Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)
Dwa potencjalnie śmiertelne skutki uboczne leków przeciwpsychotycznych - NMS i zespół serotoninowy. Czy potrafisz rozpoznać te sytuacje psychiatryczne?
Praktycznie wszystkie leki przeciwpsychotyczne - a nawet niektóre leki blokujące dopaminę i leki przeciwdepresyjne - niosą ryzyko potencjalnie śmiertelnej reakcji. Twoja zdolność do rozpoznawania objawów i szybkiej interwencji może uratować życie pacjenta. Dwa dni po przyjęciu na oddział psychiatryczny z powodu zaostrzenia schizofrenii paranoidalnej 35-letni Scott Thorp nadal się nie poprawiał. Nie tylko nadal cierpiał na objawy psychotyczne, ale skarżył się na uczucie „wyjątkowo” niepokój ”i„ roztrzęsienie w środku ”. Ponieważ pan Thorp był leczony lekiem przeciwpsychotycznym o dużej mocy narkotyk haloperidol (Haldol), personel przeprowadził rutynową ocenę objawów pozapiramidowych (EPS) i rozpoznał jego niespokojne ruchy jako akatyzja - częste działanie niepożądane takich leków - a nie związane z chorobą podniecenie. Akatyzja ustąpiła po podaniu dwóch dawek środka antycholinergicznego mesylan benztropiny (Cogentin) w ciągu dwóch dni.
Ale w 3 dniu stan pana Thorp pogorszył się. Rozwinął sztywność mięśni ołowianej rury z oporem kończyn górnych. Jego BP wahało się dziko i był łagodnie częstoskurczowy, z częstością tętna 108/114. Jego pielęgniarka zauważyła także drżenie i, ku jej zaskoczeniu, nietrzymanie moczu. Przy zmianie zmiany jego temperatura wynosiła 101.4 ° F (38.5 ° C), był zdezorientowany, ospały i zauważalnie napotny. Pielęgniarka ponownie spojrzała na podwyższoną temperaturę i zaczęła podejrzewać niepożądaną reakcję na haloperidol - i miała rację. Pan Thorp się rozwinął złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), rzadki, ale potencjalnie zagrażający życiu efekt uboczny leków przeciwpsychotycznych.1 Oprócz podwyższonej temperatury pan Thorp miał inne objawy autonomiczne (w tym nadciśnienie, tachykardia, nietrzymanie moczu i obfite pocenie się) oraz sztywność mięśni - które są „czerwone” flagi ”dla NMS. Pielęgniarka natychmiast skontaktowała się z psychiatrą prowadzącym, który nakazał przerwanie leczenia haloperidolem i przeniesienie pana Thorpa na oddział intensywnej opieki medycznej.
Tam wyniki laboratoryjne potwierdziły diagnozę NMS. Wykazali zwiększony poziom dehydrogenazy mlekowej (LDH), fosfokinazy kreatynowej w surowicy (CPK), aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT). Podniesiono również liczbę WBC pana Thorp - kolejne odkrycie laboratoryjne, które potwierdza NMS, w którym poziom WBC jest tak wysoki, jak Zgłoszono 40 000 / mm3. Laboratoria Thorpa ujawniły również, że został odwodniony i był hiperkaliemiczny. Jego analiza moczu ujawniła białkomocz i mioglobinurię, dwa sygnały pogorszenia mięśni i wczesne wskaźniki niewydolności nerek.
Rozpoznawanie znaków NMS
NMS jest skrajnym nagłym wypadkiem medycznym. Chociaż występuje u nie więcej niż 1% pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne, 1 NMS rozwija się szybko, a śmierć występuje u około 10% przypadków, głównie z powodu konsekwencji ciężkiej sztywności i odwodnienia, w tym ostrej niewydolności nerek, niewydolności oddechowej i uważa się, że zakrzepica żył głębokich. 2,3 NMS jest spowodowany ostrym zmniejszeniem aktywności dopaminy w wyniku dopaminy wywołanej przez lek blokada. Po raz pierwszy został opisany w 1960 roku podczas wczesnych badań nad haloperidol, ale może wystąpić praktycznie z każdym lekiem przeciwpsychotycznym. Chociaż początkowo nie sądzono, że NMS występuje z nowszymi „nietypowymi” lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak klozapina (Clozaril) i rysperydon (Risperdal), zespół ten był związany zarówno z tymi środkami, jak iz nimi węglan litu (Eskalith, Lithane, Lithobid) oraz z lekami przeciwwymiotnymi blokującymi dopaminę, takimi jak metoklopramid (Reglan) i prochlorperazyna (Kompazyna). 1,2 NMS lub działania niepożądane podobne do NMS mogą również wystąpić w przypadku niektórych leków przeciwdepresyjnych, takich jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. 2-4 Objawy NMS zwykle pojawiają się w ciągu dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia lub podaniu leku jest zwiększony. Hipertermia, ciężka sztywność mięśni, niestabilność autonomiczna i zmieniający się poziom świadomości są czterema głównymi cechami charakterystycznymi. 1,2 Temperatury od 101 ° F (38,3 ° C) do 103 ° F (39,4 ° C) nie są rzadkie, aw niektórych przypadkach wzrosną nawet do 108 ° F (42,2 ° C) .3 Sztywność rurki górnej kończyny, które wykazał pan Thorp, są najczęstszą formą sztywności mięśni, ale ruch zapadkowy stawów zwany kołem zębatym jest również widziany; ponadto sztywność mięśni może wpływać na szyję i klatkę piersiową, co prowadzi do zaburzeń oddechowych. Jak widać u pana Thorp, gwałtowny spadek fizyczny następuje w ciągu dwóch do trzech dni. NMS może być trudny do rozpoznania. Może wystąpić wraz z szeregiem innych objawów pozapiramidowych i jest związana z dystonią i parkinsonizmem. Wiele razy akinezja, uogólnione spowolnienie ruchu, ze zmęczeniem, tępym afektem i brakiem reakcji emocjonalnej, występuje raczej niż akatyzja. Akinezję można łatwo pomylić z objawami wegetatywnymi dużego zaburzenia depresyjnego. Ponadto kilka zaburzeń ma objawy podobne do NMS, w tym katatonię, choroby zwyrodnieniowe mózgu, udar cieplny, infekcje i złośliwą hipertermię.
Wzrost temperatury spowodowany przez NMS można pomylić z oznaką zapalenia płuc lub zakażenia dróg moczowych. Ale objawy dezorientacji, dezorientacji, sztywności mięśni i szybkiej zmiany temperatury bez przyczyny fizjologicznej powinny zawsze powodować ocenę leków pacjenta. Tachykardia może na przykład być efektem ubocznym leków takich jak klozapina i chlorowodorek chlorpromazyny (Thorazyna). Ponadto wysoka temperatura, splątanie i dezorientacja zwykle nie są widoczne w przypadku psychozy. Którzy pacjenci częściej zapadają na NMS? Zespół występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, a pacjenci, którzy mieli wcześniej epizody NMS, są bardziej narażeni na nawrót.2 leki, same lub w połączeniu, oraz sposób ich podawania zwiększają ryzyko NMS: szybkie zwiększanie dawki lub podawanie dużych dawek leki neuroleptyczne, IM, które tworzą depozyt i są uwalniane z czasem (zwane zastrzykiem depot), stosowanie neuroleptyków o dużej mocy, takich jak haloperidol i chlorowodorek flufenazyny (Proliksina), sam lit lub w połączeniu z lekiem przeciwpsychotycznym oraz połączenie dwóch lub więcej neuroleptyków. Wyczerpanie i odwodnienie narażają pacjentów przyjmujących neuroleptyki na większe ryzyko NMS, podobnie jak akinezja i organiczne choroby mózgu. Zespół występuje również częściej w gorących regionach geograficznych.
Zapewnienie leczenia i opieki podtrzymującej
Biorąc pod uwagę zagrażające życiu powikłania, NMS wzywa do wczesnego rozpoznania i natychmiastowej interwencji. Przy pierwszych objawach tego zespołu należy skonsultować się z psychiatrą lub neurologiem z doświadczeniem w NMS. Najbardziej krytyczną interwencją jest przerwanie terapii neuroleptycznej. Jeśli jednak pacjent otrzymał zastrzyk o przedłużonym działaniu, może to zająć nawet miesiąc, zanim objawy ustąpią. Lekami najczęściej stosowanymi w leczeniu zespołu są mesylan bromokryptyny (Parlodel), lek przeciw dopaminergiczny o działaniu przeciwparkinsonowskim; i dantrolen sodu (Dantrium), środek zwiotczający mięśnie. Jak widać w przypadku pana Thorp, leki antycholinergiczne, takie jak benztropina, chociaż są skuteczne w leczeniu objawów pozapiramidowych, nie są pomocne w leczeniu NMS. Podczas podawania leków należy zwracać uwagę na potencjalną toksyczność lub działania niepożądane. W przypadku dantrolenu istnieje zwiększone ryzyko toksyczności wątroby oraz zapalenia żył w miejscu IV. Będziesz także musiał zapewnić opiekę wspomagającą, aby kontrolować i zmniejszyć gorączkę, leczyć wtórne infekcje oraz regulować parametry życiowe oraz czynności serca, układu oddechowego i nerek. W razie potrzeby niewydolność nerek jest leczona za pomocą hemodializy. Ponieważ pacjent może być zdezorientowany, ustal, czy potrzebne są dodatkowe środki bezpieczeństwa. Mogą być również wymagane środki uspokajające. Zmiana pozycji i zmniejszona stymulacja środowiskowa mogą sprawić, że pacjent będzie bardziej komfortowy. Zrozumiałe jest, że NMS jest bolesny i przerażający dla pacjenta i emocjonalnie denerwujący dla rodziny. Poświęć czas na wyjaśnienie, co się stało i dlaczego, oraz do czego służą zabiegi. Po zastosowaniu opisanych środków NMS zwykle ustępuje w ciągu jednego lub dwóch tygodni. Poziom świadomości pacjenta powinien się poprawić, a majaczenie i splątanie powinny się zmniejszyć. Jednak epizod psychozy pacjenta może trwać do momentu ponownego wprowadzenia leku przeciwpsychotycznego. Będziesz chciał przeprowadzać częste oceny stanu psychicznego, monitorować I / O i oceniać wyniki laboratoryjne. Gdy objawy NMS zostaną opanowane (a najlepiej dopiero po dwóch tygodniach od ich ustąpienia), należy zbadać alternatywne leki przeciwpsychotyczne. W niektórych przypadkach może być konieczne stopniowe przywracanie oryginalnego leku przeciwpsychotycznego, zwanego procesem „rechallenge”. Ponowne uruchomienie powinno zawsze zaczynać się od najniższej możliwej dawki, a następnie stopniowo zwiększać miareczkowanie. Ze względu na wysokie ryzyko nawrotu NMS należy jednak ściśle monitorować pacjenta pod kątem objawów pozapiramidowych i innych działań niepożądanych.
Nowy syndrom wygląda jak NMS
Zespół serotoninowy to kolejna potencjalnie śmiertelna reakcja na lek, która w swojej prezentacji przypomina NMS. Do niedawna był opisywany jako NMS bez udziału neuroleptyków. Historia narkotyków jest najważniejszym czynnikiem umożliwiającym rozróżnienie między nimi (3), podczas gdy wyniki NMS wyczerpanie neuroprzekaźnika dopaminy, zespół serotoninowy wynika z nadmiernego poziomu serotonina. Zazwyczaj nadmiar wynika z połączenia leku wzmacniającego serotoninę z IMAO. Na przykład zespół może rozwinąć się, jeśli pacjent z depresją na IMAO zostanie przełączony na selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), taki jak fluoksetyna (Prozac), nie pozwalając na wystarczający okres „wypłukiwania”, aby MAOI mógł zostać wyeliminowany z organizmu. Objawy obejmują hipertermię, a także zmiany psychiczne, sztywność mięśni lub przesadne odruchy, niestabilność autonomiczną oraz napady padaczkowe lub rzekome. Kompleksowa ocena i wczesne rozpoznanie NMS i zespołu serotoninowego mają kluczowe znaczenie dla pozytywnego wyniku. Na przykład pielęgniarka, która szybko rozpoznała objawy pana Thorp, mogła dosłownie uratować mu życie.
BIBLIOGRAFIA
1. Varcarolis, E. M. (1998). Zaburzenia schizofreniczne. W E. M. Varcarolis
(Red.), Podstawy pielęgniarstwa psychiatrycznego zdrowia psychicznego (3. wyd.), (Str. 650 651). Filadelfia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L. i Levenson, J. L. (1998). Złośliwy zespół neuroleptyczny: przegląd. Usługi psychiatryczne, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne konsekwencje wtórne do leków psychotropowych, część 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. „Przeglądy kliniczne: złośliwy zespół neuroleptyczny”. MICROMEDEX Healthcare Series, 105. CD-ROM. Englewood, Kolorado: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS w skrócie
| Symptomy i objawy Hipertermia Sztywność mięśni Autonomiczne zaburzenia, takie jak nadciśnienie, tachykardia, tachypnea, obfite pocenie się i nietrzymanie moczu Zmiana stanu psychicznego / zmieniony poziom świadomości Podwyższony poziom fosfokinazy kreatynowej w surowicy Podwyższony WBC Mioglobinuria |
Kwasica metaboliczna Środki pielęgnacyjne Zatrzymaj lek neuroleptyczny Podaj agonistę dopaminy, taką jak mesylan bromokryptyny (Parlodel) i środek zwiotczający mięśnie, taki jak dantrolen sodu (Dantrium) Leczyć wtórne infekcje Zmniejszyć gorączkę Utrzymaj nawodnienie Utrzymaj funkcje oddechowe, sercowo-naczyniowe i nerkowe |
Źródła:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Zaburzenia schizofreniczne. W E. M. Varcarolis (red.), Podstawy psychiatrycznej opieki psychiatrycznej (red. 3), (s. 650 651). Filadelfia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L. i Levenson, J. L. (1998). Złośliwy zespół neuroleptyczny: przegląd. Usługi psychiatryczne, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne konsekwencje wtórne do leków psychotropowych, część 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Różnicowanie NMS od innych zaburzeń medycznych o podobnych objawach
| Konkurencyjna diagnoza Cechy wyróżniające konkurencyjną diagnozę Hipertermia złośliwa Występuje po znieczuleniu ogólnym Śmiertelna katatonia Podobne objawy bez ekspozycji neuroleptycznej; zaczyna się od skrajnego podniecenia psychotycznego zamiast silnej sztywności mięśni Udar cieplny Gorąca, sucha skóra; brak sztywności Ciężkie objawy pozapiramidowe i choroba Parkinsona Brak gorączki, leukocytozy, zmian autonomicznych Infekcja OUN Napady drgawkowe są bardziej prawdopodobne; znaczące nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym |
Reakcje alergiczne na leki Wysypka, pokrzywka, świszczący oddech, eozynofilia Toksyczna encefalopatia, toksyczność litu Brak gorączki; niski CPK Majaczenie antycholinergiczne Brak sztywności; niski CPK Zakażenie ogólnoustrojowe oraz ciężkie objawy pozapiramidowe Może wyglądać identycznie jak NMS; dokładnie ocenić i wykluczyć infekcję Zespół serotoninowy Historia narkotyków: zwykle rozwija się w ciągu kilku godzin po zażyciu leków wzmacniających serotoninę |
Źródła:
1. Pelonero, A. L. i Levenson, J. L. (1998). Złośliwy zespół neuroleptyczny: przegląd. Usługi psychiatryczne, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne konsekwencje wtórne do leków psychotropowych, część 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
O autorze: CATHY WEITZEL, RN z certyfikatem pielęgniarstwa psychiatrycznego i zdrowia psychicznego, jest pielęgniarką personelu w Psychiatryczny częściowy szpital dla dorosłych, kampus św. Józefa, regionalne centrum medyczne Via Christi, Wichita, Kan.
Kolejny:Suplementy diety na zaburzenie afektywne dwubiegunowe
~ biblioteka zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
~ wszystkie artykuły dotyczące choroby afektywnej dwubiegunowej
