Atomoksetyna i stymulanty w połączeniu w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej: cztery opisy przypadków
To badanie zostało wydrukowane tutaj za bardzo uprzejmym pozwoleniem Thomasa E. Brown, Ph. D.
ABSTRAKCYJNY
Zarówno atomoksetyna, jak i stymulanty okazały się skuteczne jako pojedyncze środki w leczeniu zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi u dzieci, młodzieży i dorosłych. Jednak objawy zaburzenia nadpobudliwości psychoruchowej u niektórych pacjentów nie reagują odpowiednio na leczenie jednym środkiem leki te, jak się przypuszcza, wpływają na sieci dopaininergiczne i noradrenergiczne poprzez alternatywne mechanizmy w różnych stosunki Przedstawiono cztery przypadki, aby zilustrować, w jaki sposób atomoksetyna i stymulanty mogą być skutecznie stosowane w kombinacji w celu przedłużenia czas trwania złagodzenia objawów bez niedopuszczalnych skutków ubocznych lub w celu złagodzenia szerszego zakresu objawów upośledzających niż którykolwiek ze środków sam. Ta połączona farmakoterapia wydaje się skuteczna u niektórych pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na monoterapię, ale ponieważ praktycznie nie ma badań mających na celu ustalenie bezpieczeństwa i skuteczności takich strategii, należy dokładnie monitorować potrzebne.
WPROWADZENIE
Atomoksetyna (ATX), specyficzny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenergicznego zatwierdzony przez U.S. Food and Drug Administration w Listopad 2002 r. To pierwszy nowy lek zatwierdzony do leczenia zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD) w wiele lat. W badaniach klinicznych z udziałem 3264 dzieci i 471 dorosłych (D. Michelson, komunikacja osobista, 15 września 2003 r.). Wykazano, że ATX jest bezpieczny i skuteczny jako monoterapia w leczeniu ADHD.
Ten nowy związek różni się od stymulantów, od dawna stanowiących podstawę leczenia ADHD. Wykazało minimalne ryzyko nadużyć i nie jest agentem harmonogramu II; dlatego może być przepisywany z wkładami i rozprowadzany przez lekarzy w próbkach. W przeciwieństwie do stymulantów, które działają głównie na mózgowy system dopaminowy (DA), ATX wywiera swoje działanie przede wszystkim poprzez system noradrenergiczny mózgu.
Dowody sugerują, że w patofizjologii ADHD istnieje ważna rola zarówno dla systemów noradrenaliny (NE), jak i DA (Pliszka 2001). Wydaje się, że systemy zarządzania poznawczego w mózgu mogą ulegać rozregulowaniu z powodu niewydolności DA i / lub NE w synapsach lub nadmiernego uwalniania synaptycznego DA i / lub NE (Arnsten 2001). Tam Wydział Psychiatrii, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. istnieje pewien konsensus, że DA i NE są centralnie ważne w ADHD (Biederman i Spencer 1999), ale ich względne znaczenie nie stwierdzono dwóch katecholamin w szczególności podtypów ADHD lub w szczególnych przypadkach z konkretnymi chorobami współistniejącymi lub bez nich ustanowiony.
Chociaż stymulanty metylofenidat (MPH) i amfetamina blokują wychwyt zwrotny zarówno NE, jak i DA na ich odpowiednich transporterach, podstawowym mechanizmem działania tych leków stymulujących szeroko stosowanych w ADHD jest układ dopaminergiczny mózgu (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto i in. 2001). Do czasu ATX głównymi lekami noradrenergicznymi w leczeniu ADHD były trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Wykazano, że środki te są skuteczne w leczeniu ADHD, ale ryzyko niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy spowodowało, że wielu lekarzy uniknęło kradzieży. Analiza trójpierścieniowych profili odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne sugeruje, że te środki bardziej konsekwentnie się poprawiają behawioralne objawy ADHD) niż funkcja poznawcza mierzona w badaniach neuropsychologicznych (Biederman i Spencer 1999). Natomiast ATX nie wykazał podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego i wykazał skuteczność zarówno w przypadku nieuważnych, jak i hiperaktywno-impulsywnych objawów ADHD (Michelson i in. 2001). 2002, 2003), chociaż względna skuteczność ATX i stymulantów na dwóch zestawach objawów nie została jeszcze ustalona.
Mechanizm działania ATX jest bardziej specyficzny niż trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Hamuje wychwyt zwrotny przez presynaptyczny transporter NE przy minimalnym powinowactwie do innych transporterów lub receptorów noradrenergicznych (Gehlert i in. 1993; Wong i in. 1982). Ten wzór powinowactwa może sugerować, że jego korzyści terapeutyczne wynikają wyłącznie z działania na obwody noradrenergiczne, ale proces może nie być taki prosty. Prace przedkliniczne autorstwa Bymastera i in. (2002) i Lanau i in. (1997) sugeruje, że środki noradrenergiczne, takie jak ATX, mogą oddziaływać pośrednio, ale silnie na układ DA, oprócz ich rozpoznanego wpływu na receptory noradrenergiczne. Możliwe, że zarówno stymulanty, jak i ATX wpływają zarówno na obwody dopaminergiczne, jak i noradrenergiczne w mózgu, aczkolwiek w różnych stosunkach lub sekwencjach.
Biorąc pod uwagę złożoność ADHD i mechanizmów działania środków stosowanych w leczeniu zaburzenia, prawdopodobne jest, że ADHD objawy u niektórych pacjentów lepiej reagują na jeden stosunek interwencji noradrenergicznej w porównaniu z interwencją dopaminergiczną inne. Dla wielu pacjentów ATX lub stymulanty są dość skuteczne jako pojedyncze środki w łagodzeniu objawów ADHD, ale niektórzy cierpią z powodu upośledzenia ADHD nadal występują znaczące problematyczne objawy, gdy są leczone stymulantem lub ATX sam.
W przypadkach, gdy odpowiedź uzyskana z jednego środka jest niewystarczająca, można rozważyć możliwość zastosowania ATX i stymulantów w połączeniu. Ta połączona strategia leczenia jest podobna do kombinacji MPH z fluoksetyną opisanej przez Gammona i Browna (1993), chociaż badanie to koncentrowało się wyłącznie na ADHD z towarzyszącymi objawami. Niniejszy raport dotyczy leczenia podstawowych objawów samego ADHD, a także częściej spotykanych przypadków ADHD powikłanych różnymi objawami współistniejącymi (Brown 2000).
Poniższe opisy przypadków opisują pacjentów dokładnie zdiagnozowanych z ADHD, którzy nie zareagowali odpowiednio na leczenie stymulantem lub ATX jako pojedynczym lekiem. W niektórych przypadkach ATX dodano do istniejącego schematu stymulanta; w innych stymulant został dodany do schematu ATX. Każda krótka winieta opisuje problematyczne objawy, wypróbowany schemat i odpowiedź pacjenta. Opisano możliwe wskazania do takiego skojarzonego leczenia oraz omówiono ryzyko i korzyści związane z takimi strategiami leczenia.
ATX DODANO DO STYMULANTÓW
Niektórzy pacjenci z ADHD uzyskują silną odpowiedź ze stymulantów na większość objawów ADHD lub przez większość dnia, ale nie dla pełnego zakresu objawów upośledzających lub przez cały okres czasu potrzebne.
Przypadek I
Jimmy, 8-letni chłopiec w drugiej klasie, został zdiagnozowany z zespołem ADHD podczas pobytu w przedszkolu. Dobrze sobie radził przez cały dzień szkolny na OROS® MPH 27 mg co 7 rano, ale ta dawka minęła 16:00, pozostawiając chłopca niespokojnym, drażliwym i bardzo opozycyjnym przez kolejne 5 godzin, aż do pora snu. W tym czasie Jimmy nie był w stanie skoncentrować się na pracy domowej i często angażował się w wrogie interakcje z towarzyszami zabaw i rodziną. Był także bardzo rozdrażniony i opozycyjny każdego ranka przez około godzinę, dopóki jego OROS MPH nie zadziałało. Ponadto Jimmy miał przewlekłe trudności z zasypianiem, co było długotrwałym problemem, który poprzedzał jego przyjmowanie leków pobudzających. Dawki 2,5, 5 i 7,5 mg MPH o natychmiastowym uwalnianiu (MPH-IR) próbowano o 15:30. w celu uzupełnienia porannej dawki OROS MPH. Dawki 2,5 i 5 mg były nieskuteczne; dawka 7,5 mg po szkole była pomocna w łagodzeniu drażliwości i zachowań opozycyjnych Jimmy'ego po szkole i wieczorem. Ten schemat musiał jednak zostać przerwany, ponieważ pozostawił Jimmy'emu znacznie zmniejszony apetyt na popołudnie i wieczór, co było poważnym problemem dla tego chłopca z niedowagą. 15:30 dawka zaostrzyła również jego przewlekłe trudności z zasypianiem. Klonidyna 0,1 mg 1/2 karty q 15:30 i 1 tabs hs był pomocny w łagodzeniu drażliwości popołudniowej i trudności z zasypianiem, ale nie pomógł jego upośledzonemu skupieniu na pracy domowej ani poważnym problemom związanym z poranną rutyną, które były bardzo stresujące dla całości gospodarstwo domowe.
Klonidyna została przerwana i rozpoczęto próbę ATX 18 mg qam podczas kontynuacji OROS MPH. Problemy ze snem Jimmy'ego znacznie się poprawiły w ciągu kilku dni. Jego drażliwość i opozycyjność poprawiły się nieznacznie w ciągu kilku dni i znacznie w ciągu następnych 3 tygodni po zwiększeniu dawki ATX do 36 mg na koniec pierwszego tygodnia. Ponadto po 3 tygodniach rodzice zgłosili, że Jimmy był ogólnie o wiele mniej irytujący przebudzenie i znacznie więcej współpracy z porannymi czynnościami, nawet na godzinę przed jego OROS MPH Zaczął obowiązywać. Pacjent kontynuował ten schemat OROS MPH i ATX przez 4 miesiące z ciągłą korzyścią i bez działań niepożądanych. Apetyt jest nadal nieco problematyczny wieczorem, ale znacznie mniej niż podczas leczenia popołudniową dawką MPH-IR.
Ten przypadek podkreśla przydatność ATX do łagodzenia trudności z zasypianiem i do poprawy opozycji zachowanie późnym popołudniem, wczesnym wieczorem i rankiem, w czasach, gdy OROS MPH albo się zużył, albo jeszcze nie zażył efekt. Nie było jasne, czy ATX ma zwiększone pozytywne działanie MPH w ciągu dnia, ale nie zgłoszono żadnych negatywnych skutków. Korzyści z ATX uzyskano bez działań niepożądanych towarzyszących próbom MPH-IR podawanym po szkole.
Przypadek 2
U Jennifer, 17-letniej młodzieży gimnazjalnej, w dziewiątej klasie zdiagnozowano ADFID, głównie nieuważny typ. Początkowo była leczona Adderall-XR® 20 mg podawanym co 6:30 rano, kiedy wyszła do szkoły. Adderall-XR zapewniał zasięg tylko do około 16:30, co wystarczało na dni, kiedy zadania domowe były stosunkowo lekkie i można je było wykonywać zaraz po szkole.
Na początku młodszego roku Jennifer i jej rodzice poprosili o dostosowanie leków, które przedłużą zasięg do wieczora. Z powodu zatrudnienia w niepełnym wymiarze godzin po szkole Jennifer musiała teraz odrabiać lekcje wieczorem. Poza tym jeździła teraz do i ze szkoły, do pracy, na inne zajęcia. Po drobnym wypadku samochodowym spowodowanym nieuważnością Jennifer i jej rodzice zdecydowali, że tak będzie ważne, aby wieczorem miała zasięg leczenia lekami, aby pomóc jej w odrabianiu lekcji i poprawić jej uwagę, kiedy napędowy.
Poranną dawkę Jennifer utrzymywano na poziomie 20 mg Adderall-XR, a Adderall-IR 10 mg dodano o 15:30. To zapewniał zasięg do około 22:00, ale Jennifer poczuła się wyjątkowo niespokojna i niespokojna popołudnie. Te działania niepożądane nie zostały złagodzone poprzez zmniejszenie dawki Adderall-IR do 5 mg. Co więcej, niższa dawka JR nie zapewniła Jennifer wieczorem wystarczającej kontroli objawów w celu odrabiania lekcji, więc musiała rzucić pracę po szkole.
Kiedy ATX stał się dostępny, Jennifer rozpoczęto od ATX 18 mg qam przez 1 tydzień równocześnie z istniejącym schematem Adderall-XR 20 mg qam. Po kilku dniach poczucia senności w tej kombinacji, nie zgłosiła żadnych innych działań niepożądanych i niewielkiej poprawy jej zdolności do odrabiania lekcji wieczorem. ATX zwiększono do 40 mg qam. Po zwiększonej dawce doświadczyła 2 dni senności, ale rozproszyła się trzeciego dnia.
W ciągu następnych 3 tygodni Jennifer zgłosiła, że czuje się spokojniejsza, bardziej skupiona i czujna przez cały dzień i do wieczora aż do spania. Przez 5 miesięcy Jennifer i jej rodzice nadal zgłaszali dobrą kontrolę objawów ADHD przez cały dzień i wieczór, nie zgłaszając żadnych działań niepożądanych.
Jennifer była w stanie tolerować i korzystać z Adderall-XR podawanego rano, ale nie zareagowała dobrze, gdy popołudniu podano drugą dawkę Adderall. Połączenie Adderall-XR z Adderall-IR wydawało się osiągać skumulowany poziom późnym popołudniem, co spowodowało jej znaczny niepokój i niepokój Połączenie Adderall-XR z ATX pozwoliło na lepsze złagodzenie objawów ADHD w ciągu dnia i do popołudnia oraz wieczór. W tym trybie Jennifer nie czuła się zaniepokojona ani niespokojna i była w stanie dobrze sobie radzić w szkole, ukończyć zadanie domowe wieczorem i wznowić pracę po szkole. Poinformowała również, że czuje się bardziej skoncentrowana podczas jazdy wieczorem, w czasach, gdy można oczekiwać, że środek pobudzający straci skuteczność. Wydłużony czas trwania leczenia lekami, szczególnie wieczorami i weekendami, dla kierowców z ADHD może zapewniają ważną ochronę przed podwyższonymi zagrożeniami bezpieczeństwa zgłaszanymi kierowcom z tym zaburzeniem (Barkley i in glin. 2002).
STYMULANTY DODANE DO ATX
Niektórzy pacjenci z ADHD uzyskują pozytywną odpowiedź po leczeniu samym ATX, ale nadal cierpią z dodatkowymi zaburzeniami, które są bardzo problematyczne.
Przypadek 3
Frank, 14-letnia dziewiąta równiarka, zdiagnozowano typ złożony z ADHD w siódmej klasie. Był wówczas sądzony na MPH, ale nie reagował dobrze na dawki 10 lub 15 mg trzy razy na dobę. Kiedy dawka została zwiększona do 20 mg Tid, doświadczył wyraźnej poprawy objawów nieuwagi i nadpobudliwość / impulsywność, ale odmówił kontynuacji, ponieważ ta wyższa dawka spowodowała poważne stępienie afektu i anoreksja. Następnie był sądzony na mieszanych solach amfetaminy i na OROS MPH. Przy wszystkich tych stymulantach dawka wymagana do znacznego złagodzenia objawów ADHD spowodowała takie same niedopuszczalne skutki uboczne.
Frank był następnie wypróbowany na nortryptylinie (NT) do 80 mg hs. W tym schemacie jego objawy nadpobudliwości i impulsywne zostały znacznie złagodzone, ale objawy nieuwagi nadal były problematyczne. i nie podobało mu się to, ponieważ poczuł, że stracił swój „blask”, mniej dotkliwy stępienie afektu niż na stymulantach, ale wciąż wystarczająco niewygodne, aby niechętnie przyjmował lek. W ciągu 2 lat miał kilka epizodów przerywania leczenia NT, aby uniknąć skutków ubocznych sfrustrowany spadającymi stopniami i problemami z zachowaniem, a następnie nieszczęśliwie wznawiający leczenie w NT reżim.
Frank poprosił o wersję próbną ATX natychmiast po jej udostępnieniu. Jego NT przerwano i rozpoczęto od dawki 25 mg qam przez 1 tydzień, po czym dawkę zwiększono do 50 mg, a następnie, tydzień później, do 80 mg qam. Po niewielkich dolegliwościach żołądkowo-jelitowych i pewnej senności w pierwszym tygodniu nie odnotowano działań niepożądanych. Frank początkowo nie zgłaszał żadnych korzyści, ale po 3 tygodniach zauważył, że przez cały dzień czuł się spokojniejszy. Jego rodzice i nauczyciele zgłaszali poprawę zachowania w ciągu dnia, ale oni i Frank zauważyli, że nadal wykazuje duże trudności w utrzymaniu koncentracji na zadaniach akademickich.
W 6. tygodniu schemat Franka ATX 80 mg qam podzielono na 40 mg dwa razy dziennie, a następnie uzupełniono OROS MPH 18 mg qam. Poinformował, że to nieznacznie poprawiło jego zdolność do zapamiętywania tego, co przeczytał i skupienia się na swojej pracy szkolnej. Na jego wniosek dawkę zwiększono do OROS MPH 27 mg qam przy ATX 40 mg bid. Frank kontynuował ten schemat od 4 miesięcy bez żadnych skutków ubocznych.
Mówi, że w tym schemacie czuje się „jak moje zwykłe ja”, a jego oceny poprawiły się we wszystkich przedmiotach. Przerywane przerywanie leczenia Franka przez Franka ilustruje ważny problem, który często występuje, szczególnie u pacjentów w wieku dojrzewania. Nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak stępienie afektu, mogą znacznie zakłócać przestrzeganie zaleceń leczenia, nawet jeśli schemat znacznie poprawia objawy docelowe. Połączenie ATX i OROS MPH złagodziło ten problem, który groził całkowitym zakłóceniem leczenia Franka. Ten połączony schemat opracowany we współpracy z Frankiem również przyczynił się do lepszej kontroli symptomów o szerszym zakresie leczenia.
Przypadek 4
Sześcioletniego George'a zdiagnozowano typ skojarzony z ADHD i opozycyjne buntownicze po 3 miesiącach w całodniowym przedszkolu. Jego nauczyciel skarżył się, że George odmówił wykonania wskazówek i nie był w stanie utrzymać uwagi na zadaniach. Rodzice George'a zgłosili, że przez kilka lat był coraz bardziej opozycyjny w domu, tak bardzo, że nie byli w stanie sprawić, by opiekunka do domu wróciła po raz drugi. Często walczył z dziećmi z sąsiedztwa, kłócił się i szanował rodziców i innych dorosłych. Rodzice informowali również, że od wczesnego dzieciństwa George miał chroniczne trudności z zasypianiem. Mimo wysiłków, by go uspokoić, nie był w stanie zasnąć do 10 do 23:30.
George zaczął na ATX 18 mg qam. Początkowo skarżył się na bóle brzucha, ale ustąpiły one w ciągu kilku dni. Po 1 tygodniu zwiększono dawkę do 36 mg qam. Po 2 tygodniach rodzice poinformowali, że George zaczął łatwiej osiadać wieczorem i zasypiał bez większych trudności do 20:30 Zauważyli również poprawę w przestrzeganiu porannej rutyny i rozpoczęcie pracy szkoła. Po 3 tygodniach nauczyciel stwierdził, że George był bardziej skłonny do współpracy w następujących kierunkach i miał lepsze podejście z innymi dziećmi, ale zauważył, że wciąż miał duże trudności z utrzymaniem uwagi na opowiadaniach, zabawie lub czytaniu ćwiczenia
Ponieważ osiągnięto zalecany limit dawkowania ATX dla masy George'a, do schematu ATX dodano próbę 5 mg qam Adderall-XR. To jeszcze bardziej poprawiło zachowanie George'a i zwiększyło jego zdolność do utrzymywania uwagi w szkole, ale także spowodowało zwiększone trudności z zasypianiem. Następnie dawkę ATX podzielono, tak że George otrzymał 18 mg ATX z poranną dawką stymulanta i 18 mg ATX w porze obiadowej. Odzwierciedlało to poprawę snu. George kontynuował ten schemat od 3 miesięcy, z wyraźną poprawą w domu i szkole i bez negatywnych skutków. ATX został wybrany jako wstępna interwencja George'a, ponieważ oferował on możliwość rozwiązania jego poważnych problemów podczas snu a także jego bardzo problematyczne zachowanie opozycyjne i nieuwaga przy użyciu jednego agenta ze stosunkowo gładkim zasięgiem w całym dzień.
ATX był dość pomocny dla George'a, ale doniesienia nauczyciela o utrzymywaniu się objawów nieuwagi, które zakłócały przechylanie się, podkreśliły potrzebę dalszej interwencji. Nie próbowano wyższej dawki ATX, ponieważ badanie odpowiedzi na dawkę ATX (Michelson i wsp.! 2001) nie wykazał dodatkowej korzyści dla dawek powyżej 1,2 mg / kg / dzień. W tym momencie wypróbowywano połączenie ATX i używki każdego ranka. Rozdzielenie dawki ATX zapewniło sposób zachowania korzyści ze stymulanta przy jednoczesnym utrzymaniu lepszego snu.
RYZYKO POŁĄCZENIA STYMULANTÓW Z ATX
Stymulanty i ATX zostały poddane szeroko zakrojonym testom klinicznym, które wykazały bezpieczeństwo i skuteczność ich stosowania jako pojedynczych środków w leczeniu ADHD. W ciągu ostatnich 30 lat zgromadzono ogromną ilość badań i doświadczeń klinicznych ze środkami pobudzającymi. Większość z nich dotyczyła dzieci ze szkół podstawowych, ale istnieje znaczna liczba badań nad stymulantami u nastolatków i dorosłych. Greenhill i in. (1999) podsumowali badania z udziałem 5 899 osób, które wykazały, że stymulanty są bezpieczne i skuteczne w leczeniu ADHD. ATX nie był jeszcze długo testowany w szerszej populacji pacjentów leczonych poza ograniczeniami ochronnymi badań klinicznych, ale został udowodniono, że jest bezpieczny i skuteczny w badaniach klinicznych z udziałem ponad 3700 osób, co stanowi znacznie większą próbkę niż w przypadku innych niestymulujących leków ADHD. Jednak istotne dowody bezpieczeństwa i skuteczności ATX i stymulantów jako pojedynczych środków nie zapewniają zadowalających dowodów na bezpieczeństwo i korzyści ze stosowania tych środków razem.
Kombinacja stymulantów z ATX opisana w tych przypadkach była jak dotąd bardzo pomocna w łagodzeniu objawów ADHD u pacjentów bez jakichkolwiek rozpoznanych działań niepożądanych. Obecnie jednak nie ma praktycznie żadnych danych badawczych, które mogłyby wykazać bezpieczeństwo i skuteczność takich połączonych terapii. Producent ATX poinformował, że testy połączonego podawania MPH i ATX nie dały rezultatu podwyższone ciśnienie krwi, ale niewiele więcej opublikowano na temat stosowania tych dwóch leków razem.
Gdy jednocześnie stosuje się więcej niż dwa leki, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest jeszcze większe. Mieliśmy jednego 18-letniego ucznia liceum, w którym połączenie trzech leków wywoływało znaczące, choć przemijające działania niepożądane. Ciężkie objawy ADHD i umiarkowana dystymia tego ucznia zareagowały tylko częściowo na 1 rok leczenia OROS MPH 72 mg qam fluoksetyną 20 mg qam. Kiedy jego ciągłe trudności z objawami nieuwagi zagroziły jego ukończeniu szkoły średniej; ATX 80 mg dodano do istniejącego schematu. Po tym, jak ten schemat działał dobrze przez 6 tygodni, zaczęło się zmniejszanie dawki, aby przerwać fluoksetynę. Przed zakończeniem zmniejszania stożka chłopiec zgłosił ostry epizod bólu głowy i zawrotów głowy w szkole. Pielęgniarka szkolna zauważyła, że jego ciśnienie krwi wynosi 149/100 mm Hg; poprzedni poziom początkowy wynosił konsekwentnie 110/70 mm Hg. Wszystkie leki zostały przerwane do jego ciśnienie ponownie ustabilizowano na 2 tygodnie, po czym ponownie uruchomiono ATX, a następnie OROS MPH na tydzień później. Epizod nadciśnieniowy najwyraźniej wynikał z wpływu fluoksetyny na metabolizm ATX. Jest to dowód na poparcie ostrzeżenia producentów ATX, że należy zachować ostrożność, gdy silne inhibitory CYP2D6, takie jak fluoksetyna, są stosowane jednocześnie z ATX. Połączenie ATX i OROS MPH było pomocne i dobrze tolerowane przez tego pacjenta po całkowitym wypłukaniu fluoksetyny, co należy zrobić przed dodaniem ATX.
Brak systematycznych badań nad stosowaniem leków ADHL w połączeniu jest przykładem szerszego problemu w psychofarmakologii, szczególnie w leczeniu psychofarmakologicznym dzieci i młodzieży. Coraz powszechniejsza jest praktyka stosowania leków w połączeniu. Safer i in. (2003) ostatnio dokonali przeglądu literatury z badań klinicznych i praktyki z lat 1996-2002, aby ocenić częstotliwość współistniejących psychotropów u młodzieży - donieśli, że w latach 1997-1998 prawie 25% wizyt reprezentatywnych gabinetów lekarskich dla młodzieży, na których napisano receptę pobudzającą, było również związanych ze stosowaniem jednocześnie stosowanych środków psychotropowych lek. Był to pięciokrotny wzrost w stosunku do wskaźnika w latach 1993-1994. Podwyższone stawki za stosowanie alternatywnych kombinacji leków w leczeniu innych zaburzeń psychicznych w znaleziono także dzieci, które zwykle leczyły zachowania agresywne, bezsenność, tiki, depresję lub choroby afektywne dwubiegunowe nieład. Najwyraźniej łączna farmakoterapia u dzieci rośnie pomimo braku odpowiednich badań dotyczących bezpieczeństwa takich kombinacji.
Niektórzy mogą zastanawiać się, dlaczego klinicyści stosują skojarzone leczenie farmakoterapeutyczne, zanim zostanie ono w pełni ocenione w kontrolowanych badaniach. Zwykle uzasadnienie jest takie, że widoczne ryzyko dla konkretnego pacjenta wydaje się znacznie mniej szkodliwe niż prawdopodobne ryzyko nie zapewniać takiego leczenia i że istnieje znacząca korzyść dla pacjenta cierpiącego znacznie osłabienie. Głównym problemem związanym z tym podejściem jest brak odpowiednich badań, które pomogą oszacować potencjalne ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem leczenia skojarzonego. Podobne niepewności istnieją w wielu dziedzinach medycyny.
Przypadki opisane w tym raporcie odzwierciedlają różne problemy, które nie zagrażały życiu, ale znacząco wpływały na uczenie się, osiągnięcia szkolne, rodzinę życie i / lub relacje społeczne tych pacjentów w sposób, który miał istotny negatywny wpływ na funkcjonowanie i jakość życia dzieci i ich dzieci rodziny. Każdy odnosi pewną korzyść z leczenia pojedynczym środkiem, ale znaczące objawy ADHD lub powiązane zaburzenia utrzymywał się w schemacie monoterapii - W tych przypadkach ani rodzice, ani klinicyści nie byli zaangażowani w kwiksotyczne poszukiwanie doskonałość; te dzieci i rodziny cierpiały z powodu znacznego pogorszenia objawów, które nie zostały w wystarczającym stopniu złagodzone przez leczenie jednym lekiem.
W takich przypadkach klinicyści muszą dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko przyjęcia ograniczonego uzyskane korzyści 1 mm monoterapia w porównaniu z potencjalnym ryzykiem i korzyściami zastosowania łącznie agenci. Jak zauważył Greenhill (2002): „Indywidualny lekarz musi podejmować kluczowe decyzje podczas leczenia konkretnego pacjenta, często bez niego autorytatywna odpowiedź lub wskazanie z literatury naukowej. ”Greenhill dodał, że nawet jeśli dostępna jest odpowiednia literatura naukowa, tak daje „uśrednione dane grupowe do oceny efektów leczenia, prawdopodobnie brak istotnych różnic w podgrupach w odpowiedzi na leczenie” (rozdział 9, ss. 19-20). Zadaniem klinicysty jest dostosowanie interwencji leczniczych przy wykorzystaniu zrozumienia odpowiedniej wiedzy naukowej oraz wrażliwego zrozumienia konkretnego pacjenta.
W czterech przedstawionych tutaj przypadkach; połączenie ATX ze stymulantami najwyraźniej było bezpieczne i skuteczne. Podobne wyniki uzyskaliśmy do tej pory w 21 innych przypadkach bez znaczących negatywnych skutków. Takie niepotwierdzone raporty, szczególnie w krótkich ramach czasowych, nie są jednak wystarczające do ustalenia bezpieczeństwa w przypadku braku odpowiednie badania, decyzje dotyczące wykorzystania tej kombinacji ATX i stymulantów powinny być podejmowane indywidualnie dla każdego przypadku, z pełnym ujawnienie ograniczonej bazy badawczej udzielonej pacjentowi lub rodzicom oraz ciągłe monitorowanie skuteczności i możliwości niekorzystne skutki.
Kolejny:
BIBLIOGRAFIA
Arnsten AFT: wpływ dopaminergiczny i noradrenergiczny na funkcje poznawcze. W: Narkotyki stymulujące i ADHD: Neuronauka podstawowa i kliniczna pod redakcją Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, s. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Prowadzenie pojazdów u młodych dorosłych z zaburzeniami nadpobudliwości z deficytem uwagi: Wiedza, wyniki negatywne i rola funkcjonowania wykonawczego. JOT. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Zespół deficytu uwagi / nadpobudliwości (ADHD) jako zaburzenie noradrenergiczne. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Nowe rozumienie zaburzeń deficytu uwagi i chorób towarzyszących. W: Zaburzenia uwagi i choroby współistniejące u dzieci, młodzieży i dorosłych. Pod redakcją Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, s. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoksetyna zwiększa poziomy zewnątrzkomórkowe noradrenalina i doparnina w korze przedczołowej szczura: potencjalny mechanizm skuteczności w zaburzeniu koncentracji uwagi / nadpobudliwości Neuropsychofarmakologia 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoksetyna i metylofenidat w połączeniu w leczeniu zaburzeń deficytu uwagi i współistniejących zaburzeń depresyjnych. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalizacja miejsc wiązania mózgu szczura dla [3H] tomoksetyny, enancjomerycznie czystego ligandu dla miejsc wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Działania psychostymulujące na działanie dopaminy i funkcji układu limbicznego: Znaczenie dla patofizjologii i leczenia ADHD. W: Leki stymulujące i ADHD: Neuronauka podstawowa i kliniczna. Pod redakcją Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 134–157.
Greenhill L: Stymulujące leczenie dzieci z zaburzeniami nadpobudliwości z deficytem uwagi. W: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej: stan nauki, najlepsze prace pod redakcją Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, s. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Leki pobudzające. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefryna i noradrenalina działają jako silni agoniści w rekombinowanym ludzkim receptorze dopaminergicznym D4 J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoksetyna u dorosłych z ADHD: Dwa randomizowane badania kontrolowane placebo. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoksetyna raz na dobę u dzieci i młodzieży z zaburzeniem nadpobudliwości z deficytem uwagi: Randomizowane, kontrolowane placebo nauka. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Grupa badawcza Atomoksetyny ADHD: Atomoksetyna w leczeniu dzieci i młodzieży z zaburzeniem koncentracji uwagi / nadpobudliwości: Randomizowane, kontrolowane placebo badanie dawka-odpowiedź. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Porównanie wpływu czynników stymulujących i niestymulujących na funkcję katecholamu: Implikacje dla teorii ADHD. W: Leki stymulujące i ADHD: Neuxoscjence podstawowe i kliniczne Pod redakcją Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 332–352.
Bezpieczniejszy DJ, Zito JM, Doskeis 5: Jednoczesne leki psychotropowe dla młodzieży. Am J Psychiatry 160: 438–449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neuroscience o działaniu stymulującym w ADHD. W; Leki stymulujące i ADHD: neurologia podstawowa i kliniczna. Pod redakcją Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 355–379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Nowy inhibitor wychwytu norepinefryny pozbawiony powinowactwa do receptorów w mózgu szczura. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
