne tych miar nie zostało zbadane prospektywnie, jednak pomiary zapewniają dostępne wskaźniki ilościowe EEG dotyczące napadu, które mają obietnicę zastosowania klinicznego i zapewniają środki do ustalenia ich ważności (Kellner i Fink, 1996).
W celu natychmiastowego zastosowania klinicyści mogą wizualnie zbadać dostępne wyniki EEG pod kątem dowodów dobrej intensywności napadów i uogólnienia. Obecne kryteria skutecznego napadu obejmują synchroniczną, dobrze rozwiniętą, symetryczną ictal strukturę o wysokiej amplitudzie w stosunku do linii podstawowej; wyraźny skok i powolna faza środkowa; wyraźne tłumienie postictalne; i znaczna odpowiedź na tachykardię. Są to rozsądne kryteria oparte na obecnym doświadczeniu. Inną miarę spójności międzykulowej (symetrii) można z grubsza oszacować wizualnie na podstawie a dwukanałowy zapis EEG, gdy zachowane jest położenie elektrod rejestrujących symetrycznie względem obu półkule.
Przykłady nieodpowiednich i odpowiednich napadów pokazano na rycinach 1, 2a i 2b. Próbki te pochodzą z trwających badań dotyczących szacunkowych dawek energii w pierwszym leczeniu 69-letniego mężczyzny z nawracającą dużą depresją. W pierwszych dwóch stymulacjach zastosowano energie 10% (50 milicaloulomb) i 20% (100 millicoulomb). W trzecim zastosowaniu zastosowano 40% (201 milikulombów) energii. Umieszczenie elektrod było dwustronne.
Interseizure EEG
U pacjentów poddawanych kursowi ECT zapisy EEG wykonane w dniach po leczeniu wykazały głębokie i trwałe efekty. Przy powtarzających się napadach EEG wykazywał postępujący wzrost amplitud, spowolnienie i większą rytmiczność częstotliwości oraz rozwój wzorów impulsów. Te zmiany w charakterystyce EEG były związane z liczbą zabiegów, ich częstotliwością, rodzajem dawkowanie energii i energii elektrycznej, diagnoza kliniczna, wiek pacjenta i wynik kliniczny (Fink i Kahn, 1957).
Poprawa zachowania pacjenta na podstawie badania Fink i Kahna (1957) (obserwowanego jako zmniejszenie psychozy, podnoszenie obniżonego nastroju i zmniejszenia pobudzenia psychoruchowego) było związane z rozwojem wysokiego stopnia EEG zmiana. Charakterystyka EEG pozwoliła przewidzieć, którzy pacjenci ulegli poprawie, a którzy nie.
Powiązanie było ilościowe - im większy stopień spowolnienia częstotliwości EEG, a im wcześniej pojawiło się spowolnienie „wysokiego stopnia”, tym wcześniejsza i bardziej dramatyczna była zmiana zachowania. Starsi pacjenci wcześnie rozwinęli zmiany EEG, podczas gdy młodsi dorośli często wykazywali zmiany powoli. U niektórych pacjentów EEG nie zwolniło pomimo wielu zabiegów, z wyjątkiem przypadków, gdy zabiegi były wykonywane częściej w ciągu tygodnia.
Związek między indukowanym przez ECT spowolnieniem EEG a poprawą depresji potwierdzili Sackeim i in. (1996). Rekordy EEG były badane w różnym czasie podczas przebiegu leczenia u 62 pacjentów z depresją, którzy otrzymywali jednostronne lub dwustronne ECT na progu lub wysokie dawki energii. ECT spowodowało wyraźny krótkotrwały wzrost mocy delta i theta, z których pierwsza wynikała ze skutecznych form ECT. Zmiany w EEG nie były już obecne podczas dwumiesięcznej obserwacji. Autorzy doszli do wniosku, że indukcja aktywności fali powolnej EEG w korze przedczołowej była związana ze skutecznością ECT.
Ważnym klinicznym zastosowaniem metodologii EEG jest określenie adekwatności przebiegu EW. Gdy zmiana kliniczna nie nastąpi w odpowiednim czasie, EEG interseizure można zbadać wizualnie lub komputerowo. Niepowodzenie EEG z przodu prowadzi do wykazania dobrze określonej aktywności delta i theta po kilku zabiegach sugeruje, że poszczególne zabiegi były nieodpowiednie. W takich momentach należy ponownie zbadać technikę leczenia pod kątem adekwatności (tj. Wystarczającej mocy elektrycznej dawkowanie, wybór umiejscowienia elektrody, równoczesne stosowanie leku) lub częstotliwość leczenia wzrosła. Jeśli pacjent nie poprawi się pomimo pozornie wystarczającego spowolnienia EEG, należy ponownie zbadać diagnozę i plan leczenia.
Ponowne zainteresowanie EEG napadu jako wskaźnikiem adekwatności napadu oraz EEG interseuresem jako marker adekwatności kursu ECT prawdopodobnie będzie stanowić podstawę następnego etapu badań nad fizjologią EW.
Dr Fink jest profesorem psychiatrii i neurologii na State University of New York w Stony Brook. Jest autorem Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) oraz założycielem kwartalnika „Convulsive Therapy”.
Dr Abrams jest profesorem psychiatrii w Chicago Medical School. Od ponad 25 lat prowadzi podstawowe badania naukowe i kliniczne dotyczące ECT i napisał ponad 70 artykułów, książek i rozdziałów na temat ECT.
Bibliografia
Abrams R (1986), Czy jednostronna terapia elektrowstrząsowa jest rzeczywiście leczeniem z wyboru w depresji endogennej? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitorowanie czasu trwania napadów terapii elektrowstrząsowej: porównanie mankietu ™ i metod EEG. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Związek aktywności delty EEG z reakcją behawioralną podczas elektrowstrząsu: Ilościowe badania seryjne. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adekwatność napadów: czy EEG ma klucz? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), adekwatność terapeutyczna napadów ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), ictal EEG jako marker odpowiedniej intensywności bodźca z jednostronnym ECT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D i in. (1996), Względna zdolność trzech ictal pasm częstotliwości EEG do różnicowania napadów ECT na podstawie umieszczenia elektrody, intensywności bodźca i odpowiedzi terapeutycznej. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV i in. (1993), Wpływ dawki bodźca ECT i umieszczenia elektrody na ictal elektroencefalogramie: Badanie krzyżówki międzyosobniczej. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Porównanie skuteczności miareczkowanej, umiarkowanej dawki i stałej, prawej dawki jednostronnej ECT u starszych pacjentów. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M i in. (1993), objawy EEG podczas ECT: skutki umieszczenia elektrody i intensywności bodźca. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP i in. (1996), Wpływ terapii elektrowstrząsowej na ilościowe elektroencefalogramy. Związek z wynikiem klinicznym. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D i in. (1993), Wpływ intensywności bodźca i umieszczenia elektrody na skuteczność i efekty poznawcze terapii elektrowstrząsowej. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Terapia elektrowstrząsowa i depresja oporna: Implikacje kliniczne progu drgawkowego. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
Kolejny:Terapia elektrowstrząsowa podczas ciąży
~ wszyscy zszokowani! Artykuły ECT
~ artykuły z biblioteki depresji
~ wszystkie artykuły na temat depresji
