ROZDZIAŁ 13: Zarządzanie kursem po ECT pacjenta
13. Zarządzanie kursem post-ECT pacjenta
13.1 Kontynuacja terapii jest tradycyjnie definiowana jako zapewnienie leczenia somatycznego przez okres 6 miesięcy, początek remisji w epizodzie indeksu choroby psychicznej (Narodowy Instytut ds. Rozwoju Konsensusu Zdrowia Psychicznego 1985; Prien i Kupfer 1986; Fava i Kaji 1994). Jednak osoby skierowane na ECT są szczególnie odporne na leki i wykazują indeks psychotyczny podczas indeksu epizod „choroby, a ryzyko nawrotu pozostaje wysokie (50–95%) przez pierwszy rok po ukończeniu kursu ECT (Spiker i glin. 1985; Aronson i in. 1987; Sackeim i in. 1990a, b, 1993; Stoudemire i in. 1994; Grunhaus i in. 1995). Z tego powodu operacyjnie zdefiniujemy interwał kontynuacji jako 12-miesięczny okres po udanym leczeniu za pomocą ECT.
Niezależnie od definicji kontynuacja leczenia stała się regułą we współczesnej praktyce psychiatrycznej (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Po zakończeniu indeksu kursu ECT należy jak najszybciej wprowadzić agresywny program terapii kontynuacyjnej. Sporadyczne wyjątki obejmują pacjentów nietolerujących takiego leczenia i być może tych, u których w przeszłości występowały wyjątkowo długie okresy remisji (chociaż przekonujące dowody, dla tego drugiego brakuje).
13.2 Kontynuacja farmakoterapii. Kurs ECT zwykle kończy się w ciągu 2–4 tygodni. Tradycyjna praktyka, częściowo oparta na wcześniejszych badaniach (Seager i Bird 1962; Imlah i inni. 1965; Kay i in. 1970), a częściowo z doświadczenia klinicznego, zasugerował kontynuację leczenia pacjentów z depresją jednobiegunową środkami przeciwdepresyjnymi (i ewentualnie leki przeciwpsychotyczne w obecności objawów psychotycznych), pacjenci z depresją dwubiegunową z antydepresantem i / lub stabilizatorem nastroju leki; pacjenci z manią ze stabilizatorem nastroju i prawdopodobnie środkami przeciwpsychotycznymi oraz pacjenci ze schizofrenią z lekami przeciwpsychotycznymi (Sackeim 1994). Jednak niektóre najnowsze dowody sugerują, że połączenie antydepresanta i stabilizatora nastroju farmakoterapia może poprawić skuteczność terapii kontynuacyjnej u pacjentów z depresją jednobiegunową (Sackeim 1994). Korzystne może być także odstawienie leków przeciwdepresyjnych podczas kontynuacji leczenia pacjentów z depresją dwubiegunową (Sachs 1996). U pacjentów z epizodami dużej depresji dawki leku podczas kontynuacji leczenia są utrzymywane klinicznie skuteczny zakres dawek do leczenia ostrego, z dostosowaniem w górę lub w dół w zależności od odpowiedzi (American Psychiatric Association 1993). W przypadku pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową lub schizofrenią stosuje się nieco mniej agresywne podejście (American Psychiatric Association 1994, 1997). Jednak rola kontynuacji terapii lekami psychotropowymi po przebiegu EW nadal podlega ocenie (Sackeim 1994). W szczególności rozczarowująco wysokie wskaźniki nawrotów, szczególnie u pacjentów z depresją psychotyczną i u osób opornych na leki podczas epizodu indeksu (Sackeim i in. 1990a: Meyers 1992; Shapira i in. 1995; Flint i Rifat 1998), wymuszają ponowną ocenę obecnej praktyki i sugerują rozważenie nowych strategii leczenia lub kontynuacji EW.
13,3 Kontynuacja ECT. Podczas gdy kontynuacja terapii psychotropowej jest dominującą praktyką, niewiele badań dokumentuje skuteczność takiego zastosowania po przebiegu EW. Niektóre najnowsze badania donoszą o wysokiej częstości nawrotów nawet u pacjentów stosujących takie schematy (Spiker i in. 1985, Aronson i in. 1987; Sackeim i in. 1990, 1993); Stoudemire i in. 1994). Te wysokie wskaźniki nawrotów skłoniły niektórych praktyków do zalecania kontynuacji EW w wybranych przypadkach (Decina i in. 1987; Kramer 1987b; Jaffe i in. 1990b; McCall i in. 1992). Ostatnie przeglądy wykazują zaskakująco niskie wskaźniki nawrotów wśród tak leczonych pacjentów (Monroe 1991; Escande i in. 1992; Jarvis i in. 1992; Stephens i in. 1993; Favia i Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru i Persad 1997). Kontynuacja leczenia EW została również opisana jako realna opcja we współczesnych wytycznych dotyczących długoterminowego leczenia pacjentów z poważną depresją (American Psychiatric Association 1993), zaburzenie afektywne dwubiegunowe (American Psychiatric Association 1994) i schizofrenia (American Psychiatric Association 1997).
Ostatnie dane dotyczące kontynuacji EW polegały przede wszystkim na retrospektywnej serii u pacjentów z ciężką depresją (Decina i in. 1987; Loo i in. 1988; Matzen i in. 1988; Clarke i in. 1989; Ezion i in. 1990; Grunhaus i in. 1990; Kramer 1990; Thienhaus i in. 1990; Thornton i in. 1990; Dubin i in. 1992; Puri i in. 1992; Petrides i in. 1994; Vanelle i in. 1994; Swartz i in. 1995; Beale i in. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner i in. 1990; Jaffe i in. 1991; Husain i in. 1993; Vanelle i in. 1994; Godemann i Hellweg 1997), schizofrenia (Sajatovik i Neltzer 1993; Lohr i in. 1994; Hoflich i in. 1995; Ucok i Ucok 1996; Chanpattaria 1998) i Choroba Parkinsona (Zervas i Fink 1991; Friedman i Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich i in. 1995; Aarsland i in. 1997; Wengel i in. 1998). Podczas gdy niektóre z tych badań obejmowały grupy porównawcze, które nie otrzymywały kontynuacji ECT lub porównywały użycie psychiczne zasoby zdrowotne przed i po wdrożeniu kontynuacji EW, kontrolowane badania obejmujące losowe przydzielanie nie są badane dostępny. Mimo to sugerujące dowody na to, że kontynuacja ECT jest opłacalna, pomimo kosztów na leczenie, są szczególnie obiecujące (Vanelle i in. 1994; Schwartz i in. 1995; Steffens i in. 1995; Bonds i in. 1998). Ponadto, finansowane przez NIMH, prospektywne badanie w wielu miejscach porównujące kontynuację ECT z kontynuacją obecnie trwa farmakoterapia połączeniem nortryptyliny i litu (Kellner - osobista Komunikacja).
Ponieważ kontynuacja ECT wydaje się reprezentować realną formę kontynuacji leczenia pacjentów po ukończeniu udanego cyklu ECT zakłady powinny oferować tę metodę leczenia opcja. Pacjenci skierowani na kontynuację EW powinni spełnić następujące wskazania: 1) wywiad choroby reagujący na EW; 2) oporność lub nietolerancja na samą farmakoterapię lub preferencja pacjenta do kontynuacji EW; oraz 3) zdolność i chęć pacjenta do otrzymania kontynuacji ECT, zapewnić poinformowanie wyrazić zgodę i postępować zgodnie z ogólnym planem leczenia, w tym z możliwymi ograniczeniami behawioralnymi niezbędny.
Od czasu kontynuacji ECT jest podawany pacjentom, którzy są w remisji klinicznej i dlatego długo stosowane są przerwy między zabiegami, zwykle podaje się je w warunkach ambulatoryjnych (patrz punkt 11.1). Konkretny czas kontynuacji leczenia EW był przedmiotem znacznej dyskusji (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott i in. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink i in. 1996; Abrams 1997; Rabheru i Persad 1997; Petrides 1998), ale brakuje dowodów na poparcie jakiegokolwiek ustalonego schematu. W wielu przypadkach leczenie rozpoczyna się raz w tygodniu, a odstępy między zabiegami stopniowo wydłużają się do miesiąca, w zależności od odpowiedzi pacjenta. Taki plan ma na celu przeciwdziałanie odnotowanemu wcześniej wysokiemu prawdopodobieństwu wczesnego nawrotu choroby. Ogólnie rzecz biorąc, im większe prawdopodobieństwo wczesnego nawrotu, tym bardziej intensywny powinien być schemat. Stosowanie środków psychotropowych podczas serii kontynuacji EW pozostaje nierozwiązanym problemem (Jarvis i in. 1990; Thornton i in. 1990; Fink i in. 1996; Petrides 1998). Biorąc pod uwagę oporność wielu takich przypadków, niektórzy praktykujący uzupełniają kontynuację ECT o takie leki w wybranych przypadkach, szczególnie u tych, którzy mają ograniczone korzyści z kontynuacji EW sam. Ponadto niektórzy lekarze uważają, że wystąpienie objawów zbliżającego się nawrotu u pacjentów reagujących na ECT poddawanych kontynuacji sama farmakoterapia może stanowić wskazanie do krótkiej serii zabiegów EW w kombinacji celów terapeutycznych i profilaktycznych (Grunhaus i in. 1990), chociaż nie są jeszcze dostępne kontrolowane badania potwierdzające tę praktykę.
Przed każdym kontynuowaniem leczenia EW lekarz prowadzący powinien 1) ocenić stan kliniczny i aktualny leki, 2) ustalają, czy leczenie jest wskazane, i decydują o terminie następnego leczenie. Ocenę miesięczną można zastosować, jeśli leczenie kontynuacyjne odbywa się co najmniej dwa razy w miesiącu, a pacjent jest stabilny klinicznie przez co najmniej 1 miesiąc. W każdym razie ogólny plan leczenia, w tym rola EW, powinien być aktualizowany co najmniej raz na kwartał. Świadoma zgoda powinna być odnawiana nie rzadziej niż co 6 miesięcy (patrz rozdział 8). Aby zapewnić bieżącą ocenę czynników ryzyka, przedział historii choroby, koncentrując się na konkretnych systemach w ryzyko związane z elektrowstrząsami, a parametry życiowe należy wykonać przed każdym leczeniem, z dalszą oceną kliniczną wskazany. W wielu przypadkach ta krótka ocena jest przeprowadzana przez psychiatrę lub anestezjologa ECT w dniu leczenia. Badanie przedoperacyjne w pełnym znieczuleniu (patrz punkt 6) należy powtarzać co najmniej co 6 miesięcy, a badania laboratoryjne co najmniej raz w roku. Chociaż efekty poznawcze wydają się być mniej dotkliwe w przypadku kontynuacji ECT niż w przypadku częstszych terapii, które są podawane podczas cyklu ECT (Ezion i in. 1990; Grunhaus i in. 1990; Theinhaus i in. 1990; Thornton i in. 1990; Barnes i in. 1997), monitorowanie funkcji poznawczych powinno odbywać się co najmniej co 3 zabiegi. Jak omówiono w rozdziale 12, może to polegać na prostej ocenie funkcji pamięci przy łóżku pacjenta.
13.4 Psychoterapia kontynuacyjna. Dla niektórych pacjentów psychoterapia indywidualna lub grupowa może być przydatna w radzeniu sobie z podstawowymi problemami psychodynamicznymi, ułatwiając lepsze sposoby radzenia sobie z stresorami, które w przeciwnym razie może spowodować nawrót kliniczny, pomagając pacjentowi w ponownej organizacji jego działań społecznych i zawodowych oraz zachęcając do powrotu do normy życie.
Terapia podtrzymująca. Terapia podtrzymująca jest tu empirycznie zdefiniowana jako profilaktyczne stosowanie psychotropów lub ECT dłużej niż 12 miesięcy po wystąpieniu remisji w odcinku indeksu. Leczenie podtrzymujące jest wskazane, gdy próby przerwania leczenia kontynuowanego są związane z nawrotem objawów, gdy kontynuacja leczenia zakończyła się tylko częściowym sukcesem lub gdy występuje silna historia nawracającej choroby (Loo i in glin. 1990; Thienhaus i in. 1990; Thornton i in. 1990; Vanelle i in. 1994; Stiebel 1995). Szczegółowe kryteria leczenia podtrzymującego EW, w przeciwieństwie do podtrzymującego leczenia psychotropowego, są takie same jak te opisane powyżej dla kontynuacji EW. Częstotliwość leczenia podtrzymującego EW powinna być ograniczona do minimum, zgodna z przedłużoną remisją, przy ponownej ocenie potrzeby przedłużenie serii zabiegów i wielokrotne stosowanie procedur świadomej zgody wykonywanych w wyżej wymienionych odstępach czasu w celu kontynuacji ECT.
ZALECENIA
13.1 Ogólne uwagi
a) Leczenie kontynuacyjne, zwykle polegające na przyjmowaniu leków psychotropowych lub EW, jest wskazane u praktycznie wszystkich pacjentów. Uzasadnienie decyzji o niezalecaniu kontynuacji leczenia powinno być udokumentowane.
b) Kontynuacja leczenia powinna rozpocząć się jak najszybciej po zakończeniu cyklu EW, z wyjątkiem przypadków, gdy obecność niekorzystnych efektów EW, np. majaczenie, wymaga opóźnienia.
c) O ile nie przeciwdziałają temu działania niepożądane, leczenie kontynuacyjne należy kontynuować przez co najmniej 12 miesięcy. Pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu lub resztkowej symptomatologii będą zazwyczaj wymagać długotrwałej terapii podtrzymującej.
d) Celem terapii podtrzymującej jest zapobieganie nawrotom nowych epizodów zaburzenia indeksowego. Zazwyczaj jest to definiowane jako leczenie trwające dłużej niż 12 miesięcy po zakończeniu ostatniego cyklu ECT. Leczenie podtrzymujące jest wskazane, gdy odpowiedź terapeutyczna jest niepełna, gdy wystąpi nawrót objawów klinicznych lub objawów lub gdy wystąpi w wywiadzie wczesny nawrót choroby.
13.2 Kontynuacja / konserwacja Farmakoterapia
Wybór środka powinien zależeć od rodzaju choroby podstawowej, rozważenia działań niepożądanych i historii odpowiedzi. W związku z tym, jeśli jest to klinicznie wykonalne, lekarze powinni rozważyć klasę środków farmakologicznych, na które pacjent nie wykazywał oporności podczas leczenia ostrego epizodu.
13,3 Kontynuacja / konserwacja ECT
13.3.1. Generał
a) Kontynuacja / konserwacja ECT powinna być dostępna w programach zarządzających ECT.
b) Kontynuacja / utrzymanie ECT może być udzielane zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. W tym drugim przypadku zastosowanie mają zalecenia przedstawione w punkcie 11.1.
13.3.2. Wskazania do kontynuacji ECT
a) historia nawracających epizodycznych chorób, które reagowały na EW; i
b) albo 1) sama farmakoterapia nie okazała się skuteczna w zapobieganiu nawrotom choroby lub nie można jej bezpiecznie podać w takim celu; lub 2) preferencje pacjenta; i
c) pacjent zgadza się na kontynuację ECT i jest w stanie, przy pomocy innych osób, zastosować się do planu leczenia.
13.3.3. Dostawa zabiegów
a) Istnieją różne formaty dostarczania kontynuacji ECT. Czas leczenia powinien być zindywidualizowany dla każdego pacjenta i powinien być dostosowany w razie potrzeby z uwzględnieniem zarówno korzyści korzystnych, jak i niepożądanych.
b) Czas trwania kontynuacji ECT powinien zależeć od czynników opisanych w 13.1 (b) i 13.1 (c).
13.3.4. Konserwacja ECT
a) ECT podtrzymujący jest wskazany, gdy zachodzi potrzeba leczenia podtrzymującego (Sekcja 13.1 (d)) występuje u pacjentów otrzymujących kontynuację ECT (sekcja 13.3.2).
b) Leczenie podtrzymujące ECT należy podawać z minimalną częstotliwością zgodną z przedłużoną remisją.
c) Ciągła potrzeba konserwacji ECT powinna być poddawana ponownej ocenie co najmniej co trzy miesiące. Ocena ta powinna uwzględniać zarówno korzystne, jak i niekorzystne skutki.
13.3.5 Ocena przed ECT dla kontynuacji / konserwacji ECT
W takich przypadkach każda placówka stosująca ECT kontynuacji / konserwacji powinna opracować procedury oceny przed ECT. Sugerowane są następujące zalecenia, przy założeniu, że należy dodawać lub zwiększać częstotliwość procedur oceny, ilekroć jest to klinicznie wskazane.
a) Przed każdym zabiegiem:
1) interwałowa ocena psychiatryczna (ta ocena może być przeprowadzana co miesiąc, jeśli leczenie odbywa się w odstępie 2 tygodni lub mniej ORAZ pacjent był stabilny klinicznie przez co najmniej 1 miesiąc)
2) przedział historii choroby i czynności życiowych (badanie to może wykonać psychiatra lub anestezjolog ECT w czasie sesji leczenia), z dodatkowym badaniem wskazanym klinicznie
b) Aktualizacja ogólnego planu leczenia klinicznego co najmniej co trzy miesiące.
c) Ocena funkcji poznawczych co najmniej co trzy zabiegi.
d) Co najmniej co sześć miesięcy:
1) zgoda na ECT
znieczulenie badanie przedoperacyjne
e) Testy laboratoryjne co najmniej raz w roku.
13.4 Psychoterapia kontynuacyjna / podtrzymująca
Psychoterapia, zarówno indywidualna, grupowa, jak i rodzinna, stanowi przydatny element planu zarządzania klinicznego dla niektórych pacjentów po indeksowym kursie EW.
Kolejny:Rozdział 2: 2.1. - Wskazania do stosowania ECT
~ wszyscy zszokowani! Artykuły ECT
~ artykuły z biblioteki depresji
~ wszystkie artykuły na temat depresji
