Długoterminowa terapia lekami choroby afektywnej dwubiegunowej
Stabilizatory nastroju powinny obniżyć ryzyko nawrotu epizodu, ogólnie zmniejszyć objawy i poprawić codzienną funkcję naszych pacjentów - Journal of Family Practice, Marzec 2003, autor: Paul E. Keck, Jr., MD
Choroba afektywna dwubiegunowa jest przewlekłą, ciężką, czasem śmiertelną i trwającą całe życie chorobą. Dlatego ważne jest, aby zapobiegać nawracającym epizodom nastroju i tłumić objawy towarzyszące. (1) Dowody z randomizowanych, kontrolowanych badań potwierdzają skuteczność lit, karbamazepina (tegretol), divalproex (Depakote), olanzapina (Zyprexa), i lamotrygina (Lamictal) w długotrwałym leczeniu pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. W miarę, jak dostępnych jest coraz więcej metod leczenia, rosną oczekiwania dotyczące potencjalnego wpływu stabilizatorów nastroju - w połączeniu z interwencjami psychoterapeutycznymi - na życie pacjentów.
Lit
Po ponad 50 latach lit pozostaje kamieniem węgielnym w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. (2) Lit jest jednym z najlepiej przebadanych leków w leczeniu ostrym i długotrwałym i pozostaje przydatny dla wielu pacjentów. Z drugiej strony opracowywane są nowe leki do leczenia podtrzymującego choroby afektywnej dwubiegunowej, ponieważ lit nie jest skuteczny dla wszystkich i u wielu pacjentów wiąże się z uciążliwymi skutkami ubocznymi. (2,3)
Goodwin i Jamison stwierdzili, że około jedna trzecia pacjentów poddawanych monoterapii litem pozostała wolna od epizodów przez około 2 lata. (4) Inne naturalistyczne badania wyników leczenia podtrzymującego litem wykazały nieco bardziej pesymistyczne wyniki. Znaczna podgrupa pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową dobrze sobie radzi z litem, ale obecnie widzimy większą liczbę pacjentów, którzy nie reagują.
Odkrycia te sugerują pytanie: „Czego oczekujemy od leków stabilizujących nastrój?” Czy oczekujemy całkowitego zapobiegania epizodom nastroju? Środki te są z pewnością bardziej przydatne, jeśli zdefiniujemy skuteczność jako względne zmniejszenie ryzyka nawrotu epizodu, ogólne zmniejszenie objawów i poprawę funkcji.
Wiele czynników związanych z ostrą reakcją na lit - omówionych przez dr Frye i in. W tej monografii - jest również związanych z długotrwałą odpowiedzią. Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową typu I - szczególnie z euforią lub uniesioną manią - mają zwykle lepsze długoterminowe wyniki z litem niż inni pacjenci. Ci, którzy dobrze sobie radzili z litem w przeszłości, nadal dobrze sobie radzą z litem, chociaż liczba wcześniejszych epizodów jest ważnym predyktorem odpowiedzi.
Karbamazepina
Liczne badania zbadały wykorzystanie karbamazepina w leczeniu podtrzymującym choroby afektywnej dwubiegunowej. (6) W krytycznej analizie przeprowadzonej przez Dardennes i wsp. Z prób podtrzymujących porównanie karbamazepiny z litem trzy z czterech badań stwierdzono, że środki są porównywalne pod względem skuteczności, a jedno wykazało, że lit jest bardziej skuteczny niż karbamazepina. (7) Ograniczenia nieodłącznie związane z tymi wczesnymi próbami utrzymaniowymi doprowadziły do dwóch ostatnich badań.
Denicoff i wsp. Porównali skuteczność karbamazepiny, litu i ich kombinacji u 52 pacjentów ambulatoryjnych z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu I. (8) Pacjenci otrzymali randomizowane, podwójnie zaślepione leczenie karbamazepiną lub litem w 1. roku, zostali przeniesieni do alternatywnego środka w 2. roku i otrzymali kombinację w 3. roku. Dozwolone było wspomagające stosowanie leków przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych i benzodiazepin.
Średni czas do wystąpienia nowego epizodu maniakalnego był znacznie dłuższy w przypadku leczenia skojarzonego (179 dni) w porównaniu z samym litem (90 dni) i karbamazepiną (66 dni). U pacjentów znacznie mniej prawdopodobne było wystąpienie epizodu maniakalnego podczas fazy skojarzonej (33%) niż w przypadku litu (11%) lub karbamazepiny (4%). Większość pacjentów wymagała leczenia wspomagającego podczas każdej fazy badania.
Greil i wsp. Porównali lit i karbamazepinę w otwartym, randomizowanym badaniu trwającym do 2,5 roku. (9) Zauważono kilka interesujących różnic między tymi dwoma lekami:
* brak znaczącej różnicy w częstości hospitalizacji, chociaż więcej pacjentów leczonych karbamazepiną (55%) niż pacjentów leczonych litem (37%) wymagało hospitalizacji.
* trend sugerujący, że karbamazepina nie była tak skuteczna jak lit w zapobieganiu nawrotom - 59% w porównaniu z 40% (ryc. 1).
Z drugiej strony pacjenci leczeni litem mieli lepsze wyniki w dwóch pomiarach:
* liczba pacjentów, u których wystąpił nawrót epizodu nastroju lub którzy wymagali stosowania leków przeciwdepresyjnych lub przeciwdepresyjnych
* nawrót epizodu nastroju, potrzeba dodatkowego leku na objawy maniakalne lub depresyjne lub zanik z powodu działań niepożądanych.
Analiza post hoc wykazała, że pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową II lub cechami nietypowymi - niestosowanie nastroju, współwystępowanie psychiatryczne, objawy psychotyczne i zaburzenia manii dysforycznej - zwykle działały lepiej z karbamazepiną niż z lit. (10) Odkrycia te są interesujące, ponieważ w literaturze można znaleźć stosunkowo niewiele predyktorów odpowiedzi na leczenie podtrzymujące karbamazepiną. Podsumowując, badanie to sugeruje, że ogólnie lit był związany z lepszym długoterminowym wynikiem niż karbamazepina.
Walproinian
Trzy badania dotyczyły długoterminowej skuteczności walproinian preparaty w leczeniu pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową.
Lambert i Venaud przeprowadzili otwarte badanie porównawcze walproinidu w porównaniu z litem u> 140 pacjentów. (11) W ciągu 18 miesięcy liczba epizodów na pacjenta była nieco niższa dla walpromidu (0,5) niż dla litu (0,6).
Bowden i wsp. Przeprowadzili jedyne kontrolowane placebo, randomizowane badanie podtrzymujące walproinianu u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I (ryc. 2). (12) W tym rocznym badaniu pacjenci otrzymywali divalproex, lit lub placebo. Podstawową miarą wyniku był czas do nawrotu dowolnego epizodu nastroju.
Włączenie pacjentów ze stosunkowo łagodną chorobą afektywną dwubiegunową prawdopodobnie tłumaczy brak znaczących różnic w skuteczności między trzema grupami leczenia. Około 40% pacjentów nigdy nie było hospitalizowanych z powodu epizodu maniakalnego.
Znaleziono analizę post hoc divalproex był znacznie skuteczniejszy niż placebo w zapobieganiu nawrotom choroby u pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie diwalproeksem przed randomizacją, a następnie zostali losowo przydzieleni do leczenia diwalproeksem lub placebo. Ta grupa jest reprezentatywna dla praktyki klinicznej.
Trzecie badanie podtrzymujące, w którym porównywano divalproex z olanzapinaopisano w dalszej części tego artykułu. (13)
Streszczenie. Predyktory odpowiedzi na walproinian nie są tak dobrze ustalone jak dla litu. Predyktory odpowiedzi na leczenie podtrzymujące są podobne do tych zidentyfikowanych dla leczenia ostrego. Dotychczasowe dowody sugerują, że większość podtypów choroby afektywnej dwubiegunowej - w tym szybka jazda na rowerze i mieszana mania - ma porównywalne odsetek odpowiedzi na walproinian w porównaniu z litem, co prowadzi do sugestii, że walproinian może być lekiem antymanicznym o szerokim spektrum działania agent. Jednak większość tych danych dotyczących predyktorów odpowiedzi pochodzi z otwartych badań podłużnych, a nie z randomizowanych badań kontrolowanych. (14)
Olanzapina
Zbadano trzy randomizowane, kontrolowane próby olanzapina skuteczność w leczeniu podtrzymującym choroby afektywnej dwubiegunowej.
Tohen i wsp. Porównali olanzapinę z diwalproeksem przez 47 tygodni u pacjentów, którzy zareagowali na ostre leczenie podczas początkowego 3-tygodniowego badania. (13) Objawy maniakalne uległy znacznemu zmniejszeniu w ciągu pierwszych 3 tygodni w przypadku obu leków, a następnie skumulowane zmniejszenie objawów maniakalnych w czasie po wypisaniu ze szpitala. W trakcie badania objawy maniakalne były znacznie bardziej zmniejszone u pacjentów otrzymujących olanzapinę niż divalproex. Objawy depresyjne poprawiły się podobnie w grupach leczonych olanzpainą i diwalproeksem.
Drugie badanie podtrzymujące olanzapinę dotyczyło tego, czy pacjenci, którzy reagują na olanzapinę z litem lub walproinianem, powinni być kontynuowani w skojarzeniu. (15) Pacjenci, którzy odpowiedzieli na 6-tygodniowe badanie ostrego leczenia, mogą albo kontynuować leczenie skojarzone, albo wznowić monoterapię litem lub walproinianem.
Stwierdzono znacznie niższy odsetek nawrotów przy leczeniu skojarzonym (45%) niż przy monoterapii (70%). Czas do nawrotu objawów maniakalnych był znacznie dłuższy w przypadku leczenia skojarzonego niż w przypadku samego litu lub walproinianu. (15) Terapia skojarzona była znacznie bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotom manii, ale nie w zapobieganiu nawrotom depresji (p = 0,07).
Bezsenność występowała znacznie częściej w grupie monoterapii. Przyrost masy ciała występował częściej w grupie skojarzonej (19%) niż w grupie monoterapii (6%).
To pierwsze duże badanie, w którym porównano skuteczność skojarzonego leczenia stabilizatorem nastroju z monoterapią w czasie. Mała, 1-letnia próba pilotażowa porównująca lit z diwalproinem w porównaniu do samego litu również sugerowała, że terapia skojarzona była bardziej skuteczna. (16)
Trzecim badaniem podtrzymującym olanzapinę było roczne porównanie z litem u> 400 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I. (17) Pacjenci mieli klinicznie istotne wyjściowe objawy maniakalne - wynik w skali YMRS> 20 - i co najmniej dwa epizody maniakalne lub mieszane w ciągu 6 lat przed rozpoczęciem badania.
Częstość nawrotów maniakalnych po zastosowaniu olanzapiny lub litu nie różniła się znacząco w ciągu pierwszych 150 dni badania, ale później odsetek ten był znacznie niższy w grupie olanzapiny. Ogółem 27% pacjentów otrzymujących lit nawróciło na manię, w porównaniu z 12% pacjentów otrzymujących olanzapinę. Mniej pacjentów otrzymujących olanzapinę (14%) niż lit (23%) wymagało hospitalizacji z powodu nawrotu choroby. Wskaźniki nawrotów depresji nie różniły się znacząco.
Znacząco więcej pacjentów otrzymujących lit zgłaszało bezsenność, nudności i objawy maniakalne. Znacząco więcej pacjentów otrzymujących olanzapinę zgłaszało objawy depresyjne, senność i zwiększenie masy ciała.
Późne dyskinezy. Innym istotnym pytaniem dotyczącym bezpieczeństwa olanzapiny i innych atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu podtrzymującym choroby afektywnej dwubiegunowej jest to, czy leki te wywołują późne dyskinezy (TD). W rocznym otwartym badaniu olanzapiny z udziałem 98 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I nie stwierdzono przypadków TD. (18)
Lamotrygina
Wskazały na to dwa badania - prawie identyczne pod względem projektu lamotrygina był bardziej skuteczny niż placebo w opóźnianiu czasu do nawrotu depresji dwubiegunowej. (19,20) W pierwszym badaniu randomizowano pacjentów do litu, lamotryginy lub placebo po ustabilizowaniu epizodu maniakalnego. (19) W drugim badaniu zastosowano ten sam schemat randomizacji, ale włączono pacjentów po ustabilizowaniu epizodu depresji dwubiegunowej. (27)
W pierwszym badaniu lit i lamotrygina były znacznie skuteczniejsze niż placebo w przedłużaniu czasu do interwencji w każdym epizodzie nastroju: (20)
* Lamotrygina - ale nie lit - była znacznie bardziej skuteczna w zapobieganiu depresji lub przedłużaniu jej czasu do interwencji.
* Lit - ale nie lamotrygina - był znacznie bardziej skuteczny niż placebo w opóźnianiu czasu do interwencji w przypadku epizodu maniakalnego.
W drugim badaniu lamotrygina i lit były znacznie skuteczniejsze niż placebo w wydłużaniu czasu do interwencji w przypadku epizodu nastroju, bez różnicy między środkami. (27) Tylko lamotrygina była znacznie skuteczniejsza niż placebo w czasie do interwencji w depresji. Lit - ale nie lamotrygina - był znacznie skuteczniejszy niż placebo w czasie interwencji w przypadku manii.
streszczenie
Dane z randomizowanych, kontrolowanych badań potwierdzają skuteczność litu, lamotryginy i olanzapiny jako podstawowych czynników w długotrwałym leczeniu pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Mniej istotne dowody potwierdzają skuteczność karbamazepiny i walproinianu. Wydaje się, że lamotrygina ma większą skuteczność w zapobieganiu epizodom depresji dwubiegunowej, podczas gdy lit może mieć większą skuteczność w zapobieganiu epizodom manii dwubiegunowej.
Olanzapina była bardziej skuteczna niż lit w zapobieganiu dwubiegunowym epizodom maniakalnym. Skuteczność olanzapiny w zapobieganiu epizodom depresji dwubiegunowej wymaga wyjaśnienia w badaniach kontrolowanych placebo. W kilku dostępnych kontrolowanych badaniach strategie leczenia podtrzymującego były bardziej skuteczne w zapobieganiu nawrotom niż same terapie stabilizujące nastrój.
O autorze: Paul E. Keck, Jr., MD jest profesorem psychiatrii, farmakologii i neuronauki oraz wiceprezesem ds. Badań na Wydziale Psychiatrii na University of Cincinnati College of Medicine. Ten artykuł pojawił się w Journal of Family Practice, Marzec 2003 r.
Kolejny:Ostra faza leczenia dwubiegunowego
~ biblioteka zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
~ wszystkie artykuły dotyczące choroby afektywnej dwubiegunowej
Bibliografia
(1.) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, i in. Długoterminowa naturalna historia cotygodniowego objawowego stanu choroby afektywnej dwubiegunowej typu I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-7.
(2.) Keck PE, Jr. McElroy SL. Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej. W: Schatzberg AF, Nemeroff CB (red.). The American Psychiatric Textbook of Psychopharmacology (wydanie trzecie). Waszyngton, DC: American Psychiatric Publishing (w prasie)
(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, i in. Przećwicz wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową (rev). Am J Psychiatry 2002; 159 (suplement): 1-50
(4.) Goodwin FK, Jamison KR. Choroba maniakalno-depresyjna. Nowy Jork: Oxford University Press, 1990.
(5.) Frye MA, Gitlin MJ. Altshuler LL. Leczenie ostrej manii. Current Psychiatry 2003; 3 (suplement 1): 10–13.
(6.) Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, Leki przeciwdrgawkowe w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4: 395-405.
(7.) Dardennes R, Even C, Bange F, Heim A. Porównanie karbamazepiny i litu w profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Metaanaliza. Br J Psychiatry 1995; 166: 378-81.
(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. Leverich GS, Post RM. Porównawcza skuteczność profilaktyczna litu, karbamazepiny i kombinacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej. J Clin Psychiatry 1997; 58: 470-8.
(9.) Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N. i in. Lit kontra karbamazepina w leczeniu podtrzymującym zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: badanie randomizowane. J Affect Disord 1997; 43: 151-61
(10.) Kleindienst N, Greil W. Różnicowa skuteczność litu i karbamazepiny w profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej: wyniki badania MAP. Neuropsychobiology 2000; 42 (suplement 1): 2-10.
(11.) Lambert P, Venaud G. Badanie porównawcze walpromidu względem litu w leczeniu zaburzeń afektywnych. Nervure 1992; 5: 57-62
(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, i in. Randomizowane, kontrolowane placebo, 12-miesięczne badanie diwalproeksu i litu w leczeniu ambulatoryjnym z chorobą afektywną dwubiegunową typu I. Divalproex Maintenance Study Group. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 481-9.
(13) Tohen M, Baker RW, Altshuler LL i in. Olanzapina kontra diwalproex w leczeniu ostrej manii. Am J Psychiatry 2002; 159: 1011-7.
(14.) Calabrese JR, Faremi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Predyktory reakcji na stabilizatory nastroju. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (suplement 1): S24-31.
(15.) Tohen M, Chengappa KNR, Suppes T, i in. Olanzapina w połączeniu z litem lub walproinianem w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej: badanie 18-miesięczne (prezentacja na papierze). Boston: Doroczne spotkanie Kongresu Zdrowia Psychicznego i Psychicznego Stanów Zjednoczonych, 2001.
(16.) Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI, i in. Pilotażowe badanie węglanu litu i soli diwalproinowej sodu w celu kontynuacji i leczenia podtrzymującego pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I. J Clin Psychiatry 1997; 58: 95-9.
(17.) Tohen M. Marneros A, Bowden CL i in. Olanzapina a lit w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej: randomizowane, kontrolowane 12-miesięczne badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą (prezentacja na papierze). Freiburg, Niemcy: Konferencja bipolarna Europejskiej Fundacji Stanleya, 2002.
(18.) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greaney MG, Tohen ME Długoterminowa terapia olanzapiną w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej I: otwarte badanie kontynuacyjne. J Clin Psychiatry 2001; 62: 273-81.
(19.) Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ. Kimmel SE, Eljah O, Długotrwałe leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej za pomocą lamotryginy J Clin Psychiatry 2002; 63 (suplement 10): 18-22.
(20.) Bowden CL. Lamotrygina w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1513-9
Kolejny:Ostra faza leczenia dwubiegunowego
~ biblioteka zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
~ wszystkie artykuły dotyczące choroby afektywnej dwubiegunowej
