Wytyczne i wyzwania dotyczące zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w późnej fazie życia

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe w populacjach geriatrycznych i które leki dwubiegunowe są skuteczne w leczeniu osób starszych z chorobą afektywną dwubiegunową.

„W odniesieniu do choroby afektywnej dwubiegunowej w populacjach geriatrycznych w rzeczywistości nie opublikowaliśmy wytycznych”, zaczął Martha Sajatovic, MD, w swoim przemówieniu na 17. dorocznym spotkaniu American Association for Geriatric Psychiatria. Chociaż istnieją wytyczne dotyczące leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej w ogólnych populacjach, wytyczne te „z pewnością nie są książkami kucharskimi ale lekarze naprawdę oferują nam drogowskazy i pomocne zalecenia dotyczące bardzo złożonego stanu u naszych pacjentów ”- przyznała.

Ale jakie są wytyczne, takie jak te opublikowane przez American Psychiatric Association, Veterans Administracja (VA) i Brytyjskie Stowarzyszenie Psychofarmakologii mówią o leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej w późnym wieku nieład? Dr Sajatovic ostrzegł, że ta pokaźna populacja pacjentów ma wyjątkowe problemy, ponieważ osoby starsze, u których rozwija się choroba afektywna dwubiegunowa, mogą mieć nową postać choroby. „Na podstawie istniejących danych możemy oszacować, że wskaźnik rozpowszechnienia wynosi 10% u osób w wieku powyżej 50 lat. I to zaskakuje wielu ludzi, którzy myślą, że to rzadki ptak. ”

Brak danych, same fakty

Chociaż leczenie starszych pacjentów może przebiegać według tych samych zasad, co w przypadku innych grup pacjentów, istnieje poważny niedobór danych dotyczących późnego życia choroba afektywna dwubiegunowa, wyjaśnił dr Sajatovic, profesor nadzwyczajny w Katedrze Psychiatrii w Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. „W rzeczywistości, jeśli spojrzysz na wytyczne dotyczące leczenia, w rzeczywistości dotyczą one opieki nad osobami starszymi z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w bardzo ogólny sposób. Dużo jest spekulacji. Czego nie mamy, to jasne i specjalnie ukierunkowane wytyczne dotyczące leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej w późniejszym życiu. ”

Co dzieje się przy braku jasnych, opartych na dowodach wytycznych? Przytoczyła badanie Shulmana i in., W którym jego zespół przeanalizował trendy w przepisywaniu recept na leki u osób starszych niż 66 lat w Ontario, Kanada, w programie świadczeń narkotykowych od 1993 do 2001 roku. „Co ciekawe, w tym czasie liczba nowych lit recepty spadły z 653 do 281. Liczba nowych walproinian liczba użytkowników wzrosła z 183 do ponad 1000 w 2001 roku.

„Liczba nowych użytkowników walproinianu przekroczyła liczbę nowych użytkowników litu w 1997 r., Więc gdy krzywa litu spadała, krzywa walproinianu rosła i przekraczała w 1997 r. Tendencję tę zaobserwowano nawet wtedy, gdy pacjenci z demencją zostali wykluczeni z analizy, tak naprawdę dotyczyło to późnego życia choroby afektywnej dwubiegunowej. Najwyraźniej klinicyści i pacjenci rozmawiają tutaj swoimi stopami. Nie mamy danych, które mówią, że powinieneś to zrobić, ale tak się dzieje ”.

VA vs Społeczność

Dr Sajatovic dokonał również przeglądu badania rejestru psychozy VA, przyglądając się zaburzeniu dwubiegunowemu w układzie VA i związanym z wiekiem modyfikatorom opieki klinicznej. Co ciekawe, poinformowała, w bazie danych VA z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym znajduje się ponad 65 000 osób, a ponad jedna czwarta ma więcej niż 65 lat. „Nie musisz być statystykiem, aby dowiedzieć się, dokąd zmierzamy. Istnieje duża liczba osób, które przechodzą w późniejszą diagnozę choroby afektywnej dwubiegunowej ”.

Po zidentyfikowaniu grupy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych dr Sajatovic skupił się na wzorcach leczenia uzależnień od narkotyków, które kontrastowały z ustaleniami Shulmana i in. Poszczególne osoby podzielono na trzy grupy wiekowe: 30 lat i młodsi, 31 do 59 lat oraz 60 lat i starsi. Odkryła, że ​​70% pacjentów, którym przepisano stabilizator nastroju, otrzymywało lit. „W systemie VA, litowo było z wyboru długim stabilizatorem nastroju. Bardzo różni się od tego, co dzieje się w społeczności - zauważyła. Dr Sajatovic przyznał, że nie jest jasne, czy byli to pacjenci już leczeni litem, czy też odkrycia były odzwierciedleniem populacji VA, która jest obserwowana przez dłuższy czas niż podzielona społeczność próba.

Zużycie walproinianu zaobserwowano u 14% do 20% populacji VA, co jest nieco niższe niż użycie litu; karbamazepina stosowanie było podobne do walproinianu. „Była niewielka liczba osób, które brały udział w dwóch lub więcej agentach - inaczej, niż w próbie społeczności, w której widać znacznie więcej polifharmacji” - zauważyła.

Jest to również interesująca historia z zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych, ponieważ dr Sajatovic poinformował, że 40% pacjentów otrzymało doustne leki przeciwpsychotyczne. Olanzapina był najczęściej przepisywanym nietypowym lekiem przeciwpsychotycznym w układzie VA we wszystkich grupach wiekowych, a następnie rysperydon, chociaż rysperydon nie ma jeszcze wskazania FDA na zaburzenie dwubiegunowe.

Plusy i minusy litu

Lit jest najszerzej badanym lekiem na zaburzenie afektywne dwubiegunowe u osób starszych. Jest to skuteczny stabilizator nastroju u osób starszych i ma działanie przeciwdepresyjne u niektórych pacjentów, powiedział dr Sajatovic. Częstość występowania ostrej toksyczności litu u pacjentów w podeszłym wieku wynosi od 11% do 23%, a u chorych chorych odsetek ten może wynosić nawet 75%.

Na podstawie swoich doświadczeń dr Sajatovic sformułował następujące zalecenia dla klinicystów: Kiedy przepisując lit osobom starszym, zmniejsz dawkę o jedną trzecią do połowy dawki podanej młodszemu pacjenci; dawka nie powinna przekraczać 900 mg / dzień. Należy przeprowadzić podstawowe badanie przesiewowe czynności nerek, elektrolitów i glikemii na czczo, a także EKG. „Istnieją pewne kontrowersje dotyczące docelowych stężeń w surowicy. Z danych geriatrycznych wiemy, że pacjenci z wyższym poziomem we krwi lepiej kontrolują objawy choroby afektywnej dwubiegunowej, ale są bardziej narażeni na toksyczność. Dlatego prawdopodobnie będą tolerować niższe poziomy we krwi i będą musieli kontynuować leczenie niższymi poziomami we krwi. „Lit może stanowić problem, szczególnie przy wyższych poziomach we krwi, powiedziała.

---

Inne środki - walproinian i karbamazepina

Walproinian jest coraz częściej stosowany w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej przez wielu klinicystów jako środek pierwszego rzutu ”, ale znowu nie mamy kontrolowanych danych. Nie opublikowano żadnych randomizowanych badań kontrolnych nad chorobą afektywną dwubiegunową. „Chociaż nie ma kontrolowanych danych dotyczących stosowania walproinianu w leczeniu wtórnym manii, dr Sajatovic zalecił - po EKG i badaniu przesiewowym w kierunku enzymów wątrobowych i płytek krwi - typową dawkę początkową od 125 do 250 mg / dzień ze stopniową dawką miareczkowanie. W przypadku pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym zwykle stosowany zakres dawek powinien wynosić od 500 do 1 000 mg / dobę; pacjenci z otępieniem mogą wymagać mniejszych dawek.

Ostrzegła, że ​​walproinian nie jest pozbawiony niebezpieczeństw, szczególnie przy wyższych poziomach surowicy. W literaturze zalecany jest zakres terapeutyczny od 65 do 90 mg / dzień. Karbamazepina jest używany z umiarkowaną częstotliwością; wyjaśniła, że ​​chociaż jego skutki uboczne mogą być bardziej problematyczne niż walproinian, może być korzystniejsze niż lit w manii wtórnej. Badanie przesiewowe jest dość podobne do tego dla walproinianu, a odpowiednia dawka wynosi 100 mg raz lub dwa razy dziennie i może być zwiększona do 400 do 800 mg / dzień. „Trochę sprytem w sprawie karbamazepiny jest to, że autoindukcja może wystąpić w ciągu pierwszych trzech do sześciu tygodni i może być konieczne zwiększenie dawki w tym czasie. Zanim to zrobisz, sprawdź poziomy w surowicy ”- radził dr Sajatovic.

Co z nietypowymi lekami przeciwpsychotycznymi?

Baza danych VA wskazuje, że 40% starszych pacjentów jest leczonych lekami przeciwpsychotycznymi; niestety większość raportów ma charakter otwarty i retrospektywny, powiedział dr Sajatovic. Klozapina, rysperydon, olanzapina, i kwetiapina wszystkie zostały zgłoszone jako korzystne dla starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Zwróciła uwagę, że wszystkie oprócz klozapiny mają zgodę FDA na leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej. Klozapina jest stosowana w leczeniu opornej choroby, przede wszystkim w przypadku manii. „W rzeczywistości niewykorzystujemy klozapiny w opornej na leczenie manii. I to z pewnością prawda w VA - powiedziała.

Sposób użycia lamotrygina dr Sajatovic podkreśla, że ​​coraz bardziej staje się problemem, i znowu nie ma danych specyficznych dla lamotryginy. Według danych, które przedstawiła na dorocznym spotkaniu American Psychiatric Association w 2004 r., Wydaje się, że starsze osoby dorosłe lepiej tolerują lamotryginę niż lit, co nie było nieoczekiwanym odkryciem, biorąc pod uwagę istniejące dane dotyczące toksyczności. „Minusem lamotryginy jest to, że nie będziesz w stanie jej szybko miareczkować. Potrzebujesz miesiąca, aby podnieść dawkę terapeutyczną. ”W związku z tym nie zaleca go jako środka pierwszego rzutu w przypadku manii, a badania nie potwierdzają tego zastosowania. „Ale szczególnie dla osób z nawracającą depresją afektywną dwubiegunową może to być bardzo przyjemny związek” - przyznała, a opublikowane są studia przypadków potwierdzające jego stosowanie u osób starszych.

Czy klinicyści powinni zmieniać leki dla pacjentów w oparciu o obawy dotyczące skutków ubocznych? „Zgodnie z brytyjskimi wytycznymi partyjną jest lit, chyba że jest ku temu powód, na przykład skutki uboczne. Wydaje się, że amerykańska psychiatria jest nieco bardziej otwarta na innych agentów, w szczególności atypowych, chociaż niektóre z nich mogą być spowodowane działaniami marketingowymi. Punkt, że nie ma gwarancji, że pacjent zareaguje na nietypowe, jest ważny ”.

Źródło: Neuropsychiatry Reviews, Vol. 5, nr 4, czerwiec 2004 r

Kolejny: Zarządzanie manią w podeszłym wieku
~ biblioteka zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
~ wszystkie artykuły dotyczące choroby afektywnej dwubiegunowej