Dlaczego wyniki kontrolowanego picia różnią się w zależności od badacza, kraju i epoki?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea

click fraud protection

Uzależnienie od narkotyków i alkoholu, 20:173-201, 1987

Kulturowe koncepcje nawrotów i remisji w alkoholizmie

Morristown, New Jersey

streszczenie

Różnice w raportowanych wskaźnikach kontrolowanego picia przez byłych alkoholików są zauważalne, czasem zaskakujące. Raporty o takich wynikach (które w niektórych przypadkach obejmowały duży odsetek badanych) były wspólne przez krótki okres, kończący się od połowy do końca lat siedemdziesiątych. Na początku lat osiemdziesiątych w Stanach Zjednoczonych osiągnięto konsensus, że osoby o wysokim stopniu alkoholizmu i pacjenci nie mogą wznowić umiarkowanego picia. Jednak w pewnym momencie w połowie lat 80. XX wieku, kiedy odrzucono możliwość powrotu do kontrolowanego picia wydawało się być jednomyślne - nowa seria badań doniosła, że wznowienie kontrolowanego picia było całkiem prawdopodobne I zrobił nie zależą od początkowego nasilenia problemów alkoholowych z piciem. Różnice w kontrolowanych wynikach picia - i poglądach na temat możliwości takich wyników - wiążą się ze zmianami klimatu naukowego oraz różnicami w poglądach indywidualnych i kulturowych. Te czynniki kulturowe mają implikacje kliniczne, a także przyczyniają się do potęgi naukowych modeli wychodzenia z alkoholizmu.

instagram viewer

słowa kluczowe: Oczekiwania - przekonania i alkoholizm - kontrolowane picie - terapia behawioralna - skuteczność terapii - naturalna remisja

Wprowadzenie i przegląd historyczny

Dwadzieścia pięć lat po raporcie Daviesa [1], że 7 z grupy 93 leczonych brytyjskich alkoholików wróciło do umiarkowanego picia, Edwards [2] i Roizen [3] przeanalizowali reakcje na artykuł Daviesa. Prawie wszystkie 18 komentarzy do artykułu opublikowanego w Kwartalny dziennik badań nad alkoholem były negatywne, najbardziej skrajnie. Respondenci, którzy wszyscy byli lekarzami, oparli swoje spostrzeżenia na odkryciach Daviesa na ich doświadczeniach klinicznych z alkoholikami. Respondenci wyrażali ponadto konsensus w sprawie kontrolowanego picia w Ameryce, który zdaniem Edwardsa wyrażał „ideologię o dziewiętnastowiecznych korzeniach, ale [która] w latach 60. XX wieku... otrzymały nową siłę i definicję pod wspólnym wpływem Anonimowych Alkoholików (AA), Amerykańskiej Narodowej Rady ds. Alkoholizmu i Szkoły Yale ”[2, s. 25]. W momencie pojawienia się artykuł Daviesa i jego krytyka wywołały stosunkowo niewielkie poruszenie [3], prawdopodobnie dlatego, że artykuł nie stanowiły prawdziwego wyzwania dla przyjętej wiedzy medycznej [4] i ludowej, że abstynencja jest absolutną koniecznością powrotu do zdrowia alkoholizm.

Jednak dwie odpowiedzi na artykuł Daviesa poparły, a nawet rozszerzyły ustalenia Daviesa. Myerson [5] i Selzer [6] twierdzili, że wroga atmosfera otaczająca takie wyniki stłumiła prawdziwą debatę naukową i wynikało to częściowo z zaangażowania wielu alkoholików odzyskujących w tej dziedzinie, którzy raczej „głoszą, niż ćwiczą” [5, p. 325]. Selzer opisał podobne wrogie reakcje do własnego raportu z 1957 r. [7] o leczonych alkoholikach, którzy osiągnęli umiar (odsetek wyników moderacji w tym badaniu był dwukrotnie wyższy - 13 z 83 osób - niż zgłaszali Davies). Giesbrecht i Pernanen [8] odkryli, że wyniki lub dalsze badania (takie jak Selzer i Davies) wzrosły w Lata sześćdziesiąte, w tym samym czasie, co badania kliniczne, częściej opierały się na zmianach lub poprawie wzorców picia w wyniku kryteria

W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych wiele badań ujawniło znaczny odsetek niestałej remisji na alkoholizm [9]. Obejmowały one wyniki kontrolowanego picia dla 23% (w porównaniu z 25% osób wstrzymujących się) leczonych alkoholików, z którymi przeprowadzono wywiad 1 rok po opuszczeniu szpitala przez Pokorny i in. [10] 24% (w porównaniu z 29% osób wstrzymujących się od alkoholu) kobiet alkoholików leczonych w szpitalu psychiatrycznym podczas 2-letniej obserwacji przeprowadzonej przez Schuckit i Winokur [11] oraz 44% (w porównaniu z 38% osób wstrzymujących się) alkoholików badanych 1 rok po poddaniu się terapii grupowej przez Andersona i Raya [12]. Wśród grupy alkoholików, którzy byli w dużej mierze nieleczeni, Goodwin i in. [13] zauważył w okresie obserwacji trwającym 8 lat, że 18% osób piło umiarkowanie (w porównaniu z zaledwie 8% osoby wstrzymujące się od głosu) oraz że duża dodatkowa grupa (14%) od czasu do czasu piła w nadmiarze, ale nadal uważano, że umorzenie.

Debata na temat wznowienia kontrolowanego picia stała się znacznie gorętsza, gdy pierwszy raport Rand ukazał się w 1976 r. [14]. Badanie centrów leczenia finansowanych przez NIAAA wykazało, że 22% alkoholików pije umiarkowanie (w porównaniu z 24% osób wstrzymujących się) w wieku 18 lat kilka miesięcy po leczeniu, co natychmiast doprowadziło do głośnej kampanii obalenia zorganizowanej przez Narodową Radę ds. Alkoholizmu (NCA). W ciągu 4-letniej obserwacji badanej populacji przez badaczy Rand nadal stwierdzono znaczne problemy z piciem [15]. Te dobrze nagłośnione ustalenia nie zmieniły dominujących postaw w dziedzinie leczenia - dyrektorzy NIAAA w czas dwóch raportów Randa, z których każdy stwierdził, że abstynencja pozostaje „właściwym celem w leczeniu alkoholizmu” [16, p. 1341].

Mniej więcej w tym samym czasie wyniki Rand były kompilowane na początku i w połowie lat siedemdziesiątych, kilka grup terapeuci behawioralni opublikowali doniesienia, że wielu alkoholików skorzystało z terapii kontrolowanego picia (CD) [17,18]. Najbardziej kontrowersyjne z tych badań treningu behawioralnego przeprowadzili Sobell i Sobell [19,20], którzy stwierdzili, że trening moderacyjny dla gamma (tj. utraty kontroli [21]) alkoholicy doprowadzili do lepszych wyników 1 i 2 lata po leczeniu niż standardowa abstynencja szpitalna leczenie. Te i podobne ustalenia badaczy behawioralnych pozostały w większości ćwiczeń ezoterycznych i podobnie jak raporty Rand, miały niewielki lub żaden wpływ na standardowe leczenie alkoholików.

Niemniej jednak leczenie CD i badania były kontynuowane przez lata siedemdziesiąte. W 1983 r. Miller [22] wskazał, że 21 z 22 badań wykazało znaczne korzyści z terapii CD przy kontrolach od 1 do 2 lat (patrz Miller i Hester [23, tabela 2.1] oraz Heather i Robertson [24, tabele 6.3 i 6.4], aby uzyskać szczegółowe zarysy tych studia). Badanie to wykazało większe korzyści dla osób pijących problem, które były mniej zależne od alkoholu, chociaż nie badanie porównawcze wykazało, że trening moderacyjny jest mniej skuteczny niż abstynencja w leczeniu każdej grupy alkoholicy. Pomimo braku jednego przypadku silnych dowodów na przeciwwskazanie do terapii CD dla alkoholików, poczynając od w połowie lat 70. badacze behawioralni stali się coraz bardziej konserwatywni w zalecaniu tej terapii w ciężkich przypadkach alkoholizm [16]. Na początku lat osiemdziesiątych czołowi praktykujący terapię CD w Stanach Zjednoczonych twierdzili, że nie jest ona odpowiednia dla uzależnionych fizycznie alkoholików (tj. tych, którzy wykazywali objawy odstawienia po abstynencji) [25,26]).

Jednocześnie w kilku badaniach wyników zakwestionowano twierdzenie Rand, że remisja CD nie była bardziej niestabilna niż z powodu abstynencji. Paredes i in. [27] podał, że abstynencja doprowadziła do bardziej stabilnej remisji niż kontrolowane picie. Inna grupa badawcza, która wcześniej zgłosiła istotne wyniki CD [28], również stwierdziła w 1981 r. remisja abstynencji była bardziej stabilna niż wyniki umiarkowanego picia od 6 miesięcy do 2 lat [29]. Jednak w badaniu leczenia szpitalnego przeprowadzonym przez Gottheil i in. [30] alkoholicy, którzy moderowali picie, nie nawracali częściej niż osoby wstrzymujące się od 6 miesięcy do 2 lat. Gottheil i jego koledzy porównali ponadto swoje wyniki z wynikami badań Rand i Paredesa i wsp., Zauważając, że pomimo różnic w cele leczenia (badanie Gottheila nie wymagało abstynencji) i kryteria kontrolne, „podobieństwa wydawały się znacznie przewyższać różnice w ustaleniach” (p. 563).

W latach 80. wiele badań mocno kwestionowało zarówno możliwość umiarkowanego picia przez alkoholików, jak i konkretne wcześniejsze doniesienia o wynikach CD. Najbardziej rozpowszechnionym z tych badań była kontynuacja badań Sobellsa [19,20] przeprowadzonych przez 9 lat przez Pendery i in. [31] i opublikowane w Nauka. Badanie wykazało, że tylko jedna grupa 20 alkoholików Sobellsa, której nauczono kontrolować jego konsumpcja faktycznie stała się umiarkowanym pijakiem, a autorzy twierdzili, że ten człowiek nie był alkoholem gamma pierwotnie. Edwards [32], zgłaszający późniejsze obserwacje pacjentów z wynikiem CD w badaniu Daviesa [1], znalazł tylko dwa (jeden z których niski poziom uzależnienia od alkoholu) stale i bezproblemowo pili leczenie.

Vaillant [33] w długoterminowym badaniu podłużnym zgłosił częste kontrolowane picie przez badanych, ale zauważył, że wyniki te były niestabilne w długim okresie. Vaillant szczególnie wątpił w to, że osoby pijące silniej zależne osiągają umiar: „Wydawało się, że istnieje punkt bez powrotu, po którym wysiłki zmierzające do powrotu do spożywania alkoholu stały się analogiczne do prowadzenia samochodu bez samochodu zapasowego opona. Katastrofa była po prostu kwestią czasu ”[s. 225]. Edwards i in. [34] stwierdził, że osoby pijące, które mogły utrzymać kontrolowane picie przez długi (12-letni) okres obserwacji, pochodziły całkowicie spośród osób mniej zależnych od alkoholu. Wreszcie, Helzer i in. [35] zgłoszone w New England Journal of Medicine tylko 1,6% hospitalizowanych alkoholików powróciło do stabilnego umiarkowanego picia po 5 do 7 latach po leczeniu.

W połowie lat osiemdziesiątych wiele znanych źródeł doszło do wniosku, że kontrolowane picie nie jest realną alternatywą w leczeniu alkoholizmu. W artykule przeglądowym na to pytanie główni autorzy New England Journal w badaniu zastanawiano się, czy kontrolowane picie jest realistycznym celem leczenia, skoro tak niewielu zdaje się go utrzymywać przez długi czas... Jednym z dość spójnych wniosków - zauważyli autorzy - jest to, że alkoholicy, którzy są w stanie powrócić do picia społecznego, są zwykle łagodniejszymi przypadkami [36, s. 120]. Wiodący badacz behawioralny oświadczył: „odpowiedzialni klinicyści doszli do wniosku, że dostępne dane nie uzasadniają dalszego stosowania leczenia CD alkoholikami” [37, s. 434]. Psycholog prowadzący badania nad zespołem uzależnienia od alkoholu w Wielkiej Brytanii nie znalazł „przekonującego” przypadek przedłużonego powrotu do kontrolowanego picia po znacznym okresie uzależnienia od alkoholu ” [38, s. 456].

To szerokie i zdecydowane odrzucenie możliwości kontrolowanego picia nastąpiło po dekadzie (począwszy od pierwszego raportu Rand) intensywnej ponownej oceny tego problemu. Było zatem dość zaskakujące, gdy szereg badań - również pojawiających się w połowie lat 80. - zakwestionowało ten powstający konsensus. W każdym przypadku badania wykazały, że silnie uzależnieni alkoholicy mogą wznowić umiarkowane picie i / lub że stopień nasilenia alkoholizmu nie był związany z wynikiem moderacji. Na przykład McCabe [39] doniósł o 16-letniej obserwacji 57 osób zdiagnozowanych i leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu w Szkocji. Odkrył, że 14,5% badanych było abstynentami, a 20% kontrolowało osoby pijące.

W Szwecji Nordström i Berglund [40] przeprowadzili kolejną długoterminową (21 + 4 lata) obserwację pacjentów przyjętych na leczenie alkoholowe w szpitalu w Szwecji. Spośród 84 pacjentów, którzy spełniali kryteria uzależnienia od alkoholu, 15 wstrzymało się od głosu, a 22 było pijakami towarzyskimi. Spośród „grupy dobrych dostosowań społecznych”, która była głównym przedmiotem badania, osoby pijące napoje społeczne (38%) były prawie dwa razy częstsze niż osoby wstrzymujące się od pracy (20%). Wstrzymali się od głosu więcej przypadki nawrotów w tym badaniu, a nasilenie uzależnienia od alkoholu nie było związane z wynikiem. W 5-6-letniej obserwacji przewlekłych alkoholików otrzymujących leczenie ukierunkowane na abstynencję lub CD, Rychtarik i in. [41] stwierdzono, że 20,4% było abstynentami, a 18,4% piło umiarkowanie; brak rozróżnienia między dwiema grupami.

W dwóch brytyjskich badaniach oceniono interakcje między przekonaniami pacjentów i przeszłymi doświadczeniami, rodzaj otrzymanego leczenia (CD vs. abstynencja), a wynik po 1 roku. Oba badania wykazały znaczne wyniki CD. Orford i Keddie [42] stwierdzili, że „nie było związku między poziomem zależności / ciężkości a rodzajem wyniku picia (abstynencja lub CD)” (str. 495). Elal-Lawrence i wsp., Zgłaszając wyniki 45 udanych osób wstrzymujących się i 50 kontrolowanych pijących po 1 roku: „Spośród zmiennych mierzących dotkliwość problemu - czas trwania, dzienne spożycie, zgłoszona liczba objawów związanych z alkoholem... - żadna z nich nie rozróżniała grup wyników ”[43, str. 45]. Wreszcie inny brytyjski zespół śledczy, Heather i in. [44] stwierdził, że badani „zgłaszają oznaki późnej zależności” (s. 32) skorzystał bardziej z instrukcji moderacji niż inni pijący problem.

Biorąc pod uwagę, że kontrolowane picie dla alkoholików najwyraźniej zostało ostatecznie odrzucone, przynajmniej w Ameryce, pojawienie się liczba badań kwestionujących ten wniosek wykazała, jak mało prawdopodobne jest, aby kwestia kontrolowanego picia kiedykolwiek była całkowicie znikać. Równoczesne pojawienie się tych pozytywnych odkryć CD uwidoczniło również bardziej podstawowe pytanie: co tłumaczy historyczne zmiany wrażliwości klimatu na kontrolowane picie oraz w sprawozdaniach dotyczących częstotliwości takich wyników, a także głównych różnic w poglądach i wynikach różnych grup śledczy? W tym artykule zbadano niektóre czynniki związane z badaczami, epoką (lub momentem), w którym były badania prowadzoną oraz kulturę narodową, zawodową lub popularną, która może pomóc wyjaśnić tak rozbieżne wyniki badań i wnioski

Przyczyny i konsekwencje ostatnich zmian w wynikach picia kontrolowanego

Reakcje na raporty Rand

Reakcja na pierwszy raport Randa była najsilniejsza i najbardziej krytyczna, jak dotąd badania nad alkoholizmem (i być może były unikalne dla badań w dowolnej dziedzinie naukowej w XX wieku) [16]. W rezultacie znaczenie tego badania nie wynikało tak bardzo z jego faktycznych wyników, które - jak zauważyli jego autorzy - były wyjątkowe w stosunku do wcześniejszych danych na temat skutków alkoholizmu [14]. Zamiast tego klimat powstały po raportach miał mieć istotne implikacje dla poglądów na alkoholizm i metod oceny wyników.

Krytyka pierwszego raportu dotyczyła (1) długości okresu obserwacji (18 miesięcy), (2) wskaźnika ukończenia wywiadów (62%), (3) wyłącznego polegania na sprawozdaniach własnych, (4) wstępna klasyfikacja pacjentów i ich stopień alkoholizmu, (5) ograniczenie oceny picia do 30-dniowego okresu oraz (6) nadmierne kryteria normalnego lub kontrolowanego picie. Drugi raport [15], wydany w 1980 r. (1), przedłużył badanie do 4-letniego okresu obserwacji, (2) uzupełnił dane dotyczące wyników dla 85% próbki docelowej, (3) zastosował niezapowiedziany alkomat testy oraz kwestionowanie zabezpieczeń w jednej trzeciej przypadków (4) podzieliło badaną populację na trzy grupy na podstawie objawów uzależnienia od alkoholu, (4) wydłużyło ocenę okres problemów z piciem do 6 miesięcy oraz (5) zaostrzył definicję picia kontrolowanego (które w pierwszym raporcie nazwano „normalnym” piciem) i „bezproblemowym” piciem druga).

Kategoria picia bezproblemowego obejmowała zarówno wysokie spożycie (do 5 uncji etanolu na dany dzień, przy średnim zużyciu w dniach picia nie więcej niż 3 uncje dziennie) i niskim zużyciu (nie więcej niż 3 uncje w ciągu 1 dnia i średnio mniej niż 2 uncje) pijący W drugim raporcie podkreślono konsekwencje picia i objawy uzależnienia od alkoholu w stosunku do miar konsumpcji w kategoryzacji picia bezproblemowego. Podczas gdy pierwszy raport pozwolił „normalnemu” pijącemu zamanifestować dwa poważne objawy picia w poprzednim miesiącu, drugi wyeliminowano z kategorii bez problemu każdego, kto miał pojedynczy problem zdrowotny, prawny lub problem z piciem w rodzinie w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub który wykazywał jakiekolwiek oznaki uzależnienia od alkoholu (np. drżenie, poranne picie, brak posiłków, przerwy w dostawie energii) 30 dni przed ostatnim drink.

Odsetek osób bez problemu pijących został zmniejszony w drugim raporcie Rand z 22 do 18% (10% przy wysokim i 8% przy niskim zużyciu, łącznie 39% wszystkich w okresie remisji). Zmniejszenie to było spowodowane głównie zmienionymi kryteriami, a nie osłabieniem wyników moderacji. Porównanie klientów w okresie remisji po 18 miesiącach i 4 latach wykazało, że wyniki CD nie były bardziej niestabilne niż abstynencja. Dla osób, które doświadczają mniej niż 11 objawów uzależnienia, kontrolowane picie było częstszym rezultatem. Na najwyższym poziomie zależności przeważały wyniki abstynencji. Niemniej jednak ponad jedna czwarta osób z ponad 11 objawami uzależnienia od przyjęcia, które osiągnęły remisję, uczyniła to poprzez bezproblemowe picie. Wyniki drugiego raportu Randa wykazały zatem znaczną liczbę osób w znacznym stopniu uzależnionych od alkoholu, którzy pili bezproblemowe picie. (Ogólnie rzecz biorąc, populacja badana Rand była w wysokim stopniu uzależniona od alkoholu: prawie wszyscy badani zgłosili objawy uzależnienia od alkoholu przy przyjęciu na leczenie, a mediana spożycia alkoholu wyniosła 17 napojów / dzień).

Drugi raport Rand wywołał dużą liczbę pozytywnych recenzji naukowców [45, 46]. Pisząc kilka lat po ukazaniu się drugiego raportu, Nathan i Niaura [37] oświadczyli, że „pod względem liczby tematów, zakresu projektu oraz okresy kontrolne, a także metody i procedury pobierania próbek, czteroletnie badanie Rand kontynuuje najnowsze badania ankietowe ” [p. 416]. Niemniej autorzy ci twierdzili, że „abstynencja powinna być celem leczenia alkoholizmu” (s. 418). Jak pokazuje wypowiedź Nathana i Niaury, wyniki Rand nie zmieniły nastawienia w dziedzinie leczenia CD. Kiedy administratorzy NIAAA twierdzili, że drugi raport odwrócił wcześniejszy Rand, który stwierdził, że alkoholicy mogli kontrolować swoje picie, śledczy Rand publicznie i energicznie odrzucili to twierdzenie [47]. Niemniej jednak w dziedzinie alkoholizmu pozostaje do dziś wrażenie, że alkoholicy „pić ponownie” było „smutnym wnioskiem, do którego doszła Rand Corporation w 1975 r., ale od tego czasu się odrzuciła” (os. commun., Patrick O'Keefe, 16 września 1986).

Zmiana kryteriów kontrolowanego picia

Raporty Rand ujawniły pewien sprzeciw wobec kontrolowanego picia w Stanach Zjednoczonych, którego badacze i klinicyści nauk społecznych nie mogli zignorować. As Room [48, str. 63n] poinformował: „Obecny autor zna dwa przypadki, w których finansowanie publiczne badań zostało odcięte od kwestii„ kontrolowanego picia ”około 1976 r. W związku ze stanem Kalifornia Uchwała Rady ds. Alkoholizmu „podczas kontrowersji Rand”, że środki publiczne nie będą wydawane „na wsparcie badań lub programów leczenia promujących tak zwane praktyki„ kontrolowanego picia ”. Jednocześnie badacze stali się bardziej ostrożni w oznaczaniu wyników CD i odnoszeniu ich do wstępnej klasyfikacji nasilenia uzależnienia od alkoholu i alkoholizmu u pacjentów leczonych. Na przykład przed raportami Rand badacze zwykle klasyfikowali jako alkoholików każdego, kto skończył na leczeniu alkoholizmu [10,11,12].

Badacze Rand sami byli pionierami tej zmiany, a ich drugi raport jest często cytowany przez badaczy uzależnienia od alkoholu jako przełomowe badanie wskazujące przesunięcie wyników leczenia w stosunku do początkowego nasilenia problemu z piciem lub stopnia uzależnienia od alkoholu [49]. Badacze Rand prowadzili również w kierunku bardziej rygorystycznego oznaczania wyników CD, eliminując z tej kategorii pijących, którzy wykazywali jakiekolwiek późniejsze oznaki uzależnienia od alkoholu w drugim badaniu, niezależnie od tego, czy badani zmniejszyli poziom picia i / lub liczbę uzależnień objawy Ponadto raporty Randa koncentrowały uwagę na długości okresu obserwacji wyników (który był głównym punktem w przeprowadzeniu drugiego badania). Ogólnie rzecz biorąc, raporty Rand zapowiadały dłuższe okresy kontrolne, badanie ciągłego picia w tym okresie oraz większą staranność w identyfikowaniu wyników CD.

Pendery i in. [31] zastosował takie surowsze standardy w pracy Sobells. Na przykład grupa Pendery zakwestionowała dokładność diagnoz alkoholizmu gamma u pacjentów z Sobells, którzy wykazali największą poprawę dzięki terapii CD. Śledzili także podmioty przez prawie dekadę, jednocześnie kronikując wszystkie zarejestrowane przypadki hospitalizacji i podkreślając niekontrolowane obija się podczas 2-letniego okresu obserwacji, dla którego Sobells zgłosił swoje dane [19,20], oraz dodatkowej obserwacji trzeciego roku przez Caddy et glin. [50]. Wiele z tych indywidualnych incydentów gwałtownie odbiegało od wizerunku udanego kontrolowanego picia. Cook [51] przeanalizował, jak różne zespoły badawcze przeprowadziły bardzo różne obrazy z tych samych danych.

W tym świetle standardy pomyślnych wyników przesunęły się od wczesnych lat siedemdziesiątych, kiedy Sobells przeprowadzili badania, do lat osiemdziesiątych, kiedy Pendery i in. pojawiły się badania. Analizy Sobellsa i Caddy i wsp. Wykazały, że pacjenci z CD mieli mniej dni pijaństwa niż pacjenci poddani standardowemu leczeniu abstynencyjnemu. Jednak w dzisiejszej atmosferze tolerancja na ideę, którą badani nadal się pojawiają, jest mniejsza pijany w kontekście ogólnej poprawy funkcjonowania i ograniczenia picia problemy. Identyfikacja u leczonych pacjentów okresowych (a nawet sporadycznych) przypadków zatrucia pozornie podważa ideę, że leczenie było pomocne lub że pacjenci wyzdrowiali z alkoholizmu. To, że tylko trzech pacjentów z CD Sobells poddawało się leczeniu w ciągu drugiego roku, a wielu miało kilka poważnych epizodów picia, zapewniło Pendery i in. krytyka.

Edwards [32] również przedłużył okres obserwacji w badaniach Daviesa [1], zakwestionował wstępne diagnozy alkoholizmu i wskazał problemy z piciem, które Davies przegapił lub zaniedbał, najwyraźniej dlatego, że badani często pili normalnie i poprawiali swoje warunki ogólny. Inne badania z lat 60. i 70. wydają się być otwarte na podobne wyzwania. Te wcześniejsze badania kliniczne często były bardziej zaniepokojone ogólnymi pomiarami i wrażeniami dostosowanie psychologiczne niż dotyczyło chwilowych miar picia lub picia sprawka. Fitzgerald i in. [52], na przykład, zgłosił, że 32% pacjentów leczonych z powodu alkoholizmu wykazało „dobre dostosowanie picie ”(w porównaniu z 34% wykazującymi„ dobre dostosowanie bez picia ”), bez szczegółowego opisu faktycznego picia zachowanie. Gerard i Saenger [53] zaniedbali konsumpcję alkoholu i wzorce picia na rzecz oceny psychologicznego funkcjonowania pacjentów w raportowanych wynikach CD.

Wyniki dzisiejszych badań są o wiele bardziej prawdopodobne w celu sprawdzenia, czy osoby faktycznie poprawiły się w obliczu dalszego picia. Ponieważ samo kontrolowane picie stało się głównym przedmiotem wyników badań Daviesa i raportów Rand, śledczy zaczęli zastanawiać się nad dokładnym zmierzeniem zakresu kontrolowanego picia, często zatrudniając wyjątkowo surowe kryteria. Badania, takie jak na przykład Vaillant's [33] i Helzer et al .'s [35], miały przede wszystkim dokładny charakter i zakres bezproblemowego picia. Badanie behawioralne alkoholizmu również miało ten efekt, ponieważ badania te dotyczyły precyzyjnych miar konsumpcji, zastępujących niejasne diagnozy psychologiczne [54]. Dlatego badania CD Elal-Lawrence'a wykazały udane wyniki CD oparte wyłącznie na pomiarach zużycia. Paradoksalnie badania Sobellsa były częścią tego procesu, ponieważ wykorzystano je jako podstawową miarę „dni dobrze funkcjonujących” - które oznaczało po prostu łączną liczbę dni, w których badani wstrzymywali się lub pili mniej niż równowartość 6 uncji 86-dowód alkohol.

Potencjalne wady zmienionych standardów kontrolowanego picia

Jeśli rygorystyczne obecne metodologie ujawniają, że wcześniejsze badania CD były poważnie wadliwe, być może najlepiej odrzucić te badania. Helzer i in. zdyskontował „istniejącą literaturę na temat kontrolowanego picia z powodu małych lub niereprezentatywnych próbek, brak definicji umiarkowane picie, akceptacja krótkich okresów umiarkowanego picia jako stabilny wynik, brak weryfikacji twierdzeń uczestników, i... [nieadekwatność] czasu trwania lub wskaźników relokacji osób ”[35, s. 1] 1678]. Inną perspektywę oferują jednak socjologowie Giesbrecht i Pernanen, komentując zmiany, które zmierzyli w latach 1940–1972 (w tym wykorzystanie CD, abstynencja i inne kryteria remisji w badaniach): „że są one powodowane w mniejszym stopniu przez gromadzenie wiedzy naukowej niż przez zmiany w koncepcjach i strukturach badań oraz wiedza ”[8, str. 193].

Czy istnieją dodatkowe koszty związane z dyskontowaniem wielu badań nad kontrolowanym piciem sprzed lat 80. wraz z metodami oceny, na których polegały badania? Koncentrując się wyłącznie na tym, czy badani mogą osiągnąć umiar, czy też odrzucając ten cel na rzecz abstynencji, w dziedzinie alkoholizmu drastycznie nie podkreślono problemów związanych z przystosowaniem się pacjenta, które nie korelują dokładnie z piciem zachowanie. Czy można całkowicie założyć, że brak pijaństwa jest warunkiem koniecznym skutecznego leczenia, czy też trzeźwi alkoholicy mogą przejawiać poważne problemy, które mogą się nawet pojawić po eliminacja alkoholizmu? Pattison [55] jest najbardziej konsekwentnym zwolennikiem oparcia ocen leczenia na psychospołecznych zdrowie raczej niż wzorce picia, ale na razie pozostaje to wyraźnie mniejszość pozycja.

Powiązaną możliwością jest to, że pacjenci mogą poprawić - pod względem picia i / lub ogólnego funkcjonowania - bez osiągania abstynencji lub ściśle określonego kontrolowanego picia. To pytanie jest szczególnie istotne ze względu na niskie wskaźniki udanych wyników (a zwłaszcza abstynencji) zgłoszone w kilku ważnych badaniach konwencjonalnego leczenia alkoholizmu. Na przykład, raporty Rand wykazały, że tylko 7% klientów w centrach leczenia NIAAA wstrzymało się od głosu przez 4-letni okres obserwacji. Gottheil i in. [56], zauważając, że 10% było typowym odsetkiem abstynencji wśród leczonych populacji, wskazał, że pomiędzy 33 i 59% ich własnych pacjentów z VA „popełniło pewien stopień umiarkowanego picia” leczenie:

Jeżeli definicja udanej remisji ogranicza się do abstynencji, te centra leczenia nie mogą być uważane za szczególnie skuteczne i trudno byłoby je uzasadnić analizami kosztów i korzyści. Jeśli kryteria remisji zostaną złagodzone, aby uwzględnić umiarkowane poziomy picia, wskaźniki sukcesu wzrosną do bardziej szanowanego zakresu... [Ponadto], gdy umiarkowane grupy osób pijących zostały uwzględnione w kategorii remisji, osoby dokonujące remisji znacznie i konsekwentnie osiągały lepsze wyniki niż osoby, które nie kontynuowały picia w kolejnych ocenach kontrolnych. (p. 564)

Co więcej, badania i badacze, którzy byli najbardziej znaczący w kwestionowaniu wyników CD sami wykazali poważne ograniczenia w konwencjonalnym leczeniu szpitalnym ukierunkowanym na abstynencję. Na przykład Pendery i in. krytyka pracy Sobells nie podała żadnych danych na temat grupy abstynencji szpitalnej, z którą Sobells porównał swoją grupę leczoną CD. Jednak taki nawrót był powszechny w grupie szpitalnej; jak Pendery i in. zauważył, że „wszyscy się zgadzają [grupa abstynencyjna] źle się spisali” (str. 173). Nawrót był również bardzo widoczny u 100 pacjentów Vaillant [33] leczonych w warunkach szpitalnych z celem abstynencji: „tylko 5 pacjentów w próbce klinicznej nigdy nie nawróciło do picia alkoholu” (p. 284). Vaillant wskazał, że leczenie w klinice szpitalnej przyniosło wyniki po 2 i 8 latach, które „nie były lepsze niż naturalna historia zaburzenia” (str. 284—285). Edwards i in. [57] losowo przydzieleni pacjenci alkoholowi na pojedynczą sesję doradztwa informacyjnego lub intensywne leczenie szpitalne z kontrolą ambulatoryjną. Wyniki dla obu grup nie różniły się po 2 latach. Nie można ocenić leczenia CD lub zdolności pacjentów do utrzymania umiaru bez uwzględnienia tych ograniczeń w standardowym leczeniu i wynikach.

Intensywnej koncentracji na wynikach CD wydaje się nie towarzyszyć porównywalna ostrożność w ocenie wyników abstynencji i leczenia. Na przykład Vaillant [33] podał także (oprócz wyników klinicznych) 40-letnie dane dotyczące problemów z piciem w grupie mężczyzn w śródmieściu. Vaillant stwierdził, że 20% osób, które nadużyły alkoholu, były osobami pijącymi pod kontrolą podczas ostatniej oceny, a 34% wstrzymało się od głosu (reprezentuje to 102 osoby, które przeżyły alkohol; 71 ze 110 początkowych osób zostało zaklasyfikowanych jako uzależnione od alkoholu). Vaillant nie był jednak zbyt optymistyczny, jeśli chodzi o wyniki CD, szczególnie w przypadku osób z ciężkim alkoholem badanych, ponieważ stwierdził, że ich wysiłki zmierzające do ograniczenia picia były niestabilne i często prowadziły do nich recydywa.

Vaillant zdefiniował mężczyzn jako abstynentów, którzy w poprzednim roku „spożywali alkohol rzadziej niż raz na rok miesiąc ”i„ uczestniczyli w nie więcej niż jednym epizodzie zatrucia i trwającym krócej niż tydzień czas trwania ”(str. 184). Jest to dopuszczalna definicja abstynencji i nie odpowiada ani powszechnemu pojęciu większości ludzi, ani poglądowi Anonimowych Alkoholików (AA) na temat tego, co obejmuje abstynencję. Jednak kontrolowanym pijącym w tym badaniu nie wolno było wykazywać ani jednego znaku uzależnienia (takiego jak upijanie się lub picie rano) w poprzednim roku (str. 233). Uczynienie definicji nawrotów bardziej równoważnymi pozornie zwiększyłoby nawrót u osób zwanych abstynentami i zmniejszyć nawrót u kontrolowanych osób pijących (to znaczy zwiększyć częstość i trwałość umiaru wyniki).

Brak porównywalności definicji może być jeszcze poważniejszy w przypadku Helzer i in. [35] w porównaniu z badaniami Rand. Omawiając wyniki leczenia alkoholowych pacjentów szpitali w okresie 5–8 lat (streszczenie, o którym mowa 5–7 lat) po leczeniu szpitalnym grupa Helzer sklasyfikowała 1,6% jako umiarkowaną pijący Ponadto badacze stworzyli osobną kategorię 4,6% pacjentów alkoholowych, którzy nie mieli problemów z piciem i pili umiarkowanie, ale którzy pili mniej niż 30 w ciągu ostatnich 36 miesięcy. Wreszcie, ci badacze zidentyfikowali jako oddzielną grupę osób pijących intensywnie (12% próby), którzy wypili co najmniej 7 napojów w ciągu 4 lub więcej dni w ciągu jednego miesiąca w ciągu ostatnich 3 lat. Ci pijący nie wskazali żadnych problemów związanych z alkoholem, a śledczy nie znaleźli żadnych zapisów takich problemów.

Chociaż Helzer i in. stwierdził, że prawie żaden alkoholik nie stał się osobą pijącą umiarkowanie, dane te można interpretować, aby wykazać, że 18% alkoholików pacjenci nadal pili, nie wykazując żadnych problemów z piciem ani oznak uzależnienia (w porównaniu z 15% w tym badaniu, którzy wstrzymali się). Dla takiej hospitalizowanej populacji pacjentów, w której trzy czwarte kobiet i dwie trzecie mężczyźni byli bezrobotni, ten poziom bezproblemowego picia byłby naprawdę niezwykły odkrycie. W rzeczywistości w drugim badaniu Rand [15] odnotowano prawie identyczne wyniki: 8% badanych piło mało ilości alkoholu, podczas gdy 10% czasami pili mocno, ale nie wykazywało negatywnych konsekwencji ani objawów zależność. Badacze Rand określili tę grupę bezproblemowych osób pijących, powodując, że ci, którzy przyjęli konwencjonalne zasady abstynencji, zaatakowali badanie jako niewiarygodne i źle doradzone. Przez zastosowanie całkowicie odmiennych perspektyw na zasadniczy element remisji (objawy uzależnienia vs. konsumpcja), śledczy Rand i Helzer i in. skończyło w diametralnie przeciwnych pozycjach w kwestii kontrolowanego picia.

Grupa Helzer (podobnie jak śledczy Rand) próbowała zweryfikować doniesienia pijących, że nie doświadczyli problemów związanych z alkoholem. Tak więc ten zespół badawczy przeprowadził wywiady dodatkowe w celu potwierdzenia własnych raportów, ale tylko w przypadku, gdy badani wskazali, że są kontrolowanymi osobami pijącymi. Nawet tam, gdzie nie znaleziono problemów za pomocą środków dodatkowych, badacze ci po prostu uważali to za zaprzeczają, że ci, którzy w ogóle pili mocno w ciągu jednego okresu w ciągu 3 lat, nie zgłosili picia problemy; dzieje się tak pomimo stwierdzenia, że autorzy zgłaszają, że pacjenci osiągnęli definicję umiarkowanego badania picie (regularne picie rzadko lub nigdy nie prowadzące do zatrucia) bardzo ściśle odpowiadało badaczom ” oceny.

Pozornie Helzer i in. Vaillant był bardziej zainteresowany walidacją CD niż wynikami abstynencji, co jest bardzo typowe w tej dziedzinie. Z pewnością możliwe jest, że pacjenci pijący z problemami zgłaszają umiarkowane picie w celu ukrycia swoich problemów. Jednak w warunkach leczenia abstynencji prawdopodobne jest również, że pacjenci, którzy twierdzą, że wstrzymują się od głosu, mogą również ukrywać problemy z piciem. W sytuacji, w której pacjenci otrzymywali leczenie abstynencyjne, istnieje dodatkowy potencjalny błąd samoopisowy: mogą ukrywać przypadki umiarkowanego picia, twierdząc, że są abstynentami. Dane wskazują, że wszystkie takie błędy zgłaszania się zdarzają się, a ponadto nie są rzadkie (patrz komentarze Fullera, Warsztaty na temat ważności zgłoszenia własnego) w Podkomitecie Badań nad Leczeniem Alkoholizmu, Badaniach Klinicznych i Badań Leczenia Psychospołecznego Komitetu Recenzującego Alkohol, Waszyngton, DC, 1986).

The Helzer i in. wyniki badań wskazują na niewielką korzyść ze szpitalnego leczenia alkoholizmu, przynajmniej w przypadku osób o wysokim spożyciu alkoholu. W rzeczywistości tylko jedna z czterech grup osób biorących udział w badaniu była leczona szpitalnie z alkoholizmem. Ta grupa miała najniższy wskaźnik remisji - wśród osób, które przeżyły, o połowę niż u pacjentów medycznych / chirurgicznych. Spośród leczonych w oddziale alkoholizmu „tylko 7 procent przeżyło i wyzdrowiało po alkoholizmie” (s. 1680). Zatem Helzer i in. zdecydowanie odrzucił wartość leczenia CD w badaniu, w którym tak naprawdę nie zastosowano takiego leczenia, w którym wskaźnik odzysku poniżej 10% dla standardowego leczenie było znacznie gorsze niż typowe nieleczone wskaźniki remisji stwierdzone wśród populacji, z którymi Vaillant porównał swoją leczoną grupę szpitalną [33, s. 286].

Coraz większy nacisk na oczekiwania w badaniach płyt CD

Sześć badań cytowanych we wstępie do tego artykułu [39–44], jako grupa, stanowiło odpowiedź na krytykę zwykle podnoszoną podczas wcześniejszych prac zgłaszających wyniki kontrolowanego picia. Każdy z nich zadbał o ustalenie początkowej obecności lub stopnia alkoholizmu, stosując system klasyfikacji Jellinka [21] lub miary uzależnienia od alkoholu (zdefiniowany jako konkretny zespół charakteryzujący się objawami odstawienia lub stopniowany pod względem liczby objawów uzależnienia od alkoholu) [15,58,59]. Ponadto w badaniach starano się zdefiniować umiarkowane lub bezproblemowe picie i polegano na kombinacjach środki mające na celu potwierdzenie umiarkowanego picia, w tym wywiady dodatkowe, testy biologiczne oraz szpitale i inne dokumentacja.

Pięć z sześciu badań - a także ustalenie, że tak jest z alkoholikami lub osobami uzależnionymi od alkoholu osiągnąć kontrolowane picie - nie znaleziono związku między ciężkością uzależnienia od alkoholu a CD wyniki. W szóstym badaniu McCabe [39] sklasyfikował osoby pod względem gamma, delta (niezdolność do wstrzymania się od głosu), oraz alkoholizm epsilon (upijanie się) [21], ale nie wiązał kontrolowanego picia z początkowym diagnozuje. Jednak wszyscy badani zakwalifikowali się do jednej z trzech kategorii alkoholizmu i 17 z 19 badanych w remisja została sklasyfikowana jako gamma lub delta alkoholicy, podczas gdy 11 z nich było kontrolowanych pijący

W badaniach zajęto się także innymi krytykami dotyczącymi wcześniejszych badań CD, takimi jak wytrzymałość wyników kontrolowanego picia. McCabe [39] oraz Nordström i Berglund [40] poinformowali o danych uzupełniających z okresu od 16 lat do ponad dwóch dekad. W obu przypadkach liczba osób kontrolujących długotrwałe picie przekraczała liczbę osób wstrzymujących się od głosu. Wszystkie przypadki Nordströma i Berglunda zostały zdefiniowane jako uzależnione od alkoholu, a nawet osoby, które doświadczyły w przeszłości delirium tremens, były bardziej skłonne do kontrolowania picia niż powstrzymywania się od alkoholu. W Stanach Zjednoczonych Rychtarik i wsp. [41] oceniają przewlekłych alkoholików leczonych jednym lub drugim abstynencja lub cel CD wykazał, że po 5–6 latach od leczenia 20% zachowało abstynencję, a 18% kontrolowało pijący

Dwa z tych badań CD, autorstwa Elal-Lawrence i in. [43] oraz Orford i Keddie [42], ponadto zastosowali wyrafinowane projekty badawcze do porównań leczenia CD i leczenia abstynencji i wyników. Oba badania porównały wpływ przekonań i oczekiwań pacjentów z obiektywnymi miernikami uzależnienia od alkoholu i stwierdzono, że pierwsze z nich jest ważniejsze dla wyników niż drugie. Nacisk na oczekiwania i zachowania alkoholowe był głównym przedmiotem badań psychologicznych nad alkoholizmem i wydaje się, że stanowi ważny element teorii i leczenia alkoholizmu. Na przykład w obszernych badaniach zbadano przesadne oczekiwania na ulgę emocjonalną i inne korzyści, których alkoholicy i osoby pijące piją głęboko oczekują od picia [60,61].

Ponadto badania dotyczące oczekiwań skupiły się na ich wpływie na głód i nawrót. Marlatt i in. [62], w klasycznym badaniu, stwierdzono, że alkoholicy gamma pili więcej, gdy wierzyli, że piją alkohol (ale go nie spożywali), niż kiedy faktycznie pili alkohol (ale uważali, że nie). Badania tego rodzaju wyraźnie wykazały, że „co alkoholicy myśleć wpływ alkoholu na ich zachowanie wpływa na to zachowanie tak samo lub bardziej niż farmakologiczne działanie leku... Oczekiwania są istotne dla głodu i utraty kontroli, ponieważ w rzeczywistości robi to wielu alkoholików zgadzam się z poglądem, że głód i utrata kontroli są powszechne wśród osób uzależnionych od alkoholu osoby fizyczne [54]. Chociaż autorzy tego cytatu bronili abstynencji jako właściwego celu leczenia, wyrażone przez nich pomysły wydają się potwierdzać pogląd, że przekonanie ludzi, że mogą lub nie mogą być kontrolowanymi osobami pijącymi (lub wcześniejszymi przekonaniami pacjentów w tym względzie) znacząco wpłynęłyby na kontrolowane picie wyniki.

Na podstawie tego założenia Heather i in. [63] stwierdził, że osoby wierzące w aksjomat „jeden napój, a potem pijany” rzadziej niż inni alkoholicy piją umiarkowanie po leczeniu. Heather i jego współpracownicy [64] poinformowali również, że przekonania badanych o alkoholizmie i ich szczególnych problemach z piciem znacząco wpłynęło na to, którzy pacjenci nawrócili i którzy utrzymywali picie bez uszczerbku na zdrowiu, a jednocześnie nasilenie uzależnienia od alkoholu przez pacjentów nie. Elal-Lawrence i in. [43] również stwierdził, że „wynik leczenia alkoholizmu jest najściślej związany z własnymi zdolnościami poznawczymi i postawami pacjentów orientacja, przeszłe oczekiwania behawioralne, doświadczenie abstynencji i wolność wyboru własnego celu ” (p. (46), podczas gdy Orford i Keddie [42] znaleźli poparcie dla idei, że abstynencja lub wyniki kontrolowanego picia są względnie prawdopodobne „im bardziej dana osoba jest przekonana, że jeden cel jest możliwy” (str. 496).

Badania omówione w tym rozdziale ogólnie stanowią przejście w nową erę zaawansowania badań. To dalekie od stwierdzenia, że są odporni na krytykę. Definicje uzależnienia od alkoholu i alkoholizmu różnią się w poszczególnych badaniach, a ponadto w badaniach podłużnych [39, 40] opracowano post hoc. Stosowanie różnych kryteriów do identyfikacji alkoholików jest jednak typowe w tej dziedzinie i może nie być złą rzeczą, ponieważ różne wymiary dotkliwości alkoholizmu dają różne spostrzeżenia i korzyści. Z drugiej strony kontrolowane badania nad CD i terapią abstynencyjną [41–43] cierpią z powodu bardzo złożoności odkrytych wniosków; nie oferują prostych kryteriów przewidywania kontrolowanego picia. Niemniej jednak biorąc pod uwagę wszystkie te wyniki, wyniki tych badań nie mogą być w dobrej wierze odrzucone, ponieważ aberracje badawcze można przypisać niedbałym lub nieodpowiednim projektom badawczym.

Analiza kulturowa badań, leczenia i remisji w alkoholizmie

Być może zmieniające się empiryczne poparcie dla kontrolowanego picia stanowi model nauki, w którym dowody są gromadzone i interpretowane, dopóki jedna hipoteza nie uzyska wystarczającego poparcia, aby stać się dominującym teoria. W tym ujęciu opinie mogą być oglądane tam iz powrotem przez pewien czas, ale podczas tego procesu całe ciało dowodów idzie w kierunku wyłaniającego się naukowego konsensusu, który wykracza poza każdy element hipoteza. Przeciwko temu pojęciu skumulowanego postępu naukowego w zakresie remisji alkoholizmu jest to, że każda strona debaty jednocześnie twierdzi, że płaszcz powstającej rzeczywistości naukowej - tj. odkrycia kontrolowanego picia reprezentują obalenie przestarzałego paradygmatu choroby [65], oraz odrzucenie bezpodstawnych ustaleń dotyczących kontrolowanego picia pozostawia oczyszczoną bazę danych naukowych, która wyraźnie wskazuje w przeciwnym kierunku [31,32,36].

Z tej perspektywy wątpliwe jest, aby debata ta została rozstrzygnięta według decydujących linii dowodowych. Alternatywnym modelem tej debaty jest zatem to, że każda ze stron reprezentuje odmienne spojrzenie na kulturę, tam gdzie kultura może być zdefiniowane w kategoriach tradycyjnych terminów etnicznych i narodowych, ale także w kategoriach kultur zawodowych i naukowych.

Ramy naukowe dla interpretacji remisji - kultury wyjaśniające

Naukowcy o różnych poglądach i pracujący w różnych epokach mogą nie oceniać tych samych pytań pod względem porównywalnych miar. Ewolucja do Helzer i in. [35 badań z raportów Rand [14,15] sugeruje całkowitą zmianę w koncepcja tego, co oznacza kontrolowany alkoholik między badaniami przeprowadzonymi w latach 70. i 80. Pojedynczy okres intensywnego picia (obejmujący zaledwie 4 dni) w ciągu ostatnich 3 lat był wystarczający, aby zdyskwalifikować uczestników w Helzer i in. badanie z kategorii osób pijących umiarkowanie. Jednocześnie picie mniej niż średnio 10 miesięcy w ciągu tych lat również zdyskwalifikowało badanych jako osoby pijące umiarkowanie. Oba te punkty odcięcia dla kontrolowanego picia różniły się drastycznie od tych narzuconych w raportach Rand.

Być może jeszcze ostrzejszy kontrast z Helzer i in. Oraz innymi aktualnymi definicjami i koncepcjami kontrolowanego picia remisja jest zapewniona w raporcie Goodwin et al. [13] dotyczącym 93 przestępców alkoholowych osiem lat po ich zwolnieniu z więzienie. Goodwin i in. stwierdził, że „częstotliwość i ilość picia można pominąć bez wpływu na diagnozę [alkoholizmu]” (str. 137). Zamiast tego ich działania koncentrowały się na upijaniu się, utracie kontroli oraz konsekwencjach prawnych i problemach społecznych związanych z piciem. W badaniu sklasyfikowano 38 więźniów będących w remisji: 7 było abstynentami, a 17 sklasyfikowano jako osoby pijące umiarkowanie (piją regularnie, a „rzadko się upijają”). Oskarżono także ośmiu mężczyzn regularnie upijających się w weekendy i kolejna szóstka, która przeszła z napojów alkoholowych na piwo i nadal piła prawie codziennie, a czasem nadmiernie'. Żaden z tych mężczyzn nie miał jednak problemów społecznych, zawodowych lub prawnych związanych z alkoholem w ciągu ostatnich 2 lat.

The Goodwin i in. analiza może być uznana za niezgodną z każdy współczesne poglądy na alkoholizm. Koncepcja alkoholizmu stała się bardziej rygorystycznie zdefiniowana jako samonapędzająca się istota, dlatego nie ma modelu klinicznego akceptuje ideę, że alkoholik w okresie remisji może zmniejszyć objawy alkoholowe podczas regularnego picia lub ciężko. Na przykład jedno badanie wyników w okresie po Rand cytowane przez Taylor i in. [36], który zapewnił wsparcie dla kontrolowanego picia, Gottheil i in. [30] zdefiniowano kontrolowane picie jako picie nie więcej niż 15 z ostatnich 30 dni z Nie zatrucie. Goodwin i in. zamiast tego zinterpretowali swoje dane z egzystencjalnym obrazem życia swoich poddanych. Oznacza to, że badani znacznie poprawili swoje życie pod względem bardzo centralnych i konkretnych środków: to bardzo grupa antyspołeczna nie została już aresztowana ani nie wpadła w inne kłopoty, gdy była pijana w sposób, który wcześniej ją zniszczył ich życia. (Nordström i Berglund [66] przedstawiają pokrewną dyskusję na temat „nietypowego” nadużywania alkoholu u ulepszonych alkoholików „typu II”).

Definicja i ustalenia dotyczące remisji w alkoholizmie Helzer, Robins i in. [35] również kontrastują z tymi samymi dwoma głównymi badaczami ”(Robins, Helzer i in. [67]) godne uwagi badania nad uzależnionymi od narkotyków. W badaniu amerykańskich żołnierzy uzależnionych od narkotyków w Wietnamie ci śledczy zadali pytanie „Czy wyzdrowienie z nałogu potrzebujesz abstynencji? Ich ustalenia: „Połowa mężczyzn uzależnionych w Wietnamie użyła heroiny po powrocie, ale tylko jedna ósma została uzależniona od heroina. Nawet jeśli heroina była używana często, to znaczy częściej niż raz w tygodniu przez znaczny okres czasu, tylko połowa osób, które zażywały ją często ulegała readmisji ”(s. 222—223). Okazało się, że abstynencja nie była konieczna - raczej była niezwykły—Dla odzyskanych uzależnionych.

Kontrolowane używanie heroiny przez byłych uzależnionych (a właściwie kontrolowane używanie heroiny przez kogokolwiek) można uznać za bardziej radykalny wynik niż wznowienie kontrolowanego picia przez alkoholików. Obraz uzależnienia od heroiny wykazuje stale wysoką potrzebę przyjmowania i przyjmowania tego narkotyku. Tak więc, chociaż weterani mogą używać tego narkotyku, aby upić się częściej niż raz w tygodniu, Robins i in. mogą sklasyfikować ich jako nieuzależnionych, gdy ci użytkownicy regularnie wstrzymują się od głosu bez trudności. Jest to zupełnie inny model remisji niż Helzer i in. stosowane w alkoholizmie. Wydaje się, że w przypadku uzależnienia od narkotyków i alkoholizmu dominują różne kultury wyjaśniające, chociaż zawsze było mnóstwo dowody z badań naturalistycznych, że uzależnieni od heroiny - podobnie jak alkoholicy - często dobrowolnie wchodzą i wycofują się z okresów ciężkich narkotyków użycie [61]. Co ciekawe, jednym z ważnych kierunków teorii i badań alkoholizmu było opracowanie modelu uzależnienia od alkoholu opartego na intensywnym okresy intensywnego picia i pojawienie się objawów odstawienia po zaprzestaniu picia [49] - replika uzależnienia od narkotyków lub uzależnienia od narkotyków Model.

Kultury leczenia

Jednym z niezwykłych aspektów badań Rand było to, że tak dużo kontrolowanego picia pojawiło się w populacja pacjentów leczona w ośrodkach, w których abstynencja prawie na pewno została podkreślona jako jedyna akceptowalny cel. Pierwszy raport Rand kontrastował z tymi, którzy mieli minimalny kontakt z ośrodkami leczenia i tymi, którzy otrzymali znaczne leczenie. Wśród grupy o minimalnym kontakcie, która również nie uczestniczyła w AA, 31% to osoby normalnie pijące po 18 miesiącach i 16% było abstynentami, podczas gdy wśród tych, którzy mieli minimalny kontakt i uczestniczyli w AA, nie było normalnych pijący Kilka innych badań wykazało, że mniejszy kontakt z agencjami leczenia lub AA wiąże się z większą częstością wyników CD [12,29,68]. Podobnie, żadna z populacji klinicznej Vaillant nie stała się pijakiem kontrolowanym; wśród osób w jego społeczności, które to zrobiły, nikt nie polegał na programie terapii.

Pokorny i in. [10], z drugiej strony, z zaskoczeniem zauważył, że znaleźli tak kontrolowane picie wśród pacjentów leczonych na oddziale, co dawało pogląd, że abstynencja przez całe życie była absolutnie konieczna. W Pokorny i in. W badaniu abstynencja była typową formą remisji natychmiast po wypisie, natomiast kontrolowane picie stało się bardziej widoczne, im więcej czasu upłynęło od leczenia. Ten wzór sugeruje, że im bardziej kontrolowane będzie picie, tym dłużej pacjenci będą oddzieleni od ustawień abstynencji i kultur. W niezwykle długim (15 lat) okresie obserwacji odnotowanym w latach 70. Hyman [69] stwierdził, że tylu leczonych alkoholików piją codziennie bez problemów, podobnie jak wstrzymują się (w każdym przypadku 25% osób, które przeżyły ambulatoryjne). To i inne ustalenia z ostatnich długoterminowych badań kontrolnych [39, 40] są wprost sprzeczne z poglądem, że kontrolowane picie staje się mniej prawdopodobnie w ciągu całego życia.

Podobne wzrosty kontrolowanego picia w czasie odnotowano także u pacjentów leczonych terapią behawioralną ukierunkowaną na kontrolowane picie [41]. Interpretacja tych danych w teorii uczenia się polega na tym, że pacjenci doskonalą w praktyce stosowanie technik, których nauczono ich w terapii. Jedna interpretacja może jednak uwzględniać długoterminowy wzrost kontrolowanego picia po obu rodzajach terapii: im dłużej ludzie są poza terapią jakiegokolwiek rodzaju, tym bardziej prawdopodobne jest, że wykształcą nowe tożsamości inne niż alkoholik lub pacjent, a tym samym osiągną normalny schemat picia. Wzorzec ten nie pojawi się oczywiście, gdy pacjenci będą nadal (lub później angażować się) w standardowe programy abstynencji. Na przykład prawie wszyscy pacjenci w badaniu Sobells później weszli w programy abstynencji, w wyniku czego wielu pacjentów aktywnie odrzuciło kontrolowane picie, a terapeuci, którzy ich tego nauczyli, zostali zapytani później [70].

Nordström i Berglund stwierdzili, że osoby wstrzymujące się od głosu zgłosiły mniejszą kontrolę wewnętrzną zachowań i mniejszą stabilność społeczną. W tym długoterminowym badaniu kontrolnym populacji leczonej początkowo dominowały wyniki abstynencji oraz osoby, które stały się kontrolowanymi osobami pijącymi wykazał niewielką poprawę po leczeniu, pomimo korzyści (takich jak stabilność społeczna), które zwykle przewidują korzystne leczenie wyniki. Jednak większość pacjentów, którzy osiągnęli remisję, stopniowo przestawała się z nadużywania alkoholu na kontrolowane picie, w większości przypadków 10 i więcej lat po leczeniu. Ponieważ średni wiek problemów z piciem wynosił prawie 30 lat, a leczenie następowało po nim średnio 5 lat później remisje CD najwyraźniej występowały najczęściej, gdy pacjenci mieli 50 i 60 lat lat. W rzeczywistości odpowiada to okresowi, w którym duża liczba nieleczonych osób pijących wykazuje remisję z powodu problemów z piciem [71]. W pewnym sensie poddani Nordström i Berglund zdają się polegać na swojej stabilności społecznej i wewnętrznej orientacja behawioralna, aby odrzucić wkład leczenia i wytrwać w piciu, dopóki nie zostanie osłabiony wiek.

Analizy Elal-Lawrence i in. [42] oraz Orford i Keddie [43] sugerują różne możliwości ograniczenia kontrolowanego picia poprzez uczestnictwo w programach abstynencyjnych. Elal-Lawrence podkreślił dobro dopasowanie celu leczenia do przekonań pacjentów i doświadczenia: kiedy zostały one wyrównane, pacjenci osiągnęli lepsze wyniki w abstynencji lub kontrolowane picie; kiedy byli przeciwni, nawrót był najprawdopodobniej. W takim przypadku zmuszanie osoby, która nie akceptuje abstynencji, do schematu leczenia, który akceptuje tylko abstynencja może wyeliminować kontrolowane picie, ale będzie miała niewielki wpływ na liczbę osób, którym się to uda wstrzymać się. Z kolei Orford i Keddie podkreślali przede wszystkim przekonanie pacjentów, że mogą osiągnąć jeden lub drugi cel. W tym modelu, im bardziej intensywne i konsekwentne są działania perswazyjne w kierunku jednego rodzaju wyniku, tym większa będzie przewaga tego wyniku.

Helzer i in. [35] przedstawili jako jedną z możliwości w swoich badaniach, że „Dla każdego alkoholika, który jest zdolny do picia umiarkowanie, ale niezdolni do abstynencji, wysiłki lecznicze skierowane tylko na ten drugi cel będą skazane awaria ”(s. 1678). Ci badacze zaoferowali niewielkie poparcie dla tego pomysłu, uzasadniając to faktem, że tak niewielu pacjentów osiągnęło zdefiniowaną w badaniu definicję umiarkowanego picia, chociaż nikt nie był do tego zachęcany. Innymi słowy, ich badania nie przetestowały tej idei bezpośrednio jako hipotezy. Jednak ich bezwzględny wskaźnik remisji dla osób leczonych alkoholizmem w wysokości 7% można uznać za dowód konwencjonalne leczenie zniechęca do wyników niestosowania abstynencji bez powodowania wzrostu liczby abstynencji.

Sanchez-Craig i Lei [72] porównali sukces abstynencji i leczenia CD u osób problemowo pijących z mniejszym i większym spożyciem. Odkryli, że osoby pijące lżejsze problemy nie różniły się pod względem pomyślnych wyników między tymi dwoma terapiami, ale osoby o wyższym poziomie picia lepiej radziły sobie w leczeniu CD. Leczenie abstynencji zasadniczo nie odniosło sukcesu w zachęcaniu do abstynencji w żadnej grupie, natomiast zmniejszyło prawdopodobieństwo, że osoby pijące mocniej staną się osobami pijącymi umiarkowanie. W przeciwieństwie do innych ostatnich badań tutaj opisanych, w których stwierdzono kontrolowane picie wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu, badanie to było ograniczone do „osób problemowo pijących we wczesnym stadium” i klasyfikowało osoby według własnego picia poziomy. Niemniej jednak późniejsza ponowna analiza danych (Sanchez-Craig, komunikacja prywatna, 24 listopada 1986) takie same wyniki dotyczyły poziomu uzależnienia od alkoholu, w tym niektórych osób pijących z wysokim poziomem zależność.

Miller [73] przedstawił teoretyczny przegląd zagadnień motywacyjnych w leczeniu. Konwencjonalne leczenie alkoholizmu dyktuje cele i odrzuca samoocenę klientów - na przykład taką, że mogą moderować swoje picie - co jest sprzeczne z panującą filozofią leczenia. Zbiór dowodów eksperymentalnych i klinicznych wskazuje, że takie podejście atakuje samoocenę klientów [74,75], oraz to zaangażowanie w działanie zostaje wzmocnione, gdy terapia akceptuje i wzmacnia percepcję klientów i ich osobistą osobowość cele Zdecydowana większość pacjentów odmawia lub okazuje się niezdolna do współpracy przy naleganiach, jakie wstrzymują się od konwencjonalnych programów leczenia. Terapia określa to jako niepowodzenie i paradoksalnie przypisuje porażkę brakowi motywacji pacjenta.

Kultury nietraktowane i zaprzeczanie

Inne dane potwierdzają pogląd, że mniejsze zaangażowanie w terapię jest pozytywnym prognostykiem wzorców kontrolowanego stosowania. Robins i in. [67] stwierdził, że znaczna większość osób wcześniej uzależnionych od narkotyków stała się kontrolowanymi lub okazjonalnymi użytkownikami heroiny, podczas gdy Helzer i in. [35] stwierdził, że kontrolowane picie prawie nie istniało wśród pacjentów alkoholowych. Wszyscy pacjenci Helzer i wsp. Byli hospitalizowani, podczas gdy pacjenci w Robins i wsp. rzadko poddawano się leczeniu. Rzeczywiście, Robins i in. podsumowali swój artykuł następującym akapitem:

Z pewnością nasze wyniki różnią się od oczekiwanych na wiele sposobów. To niewygodne prezentowanie wyników, które tak bardzo różnią się od doświadczenia klinicznego z uzależnionymi w leczeniu. Nie należy jednak zbyt łatwo zakładać, że różnice wynikają wyłącznie z naszej specjalnej próby. W końcu, kiedy weterani używali heroiny w Stanach Zjednoczonych dwa do trzech lat po Wietnamie, tylko jeden na sześciu przyszedł na leczenie. (p. 230)

Waldorf [76] stwierdził zasadniczą różnicę między uzależnionymi od heroiny, którzy osiągnęli remisję samodzielnie lub poprzez leczenie było to, że ci ostatni uważali abstynencję za niezbędną, podczas gdy ci pierwsi często próbowali narkotyków jeszcze raz.

Goodwin i in. [13], w przypadku stwierdzenia nie abstyncyjnego wskaźnika remisji wynoszącego 33% wśród nieleczonych alkoholików (wskaźnik zmniejszający się w porównaniu z problemami związanymi z piciem traktowali populacje jak Davies [1] i raporty Rand [14,15]), byli również świadomi, że ich wyniki naruszały zasady leczenia i mądrość. Śledczy szukali innego wyjaśnienia „zamiast dojść do wniosku, że leczenie miało negatywny wpływ na alkoholików”, zauważając „objawowo, że nieleczony alkoholizm może być równie dotkliwy”, jak ten, który skłania niektórych do leczenia (p. 144) (wszystkie osoby w tym badaniu zostały sklasyfikowane jako „jednoznaczni alkoholicy”). Goodwin i in. nie podali jednak, w jaki sposób ich nieleczeni alkoholicy różnią się od leczonych alkoholików w sposób, który wpływał na wyniki. Grupa przestępców, którą Goodwin i in. badane wydawało się szczególnie mało prawdopodobne, aby zaakceptować cele terapii i konwencjonalne leczenie. Możliwe, że to terapeutyczne zniesławienie przyczyniło się do ich niezwykle wysokich wskaźników CD.

Cyniczna mądrość polega na tym, że ci, którzy odmawiają leczenia, praktykują zaprzeczenie i nie mają szans na remisję. Roizen i in. [77] zbadał remisję problemów z piciem i objawy alkoholizmu w ogólnej populacji mężczyzn w odstępie dwóch punktów co 4 lata. Wystąpiły zarówno poważne problemy z piciem, jak i znacząca remisja problemów z piciem dla całej populacji badanej. Niemniej jednak, gdy badacze wyeliminowali leczonych alkoholików, spośród 521 nieleczonych pijących tylko jeden który wykazał jakiekolwiek problemy z piciem w punkcie 1, wstrzymał się 4 lata później. Room [78] przeanalizował tę i inne zagadkowe rozbieżności między alkoholizmem występującym w populacjach klinicznych a problemami z piciem opisanymi w badaniach ankietowych. Po usunięciu leczonych osób pijących z takich badań prawie nie pojawiają się przypadki klasycznego zespołu alkoholizmu, zdefiniowanego jako nieunikniona zbieżność grupy objawów, w tym utraty kontroli. Brak pojawienia się tego zespołu to nie z powodu ogólnej odmowy problemów z piciem przez respondentów, ponieważ chętnie przyznają się do wielu problemów związanych z piciem i innych zachowań społecznie odrzuconych.

Room [78] omawiał, w jaki sposób takie ustalenia najwyraźniej wskazują, że wszyscy z całkowicie rozwiniętym alkoholizmem rozpoczęli leczenie. Mulford [79] zbadał porównywalne dane zebrane zarówno dla alkoholików klinicznych, jak i osób pijących problem z populacją ogólną. Natomiast 67% populacji klinicznej zgłosiło trzy najczęstsze objawy kliniczne alkoholizmu z Iowa Wskaźnik Etapów Alkoholowych, robiło to 2% osób problemowo pijących (co przekłada się na ogólny wskaźnik populacji mniejszy niż 1%). Około trzech czwartych populacji klinicznej zgłosiło utratę kontroli, podczas gdy ogólny wskaźnik rozpowszechnienia populacji wynosił mniej niż 1%. Mulford podsumował: „Wyniki tego badania wskazują, że powszechność występowania osób w ogóle populacja z objawami alkoholizmu, takimi jak alkoholicy kliniczni, jest prawdopodobnie około 1%, podobnie jak Room [78] spekulowane ”. Ponadto Mulford utrzymywał: „Jeśli 1,7 miliona Amerykanów jest już leczonych z powodu alkoholizmu, wydaje się, że istnieje niewielka niezaspokojona potrzeba dalszego leczenia alkoholizmu” (str. 492).

Bardziej radykalnym wyjaśnieniem tych danych jest oczywiście to, że osoby pijące problem mogą zgłaszać syndrom pełnego alkoholizmu dopiero po, i w wynikupo leczeniu. W swoim antropologicznym badaniu Anonimowych Alkoholików Rudy [80] zauważył typowe wyjaśnienie zgłaszanych ostrzejszych i bardziej konsekwentnych symptomatologii przez członków AA w stosunku do osób, które nie piją AA, to to, że „partnerzy AA mają więcej komplikacji lub że mają mniej racjonalizacji i lepiej wspomnienia Istnieje jednak inne możliwe wytłumaczenie tych różnic: członkowie AA mogą poznać alkoholową rolę postrzeganej przez ideologię AA ”(str. 87). Rudy zauważył, że „alkoholicy AA różnią się od innych alkoholików, nie dlatego, że jest więcej„ alkoholików gamma ”lub„ alkoholu ” uzależnieni w AA, ale ponieważ przychodzą, aby zobaczyć siebie i zrekonstruować swoje życie, wykorzystując poglądy i ideologię AA ”(str. xiv). Rudy przytoczył zamieszanie, że nowi członkowie AA często pokazywali, czy przeszli alkoholową przerwę sine qua non dla definicji alkoholizmu AA. Rekruci zostali szybko pouczeni, że nawet niepowodzenie przypomnieć, że zaciemnienie było dowodem na to zjawisko, a ci, którzy aktywnie zaangażowali się w grupie, jednolicie zgłaszali ten objaw.

Dane przedstawione w badaniach naturalnej remisji sugerują, że nieleczeni pijący, nawet ci zgłaszający poważne problemy z uzależnieniem i alkoholizmem, często osiągają remisję - być może tak często, jak leczeni uzależnieni i alkoholicy. Ci, którzy piją, mogą najlepiej charakteryzować się preferencją radzenia sobie z uzależniającymi problemami na swój własny sposób, niż klasyczną koncepcją zaprzeczania. Badanie Millera i in. [81] dotyczy tej kwestii samoidentyfikacji pacjenta i jego wyników. To badanie (podobnie jak inne omówione w tym artykule) badało związek między wynikami CD i nasilenie uzależnienia od alkoholu i możliwość kontrolowanego picia przez osoby silnie uzależnione pijący Miller i in. zgłoszono kontrolę trwającą od 3 do 8 lat w przypadku osób pijących problem leczonych CD. Dwadzieścia osiem procent osób problemowo pijących było abstynentnych w porównaniu z zaledwie 15%, którzy stali się „osobami bezobjawowymi”.

Ten poziom kontrolowanego picia jest znacznie niższy niż Miller i Hester [23] uprzednio zgłaszani z terapii CD. Z drugiej strony, chociaż badani byli proszeni o to, że nie byli poważnie alkoholem zależne, 76% tej próbki uznano za uzależnione od alkoholu na podstawie objawów odstawienia i 100% zgodnie z wyglądem tolerancji dwie trzecie sklasyfikowano jako alkoholiki gamma lub delta, oraz trzy czwarte osiągnęło chroniczne lub kluczowe etapy rozwojowego modelu Jellinka [82] alkoholizm. W rezultacie 11 z 14 bezobjawowych osób pijących „było wyraźnie zdiagnozowanych jako przejawiających uzależnienie od alkoholu, a dziewięciu można było zakwalifikować po spożyciu jako alkoholików gamma (3) lub delta (6)”. Tak więc, chociaż wskaźnik CD z tej terapii był niezwykle niski, populacja, w której pojawił się ten wynik, była silnie alkoholowa, w przeciwieństwie do typowych klientów CD, które opisali Miller i Hester.

Praca Millera i wsp. Różniła się od innych ostatnich badań cytowanych w tym artykule, stwierdzając, że poziom uzależnienia od alkoholu był silnie związany z wynikami. Jednak, zgodnie z kilkoma z tych badań, najsilniejszy jednym predyktorem była „etykieta spożycia” lub samoocena klientów. Rzeczywiście, pomimo wysokiego poziomu uzależnienia od alkoholu u bezobjawowych osób pijących, 8 z 14 określiło się jako osoby bez problemu z piciem! W tym badaniu wydaje się, że zaprzeczenie często dość poważnym problemom alkoholowym w grupie, która uznała potrzebę zmiany nawyki picia były pozytywnym predyktorem osiągnięcia bardzo ścisłej definicji picia kontrolowanego (brak oznak nadużywania alkoholu lub uzależnienia od 12 miesięcy). Inne badania psychologiczne sugerują, że ci, którzy uważają swoje problemy za możliwe do usunięcia, są bardziej skłonni przezwyciężyć problemy w ogóle [83].

Widzimy zarówno w grupach naturalnych, jak i leczonych pacjentach, którzy zaprzeczają, że są alkoholikami, że ludzie regularnie odmawiają przekazywania swoich etykiet lub celów terapeutycznych innym osobom. Ta odmowa jest powiązana w bardzo podstawowy sposób zarówno z perspektywą, jak i rokowaniem danej osoby. Co więcej, określenie tej postawy jako antyterapeutycznej (ponieważ poprzez oznaczenie jej zaprzeczeniem) nie jest uzasadnione ze względu na brak powodzenia leczenia, które stoi w sprzeczności z osobistymi przekonaniami lub celami pacjentów lub zgodnie z wykazaną przez ludzi zdolnością do zmiany zachowania zgodnie z własnymi programami. Jedno badanie respondentów w typowej społeczności oferującej prawie brak usług CD wykazało, że wiele osób zgłosiło wyeliminowanie problemu z piciem bez rozpoczynania leczenia [84]. Większość tych samoleczeń ograniczyła picie. Większość tych osób, co nie dziwi, twierdziła, że alkoholicy kontrolują picie alkoholu. Zdecydowana większość osób z tej samej społeczności, które nigdy nie miały problemu z piciem, sądziły umiar był niemożliwy, pogląd ten popierała jeszcze większa większość osób, które leczyły się alkoholizm.

Kultury narodowe

Istnieją różnice krajowe w poglądach na temat kontrolowanego picia lub przynajmniej w akceptacji dyskusji na temat kontrolowanego picia jako możliwego wyniku dla alkoholizmu. Miller [85] podkreślił, że europejska publiczność, z którą rozmawiał - szczególnie w Skandynawii i Wielkiej Brytanii - była światem odrębnym od tych ze Stanów Zjednoczonych w przekonaniu, że terapia CD może być ważna nawet dla osób w znacznym stopniu uzależnionych od alkoholu pijący Zauważył podobną gotowość do zastosowania terapii CD w krajach pozaeuropejskich, takich jak Australia i Japonia. Miller odkrył, że tylko w Niemczech odwiedził narody europejskie, gdzie leczenie alkoholizmu odbywało się w szpitalach i w dużej mierze pod nadzorem medycznym, czy zobowiązanie do abstynencji jako jedynego celu leczenia alkoholizmu zbliżyło się do klimatu w Ameryka.

Miller mógł pobierać próbki w Wielkiej Brytanii i Skandynawii od niemedycznych specjalistów (w tym psychologów, pracownicy socjalni i inni), którzy przedstawili przekrzywiony obraz postaw wobec kontrolowanego picia kraje. Na przykład podejścia medyczne w Wielkiej Brytanii nie mogą się znacznie różnić od tych w Ameryce. Artykuł wstępny w wiodącej brytyjskiej publikacji medycznej, Lancet, stwierdził w 1986 r. (w dużym stopniu opierając się na ustaleniach Helzer i in. [35]), że idea „ta abstynencja jest jedyną ogólnie wykonalną alternatywą dla ciągłego alkoholizmu, która uzyskała przekonujące poparcie ”[86, p. 720]. Niektórzy brytyjscy psychologowie, którzy opowiadają się za koncepcją uzależnienia od alkoholu, twierdzili również, że poważne uzależnienie od alkoholu wyklucza możliwość kontrolowanego picia [38].

Niemniej jednak różnice krajowe w tym zakresie wydają się realne. Chociaż Nathan - behawiorysta - nie opiera się na systematycznych badaniach, stwierdził, że „w Stanach Zjednoczonych nie ma ośrodka alkoholizmu stosującego technikę [terapia CD] jako oficjalną politykę” [16, s. 1341]. Stanowiłoby to dramatyczny kontrast z ankietą przeprowadzoną w brytyjskich placówkach leczenia [87], która wykazała, że 93% zasadniczo zaakceptowało wartość leczenia CD, podczas gdy 70% faktycznie to zaoferowało (badanie obejmowało Rady ds. Alkoholizmu, które w Stanach Zjednoczonych są największą siedzibą opozycji wobec kontrolowanych picie). Badanie zakładów leczniczych w Ontario w Kanadzie - naród, na który wpłynęło jedno i drugie kierunki - ujawniły pośredni poziom (37%) akceptacji kontrolowanego picia przez alkoholizm programy [88].

Orford [89] wykrył ogólny ruch w Wielkiej Brytanii w kierunku „porzucenia„ alkoholizmu ”jako analogii choroby oraz uzasadnienia ograniczenia lub bardziej rozsądnego picia jako możliwego celu” (str. 250), trend zupełnie niewidoczny w Stanach Zjednoczonych. Orford ponadto przeanalizował niektóre różnice krajowe w tym zakresie:

W Wielkiej Brytanii... tylko niewielka mniejszość mężczyzn całkowicie powstrzymuje się od alkoholu... w innych częściach świata abstynencja jest bardziej akceptowalna nawet dla młodszych ludzie - Irlandia, Stany Zjednoczone ze stosunkowo niedawną historią prohibicji i silniejszym wpływem purytanizmu niż w Wielkiej Brytanii, i oczywiście islam świat. (p. 252)

Być może w wyniku takich różnic narodowych większość znaczących zaprzeczeń wyników CD w latach 80. XX wieku miała miejsce w Ameryce (głównym wyjątkiem jest praca Edwardsa psychiatra i jego koledzy [32,34]), podczas gdy ostatnie ustalenia dotyczące znacznego kontrolowanego picia u leczonych alkoholików mają prawie wyłącznie pochodzenie europejskie (z jednym wyjątkiem [41]).

Jak dokładnie te różnice w klimatach narodowych wpływają na poglądy poszczególnych praktyków i naukowcy zostali schwytani w raporcie Millera przesłanym z Europy [90], gdy analizował szok kulturowy, który on doświadczony:

Zwróciłem się do publiczności specjalistów ds. Alkoholizmu [w Wielkiej Brytanii] na temat kontrolowanego picia że moje pomysły, które w Ameryce są postrzegane jako tak radykalne, zostały uznane za dość niekontrowersyjne, jeśli nie trochę staromodne... Tutaj w Norwegii, gdzie A.A. nigdy tak naprawdę nie uzyskał silnej pozycji, podobnie jak otwartość i podekscytowanie nowymi modelami i podejściami... Trudno docenić ogrom wpływu naszego obecnego ducha czasu na teorię, badania i praktykę, dopóki nie wyjdzie się poza ten wszechobecny świat... Co miałem nie doceniono stopień, w jakim na moje własne perspektywy wpłynęło niemal całkowite poświęcenie Ameryki dla anonimowych alkoholików w kwestii problemów z piciem... (str. 11—12)

Zmienne badacza

Poglądy etniczne i narodowe bardzo silnie wpływają zarówno na stosunek do alkoholu, jak i do picia międzykulturowo [91] oraz w obrębie poszczególnych krajów o różnych populacjach, takich jak Stany Zjednoczone [33]. Istnieją różnice narodowe i etniczne w akceptacji poglądu na alkoholizm: Żydowscy Amerykanie wydają się szczególnie odporni na ideę, że alkoholizm jest chorobą niekontrolowaną [92]. Chociaż analiza wyników badań pod kątem pochodzenia etnicznego badaczy jest sprzeczna zarówno ze zwyczajami naukowymi, jak i tradycjami demokratycznymi w Ameryce, wydaje się, że różnice etniczne, regionalne i narodowe, które dotyczą samych osób pijących, mogą również wpływać na naukowców i klinicystów w Ameryce i Ameryce gdzie indziej.

Inną zmienną badacza, która może wpływać na wyniki badań CD, jest szkolenie zawodowe i przygotowanie. Chociaż istnieją pewne wyjątki w Stanach Zjednoczonych [6,7] (a być może więcej w Europie [40]), ustalenia i perspektywy dotyczące CD są najczęściej ogłaszane przez lekarzy. Wśród psychologów, chociaż behawioryści byli najbardziej widoczni w prowadzeniu badań z ramami innymi niż choroby, behawioralna identyfikacja zróżnicowanych celów na podstawie cech klienta coraz bardziej koncentruje się na nasileniu problemów związanych z piciem [49,93]. Inni, bardziej zorientowani psychodynamicznie terapeuci mogą być bardziej otwarci na społeczne, poznawcze i determinanty osobowości w kontrolowanym piciu, a być może bardziej akceptowanie kontrolowanego picie ogólnie. Na przykład w badaniu usług alkoholizmu w zachodnim mieście Vance i in. [84] stwierdził, że chociaż agencje zajmujące się leczeniem prawie nigdy tego nie zrobiły, 7 z 8 prywatnych psychologów, z którymi przeprowadzono pytania, oferowało kontrolowane picie jako stałą opcję leczenia.

Zmienne pacjenta: oczekiwania i pochodzenie kulturowe

Jedynym najważniejszym prognostykiem treningu behawioralnego CD wskazanym przez Millera i Hestera [93] był nasilenie problemów z piciem lub uzależnienie od alkoholu, ocena zgodna z aktualną wiedzą kliniczną w pole. Jednak autorzy ci nie zwracali uwagi na oczekiwania i poglądy - w tym na samoocenę i przekonania na temat alkoholizmu - że Miller i in. [81], Heather i in. [63, 64], Orford i Keddie [42] oraz Elal-Lawrence i in. [43] uznano za najważniejszy dla wyników. Subiektywne zmienne, takie jak oczekiwania, mogą leżeć u podstaw innych mediacyjnych cech i skutków alkoholizmu lub pośredniczyć w nich. Na przykład Brown [94] stwierdził, że zmienione oczekiwania dotyczące skutków spożywania alkoholu przewidywały stopień zarówno abstynencji, jak i kontrolowanego picia po leczeniu; Miller i in. [81] podał podobne dane. Kiedy pacjenci nie szukali już alkoholu, aby zapewnić niezbędne lub pożądane korzyści emocjonalne, byli bardziej skuteczni zarówno w powstrzymywaniu się, jak i ograniczaniu picia. Podobnie praca kilku badaczy omawianych w tym artykule wykazała oczekiwania klientów o możliwości osiągnięcia kontrolowanego picia lub abstynencji wpływa na ich rozpowszechnienie wyniki.

Uważany za obiektywny wskaźnik, wcześniejsze sukcesy przy umiarkowanym piciu mogą wskazywać na mniej dotkliwą różnorodność alkoholizmu. Orford i Keddie oraz Elal-Lawrence i wsp. Uważali jednak te czynniki za działające przez nie wpływ na oczekiwania pacjentów dotyczące osiągnięcia sukcesu poprzez jeden styl remisji ponad inny. W tym przypadku obiektywne i subiektywne wersje tej samej zmiennej wskazują w tym samym kierunku. W innych przypadkach można przeciwstawić się przewidywaniom wynikającym z rozważenia tego samego czynnika, obiektywnie lub subiektywnie. Taki przypadek zapewnia historia alkoholizmu w rodzinie. Miller i Hester [93] wskazali, że wywiad rodzinny dotyczący alkoholizmu należy prawdopodobnie uznać za przewidujący większy sukces w abstynencji. Jednak dwa zespoły badawcze - Elal-Lawrence i in. i Sanchez-Craig i in. [95] - poinformował, że takie pozytywne historie rodzinne doprowadziły do większego sukcesu w kontrolowanym piciu.

Miller i Hester uważali, że historia rodziny wskazuje na odziedziczony szczep alkoholizmu i sprzyja abstynencji (z pewnością silny trend myślowy w dzisiejszych Stanach Zjednoczonych), podczas gdy wyniki innych nieamerykańskich badań sugerują zamiast tego, że przykłady nadużywania alkoholu ostrzegają ludzi o potrzebie reagowania na problem z piciem na wczesnym etapie. Vaillant [33] nie stwierdził, że liczba krewnych alkoholików przewidywała, czy osoby nadużywające alkoholu osiągnęły abstynencję czy kontrolowane picie. Znalazł pochodzenie etniczne (irlandzki vs. Włoski) wpłynął na te wyniki, które przeanalizował jako wynik globalnych różnic w poglądach na temat picia między tymi kulturami. Takie różnice kulturowe wpływają na podstawowe poglądy i reakcje na leczenie. Babor i in. [96] stwierdzili, że francuskie populacje kliniczne nie zaakceptowały punktu widzenia choroby, który poparli amerykańscy alkoholicy w leczeniu (francusko-kanadyjscy byli pośredni w stosunku do obu grup). W Stanach Zjednoczonych różne grupy etniczne i religijne wykazują odmienną symptomatologię i nasilenie problemów w leczeniu alkoholizmu, a także różne rokowania i postępowanie po opiece [97].

Różnice społeczne, etniczne i kulturowe rzadko są brane pod uwagę przy dopasowywaniu klientów do leczenia lub dostosowywaniu leczenia do klientów. Nie bierze się też zwykle pod uwagę innych różnic w wyglądzie pacjenta, takich jak omówione w tym rozdziale. Klienci, którzy mają wybór, prawdopodobnie będą skłonni do leczenia i doradców, których poglądy są zgodne z ich własnymi. Najczęściej jednak osoby z problemami alkoholowymi nie mają możliwości wyboru opcji leczenia [98]. Jednocześnie rzeczywiste różnice w akceptacji wysiłków na rzecz kontrolowanego picia mogą występować poniżej poziomu pozornej jednomyślności. Gerard i Saenger [53] zgłosili bardzo zmienne wskaźniki kontrolowanego picia w zależności od specyficzne badane miejsce leczenia (od braku takich pijących do dwukrotnie większej liczby kontrolowanych pijących niż osoby wstrzymujące się od głosu). Jednak na stopień nie miał wpływu rodzaj leczenia, które rzekomo praktykowano w ośrodku.

Stany Zjednoczone to pluralistyczne społeczeństwo i znaczne różnice etniczne i indywidualne w stosunku do postaw picie i radzenie sobie z problemami alkoholowymi nigdy nie zniknie całkowicie bez względu na standardową mądrość dyktuje. W przeważającej części różnice te są źródłem konfliktów i przeszkód zarówno dla naukowego zrozumienia, jak i dla osiągnięcia sukcesu w osiągnięciu celów leczenia. Analiza w tym artykule jest apelem o wydobycie takich różnic kulturowych na powierzchnię, gdzie mogą zwiększyć siłę analizy naukowej i skuteczność leczenia.

Wniosek

Niemożliwe jest wyjaśnienie głównych różnic w leczeniu alkoholizmu i wyników leczenia, a zwłaszcza wyników kontrolowanego picia - zmian w czasie, międzykulturowe, według badacza i środowiska leczenia - bez odniesienia do ram wyjaśniających, które dominowały w poszczególnych badaniach oprawa. Ramy te - lub kultury wyjaśniające - są wynikiem różnych postaw etnicznych i narodowych wobec alkoholu, różnych profesjonalne poglądy i zmieniające się podejście do odpowiednich standardów metod badawczych i wyników, które charakteryzują się odmiennie epoki naukowe. Z natury te kultury wyjaśniające nie są otwarte dla ich członków. Raczej tacy Zeitgeiści po prostu przenikają założenia i myślenie członków kultury czasami do tego stopnia, że otrzymali opinię, że tylko osoby z innych środowisk kulturowych są w stanie rozpoznać, nie mówiąc już o kwestionowaniu.

Analiza różnych kultur, które odgrywają rolę w określaniu wyników leczenia, mogłaby umożliwić nam usunięcie kultur wyjaśniających jako utrudnienie zrozumienia i włączenie ich do naszych modeli naukowych, a także uczynienie z nich użytecznych składników leczenie. Przeanalizowano szereg czynników kulturowych, które wpływają na wyniki i wyniki badań nad kontrolowanym piciem, które zestawiono w towarzyszącej tabeli (patrz Tabela 1).

Jednocześnie analiza ta oferuje optymistyczne spojrzenie na możliwość wykorzystania wymiaru kulturowego w wyjaśniając remisję alkoholizmu, wskazuje również na trudności w przezwyciężeniu bezwładności kulturowej i przekonań na temat picia i leczenie. W tym sensie pozytywne odkrycia behawioralne, psychologiczne i socjologiczne dotyczące wyników kontrolowanego picia a leczenie to aberracje kulturowe, które tak naprawdę nigdy nie miały szansy wywrzeć znaczącego wpływu na Amerykanów myślący. Nie ma powodu, aby oczekiwać, że to się zmieni, a na pewno same wyniki badań same w sobie nie wystarczą, aby wprowadzić taką zmianę.

**Tabela 1**. Czynniki kulturowe w kontrolowanych wynikach picia
Wymiary kulturowe	Więcej + w kierunku CD (a)	Więcej - w kierunku płyty CD
Kultura narodowa	Większość krajów europejskich i rozwiniętych (np. Australijski, japoński) [85]	Brytyjski [87,89]	Kanadyjski [88]	Niemiecki [85]	Amerykański [16]
Pochodzenie etniczne i inne grupy subkulturowe w Ameryce	Włoskie i inne grupy śródziemnomorskie i niskoalkoholowe [33,92]	Irlandczycy, konserwatywni protestanci, regiony suche, niskie SES [14,71,89]
Kultura zawodowa	Socjologiczny [77–79]	Psychodynamiczny [12,52,55,94]	Behawioralne [54,59,93]	Medycyna [33,86]
Era (b)	1970 - 1976, po 1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	przed 1960 rokiem 1980-1986
(a) Etykiety „bardziej” lub „mniej” pozytywne w kierunku kontrolowanego picia są oczywiście relatywistycznymi stwierdzeniami i nie oznaczają, że kontrolowane picie było dominujący podejście w dowolnej kategorii lub przedziale czasowym. (b) Ze wszystkich zmiennych najtrudniej jest określić „erę”, ponieważ badania prowadzone są przez lata, a raportowanie ukończonych badań może potrwać dodatkowe lata; niemniej jednak niniejszy artykuł dowodzi, że różne postawy wobec kontrolowanego picia są wyczuwalne w różnych momentach i mają realny wpływ na wyniki badań naukowych i raporty.

Podziękowanie

Archie Brodsky i Haley Peele pomogli mi w przygotowaniu wcześniejszej wersji tego artykułu, a Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig oraz Mark i Linda Sobell udzielili mi pomocnych informacji i komentarze

Kolejny: Dlaczego nie zgadzasz się z odkryciem Benjamina Rusha, że alkoholizm jest chorobą?
~ wszystkie artykuły Stanton Peele
~ artykuły biblioteczne uzależnień
~ wszystkie artykuły uzależnień

Bibliografia

D.L. Davies, Q.J. Stadnina. Alcohol, 23 (1962) 94.
SOL. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
R. Roizen, Wielka kontrowersja związana z piciem, w: M. Galanter, (Red.), Recent Developments in Alcoholism (vol. 5), Plenum, New York, 1987, ss. 245 279.
JA. Zwerling i M. Rosenbaum, Uzależnienie od alkoholu i osobowość (warunki niepsychotyczne), w: S. Arieti (red.), American Handbook of Psychiatry (tom. 1), Basic Books, New York 1959, ss. 623 644.
D.J. Myerson, Q.J. Stadnina. Alcohol, 24 (1963) 325.
M.L. Selzer, Q.J. Stadnina. Alcohol, 24 (1963) 113.
M.L. Selzer i W.H. Holloway, Q.J. Stadnina. Alcohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht i K. Pernanen, Socjologiczne perspektywy literatury dotyczącej leczenia alkoholizmu od 1940 r., W: M. Galanter (red.), Recent Developments in Alcoholism (vol. 5), Plenum, New York, 1987, ss. 175 202.
E.M. Pattison, Niestosowne cele picia w leczeniu alkoholików, w: R.J. Gibbons i in. (Red.), Postępy w badaniach nad problemami alkoholowymi i narkotykowymi (t. 3), Wiley, New York 1976, ss. 401-455.
A.D. Pokorny, B.A. Miller and S.E. Cleveland, Q.J. Stadnina. Alcohol, 29 (1968) 364.
M.A. Schuckit i G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson i O. Ray, Abstainenci, nieniszczący pijący i nawracający: Rok po czterotygodniowym programie leczenia alkoholizmu zorientowanym na grupę pacjentów: F. Seixas (red.), Currents in Alcoholism (vol. 2), Grune and Stratton, New York, 1977.
D.W. Goodwin, J.B. Crane i S.B. Guze, Q.J. Stadnina. Alcohol, 32 (1971) 136.
D.J. Armor, J.M. Polich i H.B. Stambul, Alcoholism and Treatment, Wiley, New York, 1978.
J.M. Polich, D.J. Pancerz i H.B. Braiker, The Course of Alcoholism: Four Years After Treatment, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy and S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
M.B. Sobell i L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M.B. Sobell i L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E.M. Jellinek, The Disease Concept of Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
W.R. Miller, J. Stadnina. Alcohol, 44 (1983) 68.
W.R. Miller i R.K. Hester, Leczenie pijącego problem: współczesne podejście, w: W.R. Miller (red.), The Zachowania uzależniające: leczenie alkoholizmu, narkomanii, palenia i otyłości, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
N. Heather i ja Robertson, Controlled Drinking, Methuen, Nowy Jork,. 1981.
A.R. Lang and G.A. Marlatt, Problem picia: społeczna perspektywa uczenia się, w: R.J. Gatchel (red.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, ss. 121 - 169.
W.R. Miller i R.E. Muñoz, How to Control Your Drinking (Second Edition), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
ZA. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell i H.L. Williams, Alcoholism Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
E.J. Bromet i R. Moos, br. JOT. Addict., 74 (1979) 183.
J.W. Finney i R.H. Moos, J. Stadnina. Alcohol, 42 (1981) 94.
MI. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda i wsp., Dalsze badanie alkoholików po 6, 12 i 24 miesiącach, u: M. Galanter (red.), Currents in Alcoholism (vol. 6), Treatment, Rehabilitation and Epidemiology, Grune & Stratton, New York, 1979, ss. 91 109.
M.L. Pendery, I.M. Maltzman i L.J. West, Science, 217 (1982) 169.
SOL. Edwards, J. Stadnina. Alcohol, 46 (1985) 181.
G.E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
SOL. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer i in., Lancet, 2 (1983) 269.
J.E. Helzer, L.N. Robins, J.R. Taylor i in., N. Engl. JOT. Med., 312 (1985) 1678.
J.R. Taylor, J.E. Helzer i L.N. Robins, J. Stadnina. Alcohol, 47 (1986) 115.
P. Nathan i R.S. Niaura, Ocena behawioralna i leczenie alkoholizmu, w: J.H. Mendelson i N.K. Mello (red.), The Diagnosis and Treatment of Alcoholism (Second Edition), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
T. Stockwell, br. JOT. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
B. Nordström i M. Berglund, J. Stadnina. Alcohol, 48 (1987) 95.
R. SOL. Rychtarik, D.W. Foy T. Scott i wsp., J. Konsultować. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
JOT. Orford and A. Keddie, br. JOT. Addict., 81 (1986) 495.
SOL. Elal-Lawrence, P.D. Slade and M.E. Dewey, J. Stadnina. Alcohol, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton and I. Robertson, br. JOT. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp i in., J. Stadnina. Alcohol, 41 (1980) 760.
R.J. Hodgson i in., Br. JOT. Addict., 75 (1980) 343.
J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, s. 1 20.
R. Room, Socjologiczne aspekty teorii chorób alkoholizmu, w: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel i in. (Red.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems, tom. 7, Plenum, New York, 1983, ss. 47 91.
R. Hodgson i T. Stockwell, Teoretyczne i empiryczne podstawy modelu uzależnienia od alkoholu: Perspektywa uczenia się społecznego, w: N. Heather, I. Robertson i P. Davis (red.), The Misuse of Alcohol, New York University, New York, 1985, ss. 17 34.
G.R. Caddy, H.J. Addington, Jr. i D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
DR. Cook, J. Stadnina. Alcohol, 46 (1985) 433.
B.J. Fitzgerald, R.A. Pasewark i R. Clark, Q.J. Stadnina. Alcohol, 32 (1971) 636.
D.L. Gerard i G. Saenger, Ambulatoryjne leczenie alkoholizmu: badanie wyników i jego uwarunkowań, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P.E. Nathan i B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E.M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
MI. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda i A.L. Alterman, Am. JOT. Psychiatry, 139 (1982) 560.
SOL. Edwards, J. Orford, S. Egert i in., J. Stadnina. Alcohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy and R. Hodgson, br. JOT. Addict., 78 (1983) 145.
M.S. Goldman, S.A. Brown i B.A. Christiansen, Teoria oczekiwań: Myślenie o piciu, w: H.T. Blane i K.E. Leonard (red.), Psychologiczne teorie picia i alkoholizmu, Guilford, Nowy Jork, 1987, ss. 181 226.
S. Peele, The Sens of Addiction: Compulsive Experience and its Interpretation, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G.A. Marlatt, B. Demming i J.B. Reid, J. Nienormalne. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton and S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick and M. Winton, br. JOT. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M.B. Sobell i L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
SOL. Nordström i M. Berglund, br. JOT. Uzależniony., W druku.
L.N. Robins, J.E. Helzer, M. Hesselbrock i E. Wish, weterani z Wietnamu trzy lata po Wietnamie: Jak nasze badanie zmieniło nasze spojrzenie na heroinę, w: L. Brill and C. Winick (red.), Rocznik używania i nadużywania substancji (t. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, ss. 213 - 230.
JOT. Orford, E. Oppenheimer i G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, Psychol. Dzisiaj, kwiecień (1983) 38.
RE. Cahalan, I.H. Cisin i H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig i H. Lei, br. JOT. Addict., 81 (1986) 505.
W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis i C.S. Davis, Własna skuteczność i zapobieganie nawrotom alkoholowym, w: T. Baker and D. Cannon (red.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., Nowy Jork, w druku.
S.G. Curry i G.A. Marlatt, Budowanie pewności siebie, skuteczności i samokontroli, w: W.M. Cox (red.), Leczenie i zapobieganie problemom alkoholowym, Academic Press, New York, ss. 117 137.
RE. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan i P. Shanks, Spontaniczna remisja wśród nieleczonych problemowo osób pijących, w: D. Kandel (red.), Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, ss. 197 221.
R. Pokój, populacje poszukujące leczenia i większe rzeczywistości, w: G. Edwards and M. Grant (red.), Alcoholism Treatment in Transition, Croom Helm, Londyn, 1980, ss. 205 224.
H.A. Mulford, Objawy alkoholizmu: Klinika alkoholików vs. ogół pijących problemowo, 34. Międzynarodowy Kongres Alkoholizmu i Uzależnienia od Narkotyków, Calgary, 1985.
DR. Rudy, Becoming Alcoholic, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W.R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom i wsp., Długoterminowe obserwacje kontrolowanych terapii picia, artykuł zaprezentowany na dorocznym spotkaniu American Psychological Association, Waszyngton, DC, 1986.
E.M. Jellinek, Q.J. Stadnina. Alcohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus i M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek i B. Hełm, alkoholizm, abstynencja i samokontrola: społeczna psychologiczna eksploracja alkoholu problemy, prezentacja plakatu na konwencie Oklahoma Psychological Association, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W.R. Miller, Haunted by Zeitgeist: Refleksje na temat przeciwstawnych celów leczenia i koncepcji alkoholizmu w Europie i Stanach Zjednoczonych Zjednoczone, w: T.F. Babor (red.), Alkohol i kultura: perspektywy porównawcze z Europy i Ameryki, Annals of the New York Academy of Nauki (t. 472), Nowy Jork, 1986, ss. 110 129.
Lancet, 29 marca (1986) 719.
I.H. Robertson i N. Heather, br. JOT. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
B.R. Rush i A.C. Ogborne, J. Stadnina. Alcohol, 47 (1986) 146.
JOT. Orford, br. JOT. Addict., 82 (1987) 250.
W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Nałogowiec. Behav., 2 (1983) 11.
D.B. Heath, Międzykulturowe badania nad spożywaniem alkoholu, w: M. Galanter (red.), Recent Developments in Alcoholism (vol. 2), Plenum, New York, 1984, ss. 405 415.
B. Glassner i B. Berg, J. Stadnina. Alcohol, 45 (1984) 16.
W.R. Miller i R.K. Hester, Łączenie problemowych osób pijących z optymalnymi metodami leczenia, w: W.R. Miller i N. Heather (red.), Leczenie zachowań uzależniających: procesy zmian, Plenum Press, Nowy Jork, 1986, ss. 175 203.
S. Brown, J. Stadnina. Alcohol, 46 (1985) 304.
M. D. Sanchez-Craig Wilkinson i K. Walker, teoria i metody wtórnej profilaktyki problemów alkoholowych: oparte na poznaniu podejście, w: W.M. Cox (red.), Leczenie i zapobieganie problemom alkoholowym, Academic Press, Nowy Jork, 1987, ss. 287 331.
T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas i in., Koncepcje alkoholizmu wśród alkoholików amerykańskich, francusko-kanadyjskich i francuskich, w: T. FA. Babor (red.), Alcohol and Culture, Annals of the New York Academy of Science, Nowy Jork, 1986, ss. 98 109.
T.F. Babor i J.H. Mendelson, Różnice etniczne / religijne w manifestacji i leczeniu alkoholizm, w: T.F. Babor (red.), Alcohol and Culture, Annals of the New York Academy of Science, Nowy Jork, 1986, ss. 46 59.
M. Sanchez-Craig, br. JOT. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH