Spektrum zaburzeń dysocjacyjnych: przegląd diagnozy i leczenia
W miarę jak społeczeństwo staje się coraz bardziej świadome występowania wykorzystywanie dzieci i jego poważne konsekwencjenastąpiła eksplozja informacji na temat pourazowych i zaburzenia dysocjacyjne wynikające z wykorzystywania w dzieciństwie. Ponieważ większość klinicystów niewiele się dowiedziała o traumie z dzieciństwa i jej następstwach w ich treningu, wielu z nich jest stara się zbudować bazę wiedzy i umiejętności kliniczne, aby skutecznie leczyć osoby, które przeżyły i ich rodziny.
Zrozumienie dysocjacji i jej związku z traumą ma podstawowe znaczenie dla zrozumienia zaburzeń pourazowych i dysocjacyjnych. Dysocjacja to odłączenie z pełnej świadomości siebie, czasu i / lub okoliczności zewnętrznych. Jest to złożony proces neuropsychologiczny. Dysocjacja istnieje wzdłuż kontinuum od normalnych codziennych doświadczeń do zaburzeń, które zakłócają codzienne funkcjonowanie. Typowymi przykładami normalnej dysocjacji są hipnoza na autostradzie (uczucie transu, które rozwija się wraz z upływem mil przez), „zgubić się” w książce lub filmie, aby stracić poczucie upływu czasu i otoczenia oraz marzyć.
Naukowcy i klinicyści uważają, że dysocjacja jest powszechną, naturalnie występującą obroną przed traumą z dzieciństwa. Dzieci mają tendencję do łatwiejszej dysocjacji niż dorośli. W obliczu przytłaczającego znęcania się nie jest zaskakujące, że dzieci psychicznie uciekłyby (oddzieliły) od pełnej świadomości swoich doświadczeń. Dysocjacja może stać się wzorem obronnym, który utrzymuje się w wieku dorosłym i może skutkować pełnym zaburzeniem dysocjacyjnym.
Istotną cechą zaburzeń dysocjacyjnych jest zaburzenie lub zmiana normalnie integrujących funkcji tożsamości, pamięci lub świadomości. Jeśli zaburzenie występuje przede wszystkim w pamięci, powstaje amnezja dysocjacyjna lub fuga (APA, 1994); ważne wydarzenia osobiste nie mogą być przywołane. Dysocjacyjna amnezja z nagłą utratą pamięci może wynikać z traumy wojennej, ciężkiego wypadku lub gwałtu. Fugę dysocjacyjną wskazuje nie tylko utrata pamięci, ale także podróż do nowej lokalizacji i przyjęcie nowej tożsamości. Zespół stresu pourazowego (PTSD), choć nie jest oficjalnie zaburzeniem dysocjacyjnym (jest klasyfikowany jako zaburzenie lękowe), można uznać za część spektrum dysocjacyjnego. W PTSD przywołanie / ponowne przeżycie traumy (retrospekcje) na przemian z odrętwieniem (oderwaniem lub dysocjacją) i unikaniem. Nietypowe zaburzenia dysocjacyjne są klasyfikowane jako zaburzenia dysocjacyjne nieokreślone inaczej (DDNOS). Jeśli zaburzenie występuje przede wszystkim w tożsamości z częściami ja przyjmującymi odrębne tożsamości, to wynikowe zaburzenie to Dissociative Identity Disorder (DID), poprzednio nazywane Multiple Personality Nieład.
Spektrum dysocjacyjne
Spektrum dysocjacyjne (Braun, 1988) rozciąga się od normalnej dysocjacji do wielofragmentowanego DID. Wszystkie zaburzenia są oparte na traumie, a objawy wynikają z nawykowego dysocjacji traumatycznych wspomnień. Na przykład ofiara gwałtu z amnezją dysocjacyjną może nie mieć świadomej pamięci o ataku, ale doświadczać depresji, drętwienie i niepokój wynikające z bodźców środowiskowych, takich jak kolory, zapachy, dźwięki i obrazy przypominające traumatyczne doświadczenie. Oddzielona pamięć jest żywa i aktywna - nie zapomniana, tylko zanurzona (Tasman Goldfinger, 1991). Duże badania potwierdziły traumatyczne pochodzenie DID (Putnam, 1989 i Ross, 1989), które powstaje przed ukończeniem 12. roku życia (i często przed ukończeniem 5. roku życia) w wyniku poważnych problemów fizycznych, seksualnych i / lub emocjonalnych nadużycie. Polifragmentowane DID (obejmujące ponad 100 stanów osobowości) może być wynikiem sadystycznego znęcania się przez wielu sprawców w dłuższym okresie czasu.
Chociaż DID jest częstym zaburzeniem (być może tak częstym jak jeden na 100) (Ross, 1989), kombinacja PTSD-DDNOS jest najczęstszą diagnozą wśród osób, które przeżyły molestowanie w dzieciństwie. Ci, którzy przeżyli, doświadczają retrospekcji i wtargnięcia wspomnień z traumy, czasem dopiero po latach po molestowaniu w dzieciństwie, z dysocjacją doświadczenia dystansowania, „wyprowadzania się”, poczucia nierzeczywistości, zdolności do ignorowania bólu i odczuwania, jakby patrzyli na świat przez mgła.
Profil objawów dorosłych, którzy byli wykorzystywani jako dzieci, obejmuje zaburzenia pourazowe i dysocjacyjne połączone z depresją, zespołami lękowymi i uzależnieniami. Objawy te obejmują (1) nawracającą depresję; (2) lęk, panika i fobie; (3) gniew i wściekłość; (4) niska samoocena oraz poczucie uszkodzenia i / lub bezwartościowości; (5) wstyd; (6) zespoły bólu somatycznego (7) autodestrukcyjne myśli i / lub zachowanie; (8) nadużywanie substancji; (9) zaburzenia odżywiania: bulimia, anoreksja i kompulsywne objadanie się; (10) trudności w relacjach i intymności; (11) zaburzenia seksualne, w tym uzależnienia i unikanie; (12) utrata czasu, luki w pamięci i poczucie nierzeczywistości; (13) retrospekcje, natrętne myśli i obrazy traumy; (14) nadmierna czujność; (15) zaburzenia snu: koszmary senne, bezsenność i lunatykowanie; oraz (16) alternatywne stany świadomości lub osobowości.
Diagnoza
Rozpoznanie zaburzeń dysocjacyjnych rozpoczyna się od świadomości rozpowszechnienia wykorzystywania w dzieciństwie i jego związku z tymi zaburzeniami klinicznymi z ich złożoną symptomatologią. Wywiad kliniczny, bez względu na to, czy klientem jest mężczyzna, czy kobieta, powinien zawsze zawierać pytania dotyczące znaczących urazów z dzieciństwa i dorosłych. Wywiad powinien zawierać pytania związane z powyższą listą objawów, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczeń dysocjacyjnych. Odpowiednie pytania obejmują pytania związane z zanikiem zasilania / utratą czasu, niezapominanymi zachowaniami, fugami, niewyjaśnionym dobytkiem, niewytłumaczalnymi zmianami w relacjach, wahaniami umiejętności i wiedza, fragmentaryczne przywołanie historii życia, spontaniczne transy, zafascynowanie, spontaniczna regresja wieku, doświadczenia poza ciałem i świadomość innych części siebie (Loewenstein, 1991).
Zorganizowane wywiady diagnostyczne, takie jak Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989) oraz Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders (SCID-D) (Steinberg, 1990) są teraz dostępne do oceny dysocjacji zaburzenia Może to skutkować szybszą i odpowiednią pomocą dla osób, które przeżyły. Zaburzenia dysocjacyjne mogą być również diagnozowane przez Diagnostic Drawing Series (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Kryteriami diagnostycznymi diagnozy DID są (1) istnienie w osobie dwóch lub więcej osobowości lub stanów osobowości, z których każdy ma swoje własny stosunkowo trwały wzór postrzegania, odnoszący się i myślący o środowisku i sobie, (2) co najmniej dwa z tych stanów osobowości cyklicznie przejąć pełną kontrolę nad zachowaniem osoby, (3) niemożność przypomnienia ważnych danych osobowych, które są zbyt obszerne, aby można je było wyjaśnić zwykłymi zapomnienie i (4) zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednimi fizjologicznymi skutkami substancji (przerwy w dostawie z powodu zatrucia alkoholem) lub ogólną medycyną warunek (APA, 1994). Klinicysta musi zatem „spotkać się” i obserwować „proces przełączania” między co najmniej dwiema osobowościami. Dysocjacyjny system osobowości zwykle obejmuje szereg stanów osobowości (zmienia osobowości) w różnym wieku (wiele z nich zmienia dzieci) i obu płci.
W przeszłości osoby z zaburzeniami dysocjacyjnymi często znajdowały się w systemie zdrowia psychicznego przez lata, zanim otrzymały dokładną diagnozę i odpowiednie leczenie. Ponieważ klinicyści stają się coraz bardziej wykwalifikowani w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń dysocjacyjnych, nie powinno być już takiego opóźnienia.
Leczenie
Sercem leczenia zaburzeń dysocjacyjnych jest długoterminowa psychodynamiczna / poznawcza psychoterapia wspomagana przez hipnoterapię. Nierzadko osoby, które przeżyły, potrzebują od trzech do pięciu lat intensywnej terapii. Najważniejszym elementem terapii jest ustalenie ramy pracy urazowej. Nie można wykonywać urazów bez pewnej destabilizacji, więc terapia rozpoczyna się od oceny i stabilizacji przed każda nieczynna praca (powrót do urazu).
Dokładna ocena powinna obejmować podstawowe zagadnienia z historii (co ci się stało?), Poczucie siebie (jak myślisz / czujesz się o sobie?), Objawy (np. depresja, lęk, nadmierna czujność, wściekłość, retrospekcje, natrętne wspomnienia, głosy wewnętrzne, amnezje, drętwienie, koszmary senne, nawracające sny), bezpieczeństwo (siebie, od innych), trudności w relacjach, nadużywanie substancji, zaburzenia odżywiania, historia rodziny (rodzina pochodzenia i obecna), system wsparcia społecznego i opieka medyczna status.
Po zebraniu ważnych informacji terapeuta i klient powinni wspólnie opracować plan stabilizacji (Turkus, 1991). Należy dokładnie rozważyć sposoby leczenia. Obejmują one psychoterapię indywidualną, terapię grupową, terapie ekspresyjne (sztuka, poezja, ruch, psychodrama, muzyka), terapię rodzinną (obecna rodzina), psychoedukację i farmakoterapię. W niektórych przypadkach może być konieczne leczenie szpitalne w celu kompleksowej oceny i stabilizacji. The Model wzmocnienia (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) do leczenia osób, które przeżyły w dzieciństwie i które mogą być dostosowane do leczenia ambulatoryjnego progresywne leczenie wzmacniające ego, aby zachęcić do najwyższego poziomu funkcji („jak utrzymać życie razem, wykonując praca"). Zastosowanie sekwencyjnego leczenia z wykorzystaniem powyższych metod do bezpiecznej ekspresji i przetwarzania bolesnego materiału szczególnie w obrębie struktury społeczności terapeutycznej związanej ze zdrowymi granicami efektywny. Doświadczenia grupowe mają zasadnicze znaczenie dla wszystkich, którzy przeżyli, jeśli mają przezwyciężyć tajemnicę, wstyd i izolację od przetrwania.
Stabilizacja może obejmować kontrakty mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i emocjonalnego oraz dyskusję przed ujawnieniem lub konfrontacją związaną z nadużyciami, a także zapobieganie nagłemu przerwaniu terapii. Konsultanci medyczni powinni zostać wybrani ze względu na potrzeby medyczne lub leczenie psychofarmakologiczne. Leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe mogą być pomocnym lekiem dla osób, które przeżyły, ale należy je postrzegać jako wspomagający do psychoterapii, a nie jako alternatywa dla niej.
Opracowanie ram poznawczych jest również istotną częścią stabilizacji. Obejmuje to uporządkowanie sposobu myślenia i odczuwania krzywdzonego dziecka, wycofanie szkodliwych koncepcji własnych i poznanie tego, co „normalne”. Stabilizacja to czas na nauczenie się, jak prosić o pomoc i budować sieci wsparcia. Etap stabilizacji może trwać rok lub dłużej - tyle czasu, ile potrzeba, aby pacjent mógł bezpiecznie przejść do następnej fazy leczenia.
Jeśli zaburzeniem dysocjacyjnym jest DID, stabilizacja obejmuje akceptację diagnozy i zaangażowanie się pacjenta w leczenie. Diagnoza sama w sobie jest kryzysem i należy włożyć wiele pracy, aby przekształcić DID w twórcze narzędzie przetrwania (którym jest), a nie chorobę czy piętno. Ramka leczenia dla DID obejmuje rozwijanie akceptacji i szacunku dla każdej zmiany jako części systemu wewnętrznego. Każda alter musi być traktowana jednakowo, bez względu na to, czy przedstawia się jako rozkoszne dziecko, czy zły prześladowca. Mapowanie systemu osobowości dysocjacyjnej jest kolejnym krokiem, po którym następuje praca wewnętrznego dialogu i współpracy między alter. Jest to krytyczny etap w terapii DID musi być na miejscu przed rozpoczęciem pracy z traumą. Komunikacja i współpraca między zmieniającymi ułatwia gromadzenie siły ego, która stabilizuje system wewnętrzny, a więc i całą osobę.
Ponowne odwiedzanie i przerabianie traumy jest kolejnym etapem. Może to obejmować aborcje, które mogą uwolnić ból i pozwolić zdysocjowanej traumie wrócić do normalnej ścieżki pamięci. Abreakcja może być opisana jako żywe ponowne przeżycie traumatycznego wydarzenia, któremu towarzyszy uwolnienie powiązanych emocji i odzyskanie stłumionych lub zdysocjowanych aspektów tego wydarzenia (Steele Colrain, 1990). Odzyskiwanie traumatycznych wspomnień powinno odbywać się z zaplanowanymi absencjami. Hipnoza, gdy jest ułatwiona przez wyszkolonego specjalistę, jest niezwykle przydatna w niereaktywnej pracy, aby bezpiecznie powstrzymać abrecję i szybciej uwolnić bolesne emocje. Niektóre osoby, które przeżyły, mogą wykonywać niereaktywną pracę w trybie szpitalnym w bezpiecznym i wspierającym środowisku. W każdym otoczeniu praca musi być tempo i opanowanie aby zapobiec retraumatyzacji i dać klientowi poczucie mistrzostwa. Oznacza to, że prędkość pracy musi być dokładnie monitorowana, a uwalnianie bolesnego materiału musi być starannie zarządzane i kontrolowane, aby nie było przytłaczające. Abreakcja osoby ze zdiagnozowanym DID może obejmować szereg różnych zmian, z których wszyscy muszą uczestniczyć w pracy. Przeróbka traumy polega na dzieleniu się historią znęcania się, usuwaniu niepotrzebnego wstydu i poczucia winy, wykonywaniu pracy z gniewem i zasmucaniu. Praca w żałobie dotyczy zarówno nadużyć i porzucenia, jak i szkód w życiu. W całej tej pracy na średnim poziomie integruje się wspomnienia, aw DID - alternatywne osobowości; zastępowanie dorosłych metod radzenia sobie z dysocjacją; oraz uczenie się nowych umiejętności życiowych.
Prowadzi to do końcowej fazy pracy terapeutycznej. Kontynuowane jest przetwarzanie traumatycznych wspomnień i zniekształceń poznawczych oraz dalsze uwalnianie wstydu. Pod koniec procesu żałoby uwalniana jest kreatywna energia. Ocalały może odzyskać poczucie własnej wartości i osobistą moc oraz odbudować życie po tak dużym skupieniu na leczeniu. W tej chwili często trzeba podejmować ważne życiowe wybory dotyczące powołania i związków, a także utrwalić korzyści z leczenia.
Jest to trudna i satysfakcjonująca praca zarówno dla osób, które przeżyły, jak i dla terapeutów. Podróż jest bolesna, ale nagrody są świetne. Pomyślna praca w uzdrawiającej podróży może znacząco wpłynąć na życie i filozofię ocalałego. Przejście przez ten intensywny, autorefleksyjny proces może doprowadzić do odkrycia chęci wniesienia wkładu do społeczeństwa na wiele istotnych sposobów.
Kolejny:Aspekty leczenia zespołu wielu osobowości
Bibliografia
Braun, B. (1988). Model dysocjacji BASK. DYSOCJACJA, 1, 4-23. American Psychiatric Association. (1994). Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (wydanie 4). Waszyngton, DC: autor. Loewenstein, R.J. (1991). Badanie stanu psychicznego biura pod kątem złożonych przewlekłych objawów dysocjacyjnych i zaburzeń osobowości wielorakiej. Psychiatric Clinics of North America, 14 (3), 567-604.
Mills A. Cohen, B.M. (1993). Ułatwienie identyfikacji wielu osobowości poprzez sztukę: seria rysunków diagnostycznych. W E. Kluft (red.), Terapie ekspresyjne i funkcjonalne w leczeniu zaburzeń osobowości wielorakiej. Springfield: Charles C. Tomasz.
Putnam, F.W. (1989). Diagnoza i leczenie zaburzeń osobowości mnogiej. Nowy Jork: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Wiele osobowości: diagnoza, cechy kliniczne i leczenie. Nowy Jork: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Nieaktywna praca z ofiarami wykorzystywania seksualnego: koncepcje i techniki. W Hunter, M. (Wyd.), Seksualnie wykorzystywany mężczyzna, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., i in. (1990). Zorganizowany wywiad kliniczny dotyczący zaburzeń dysocjacyjnych DSM III-R: Wstępny raport na temat nowego instrumentu diagnostycznego. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Przegląd amerykańskiej prasy psychiatrycznej dotyczący psychiatrii. Waszyngton, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psychoterapia i zarządzanie przypadkami zaburzeń osobowości wielorakiej: synteza ciągłości opieki. Psychiatric Clinics of North America, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Model wzmocnienia pozycji w leczeniu zaburzeń poporodowych i dysocjacyjnych. W B. Braun (red.), Proceedings of the VIII International Conference on Multiple Personality / Dissociative States (str. 58). Skokie, IL: International Society for Study of Multiple Personality Disorder.
Joan A. Turkus, M.D., ma duże doświadczenie kliniczne w diagnozowaniu i leczeniu zespołów po nadużyciach i DID. Jest dyrektorem medycznym programu The Center: Post-Traumatic Dissociative Disorders Program w Psychiatric Institute of Washington. Dr Turkus, jako psychiatra ogólny i sądowy w prywatnej praktyce, często zapewnia nadzór, konsultacje i nauczanie dla terapeutów na szczeblu krajowym. Jest współredaktorką nadchodzącej książki Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Ten artykuł został dostosowany przez Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., do publikacji w tym formacie. Został pierwotnie opublikowany w maju / czerwcu 1992 r., W Moving Forward, półrocznym biuletynie dla osób, które przeżyły seksualne wykorzystywanie w dzieciństwie i dla tych, którym na nich zależy. Aby uzyskać informacje o subskrypcji, napisz P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204 lub zadzwoń 703 / 271-4024.
Kolejny: Aspekty leczenia zespołu wielu osobowości
