American Academy of Pediatrics: Identyfikacja i leczenie zaburzeń odżywiania

Wprowadzenie do rozpoznawania i leczenia zaburzeń odżywiania

Powoduje to wzrost częstości występowania anoreksji i bulimii u dzieci i młodzieży coraz ważniejsze jest, aby pediatrzy znali wczesne wykrywanie i odpowiednie postępowanie z jedzeniem zaburzenia Badania epidemiologiczne dokumentują, że liczba dzieci i młodzieży z zaburzeniami odżywiania stale rosła od lat 50. XX wieku. W ciągu ostatniej dekady rozpowszechnienie otyłości u dzieci i młodzieży znacznie wzrosło, towarzyszy niezdrowy nacisk na dietę i odchudzanie wśród dzieci i młodzieży, szczególnie w ustawienia podmiejskie; rosnące obawy dotyczące problemów związanych z wagą u dzieci w coraz młodszym wieku; rosnąca świadomość obecności zaburzeń odżywiania u mężczyzn; wzrost rozpowszechnienia zaburzeń odżywiania wśród populacji mniejszościowych w Stanach Zjednoczonych; oraz identyfikacja zaburzeń odżywiania w krajach, które wcześniej nie miały takich problemów. Szacuje się, że 0,5% dorastających kobiet w Stanach Zjednoczonych ma jadłowstręt psychiczny, od 1% do 5% spełniają kryteria bulimii, a nawet 5–10% wszystkich przypadków zaburzeń odżywiania występuje w mężczyźni Istnieje również duża liczba osób z łagodniejszymi przypadkami, które nie spełniają wszystkich kryteriów zawartych w Podręczniku diagnostycznym i statystycznym Mental Zaburzenia, wydanie czwarte (DSM-IV) na anoreksję lub bulimię, ale mimo to doświadczają fizycznych i psychologicznych konsekwencji jedzenia nieład. Długoterminowe badania kontrolne u tych pacjentów mogą pomóc zmniejszyć następstwa chorób; Zdrowi ludzie 2010 obejmują cel polegający na zmniejszeniu częstości nawrotów u osób z zaburzeniami odżywiania, w tym jadłowstrętem psychicznym i bulimią psychiczną.

Rola pediatry w rozpoznawaniu i ocenie zaburzeń odżywiania

Pediatrzy podstawowej opieki zdrowotnej są w wyjątkowej sytuacji, aby wykryć początek zaburzeń odżywiania i zatrzymać ich postęp na najwcześniejszych etapach choroby. Pierwotną i wtórną prewencję osiąga się poprzez badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń odżywiania w ramach rutynowej corocznej opieki zdrowotnej, zapewniając ciągłe monitorowanie masy i wzrostu oraz zwracając szczególną uwagę na oznaki i objawy początkowego jedzenia nieład. Wczesne wykrycie zaburzenia odżywiania i zarządzanie nim może zapobiec fizycznym i psychologicznym konsekwencjom niedożywienia, które pozwalają przejść na późniejszy etap.

Wszystkie dzieci w wieku przedszkolnym i młodzieży powinny zadawać pytania dotyczące wzorców odżywiania i zadowolenia z wyglądu ciała w ramach rutynowej opieki pediatrycznej. Waga i wzrost muszą być regularnie określane (najlepiej w fartuchu szpitalnym, ponieważ przedmioty mogą być ukryte w ubraniach, aby fałszywie podnieść wagę). Bieżące pomiary masy i wzrostu należy wykreślić na wykresach wzrostu u dzieci, aby ocenić, czy oba spadki mogą wystąpić w wyniku ograniczonego spożycia składników odżywczych. Wskaźnik masy ciała (BMI), który porównuje wagę z wzrostem, może być pomocnym pomiarem w śledzeniu problemów; BMI oblicza się jako:

waga w funtach x 700 / (wzrost w calach do kwadratu)
lub
waga w kilogramach / (wzrost w metrach do kwadratu).

Dostępne są nowo opracowane wykresy wzrostu do wykreślania zmian masy, wzrostu i BMI w czasie oraz do porównywania poszczególnych pomiarów z odpowiednimi dla wieku normami populacji. Wymagane są wszelkie dowody niewłaściwej diety, nadmiernej troski o wagę lub schematu odchudzania dalsza uwaga, podobnie jak brak osiągnięcia odpowiedniego wzrostu masy lub wzrostu podczas wzrostu dzieci. W każdej z tych sytuacji należy uważnie ocenić możliwość wystąpienia zaburzeń odżywiania i zamknąć je monitorowanie może odbywać się w odstępach tak częstych, jak co 1-2 tygodnie, dopóki sytuacja się nie pojawi jasny.

Wiele badań wykazało, że większość dorastających kobiet wyraża obawy o nadwagę, a wiele z nich może niewłaściwie się odżywiać. Większość z tych dzieci i młodzieży nie ma zaburzeń odżywiania. Z drugiej strony wiadomo, że pacjenci z zaburzeniami odżywiania mogą próbować ukryć swoją chorobę, a zwykle nie są to konkretne przypadki oznaki lub objawy są wykrywane, więc proste zaprzeczenie przez nastolatka nie neguje możliwości jedzenia nieład. Dlatego rozsądne jest, aby pediatra był ostrożny, przestrzegając wzorców masy i sposobu żywienia bardzo blisko lub odnosząc się do specjalisty doświadczonego w leczeniu zaburzeń odżywiania, kiedy podejrzewany. Ponadto pobranie historii od rodzica może pomóc w wykryciu nienormalnych postaw i zachowań żywieniowych, chociaż rodzice mogą czasami zaprzeczać. Brak wykrycia zaburzenia odżywiania na tym wczesnym etapie może skutkować wzrostem ciężkości choroby, albo dalszą utratą masy ciała w przypadku jadłowstręt psychiczny lub wzrost zachowań związanych z obrzękami i przeczyszczaniem w przypadkach bulimii, co może znacznie utrudnić zaburzenie odżywiania leczyć. W sytuacjach, w których nastolatek jest kierowany do pediatry z powodu obaw rodziców, przyjaciół lub personelu szkoły, że jest on lub ona wykazując oznaki zaburzenia odżywiania, najprawdopodobniej nastolatek ma zaburzenie odżywiania, początkowe lub całkowicie ustanowiony. Pediatrzy muszą zatem potraktować te sytuacje bardzo poważnie i nie dać się zwieść fałszywemu poczuciu bezpieczeństwa, jeśli nastolatek zaprzeczy wszystkim symptomom. Tabela 1 przedstawia pytania przydatne w wywoływaniu historii zaburzeń odżywiania, oraz Tabela 2 określa możliwe ustalenia fizyczne u dzieci i młodzieży z zaburzeniami odżywiania.

---

Wstępna ocena dziecka lub nastolatka z podejrzeniem zaburzenia odżywiania obejmuje ustalenie diagnozy; określenie ciężkości, w tym ocena stanu medycznego i żywieniowego; i przeprowadzenie wstępnej oceny psychospołecznej. Każdy z tych wstępnych kroków można wykonać w placówce podstawowej opieki pediatrycznej. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne ustanowiło kryteria DSM-IV dotyczące diagnozy anoreksji i bulimii psychicznej (Tabela 3). Kryteria te koncentrują się na utracie masy ciała, postawach i zachowaniach oraz braku miesiączki u pacjentów z zaburzeniami odżywiania. Warto zauważyć, że badania wykazały, że ponad połowa wszystkich dzieci i młodzieży z zaburzeniami odżywiania może nie w pełni sprostać wszystkim Kryteria DSM-IV dotyczące anoreksji lub bulimii psychicznej, wciąż doświadczając tych samych medycznych i psychologicznych konsekwencji tych zaburzenia; ci pacjenci są objęci inną diagnozą DSM-IV, określaną jako zaburzenie odżywiania - nie określone inaczej. Pediatra musi być świadomy, że pacjenci z zaburzeniami odżywiania, których nie określono inaczej, wymagają takiej samej starannej uwagi, jak ci, którzy spełniają kryteria anoreksji lub bulimii psychicznej. Pacjent, który szybko stracił na wadze, ale nie spełnia pełnych kryteriów, ponieważ waga nie jest jeszcze o 15% niższa co jest spodziewane dla wzrostu, może być bardziej upośledzone fizycznie i psychicznie niż niższy pacjent waga. Ponadto u dorastających dzieci brak odpowiedniego przyrostu masy ciała i wzrostu, niekoniecznie sama utrata masy ciała, wskazuje na nasilenie niedożywienia. Często zdarza się, że nastolatki mają znaczące zachowania przeczyszczające bez epizodów objadania się; chociaż pacjenci ci nie spełniają pełnych kryteriów DSM-IV dla bulimii, mogą zostać poważnie zagrożeni medycznie. Te problemy zostały omówione w Podręczniku diagnostycznym i statystycznym dotyczącym podstawowej opieki zdrowotnej (DSM-PC) w wersji dla dzieci i młodzieży, która zapewnia kody diagnostyczne i kryteria usuwania i obrzęków, diety i problemów z obrazem ciała, które nie spełniają DSM-IV kryteria Zasadniczo określenie całkowitej utraty masy ciała i statusu masy (obliczonego jako procent poniżej idealnej masy ciała i / lub BMI), wraz z typami oraz częstość zachowań przeczyszczających (w tym wymioty i stosowanie środków przeczyszczających, diuretyków, ipecac oraz pigułek dietetycznych dostępnych bez recepty lub na receptę) a także stosowanie głodu i / lub ćwiczeń) służą do ustalenia początkowego wskaźnika ciężkości dla dziecka lub nastolatka jedzącego nieład.

Powikłania medyczne związane z zaburzeniami odżywiania wymieniono w tabeli 4, a szczegóły tych powikłań opisano w kilku recenzjach. Pediatra często spotyka większość tych powikłań u pacjenta z nowo zdiagnozowanym zaburzeniem odżywiania. Zaleca się jednak przeprowadzenie wstępnej oceny laboratoryjnej, która powinna zostać zakończona liczba krwinek, pomiar elektrolitów, testy czynności wątroby, analiza moczu i hormon stymulujący tarczycę test. Konieczne może być wykonanie dodatkowych testów (ciąża w moczu, testy luteinizujące i hormon folikulotropowy, prolaktyna i estradiol) wykonywane u pacjentów z brakiem miesiączki w celu wykluczenia innych przyczyn braku miesiączki, w tym ciąży, niewydolności jajników lub prolactinoma. Inne testy, w tym szybkość sedymentacji erytrocytów i badania radiograficzne (takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny obrazowanie mózgu lub badań górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego), należy wykonać, jeśli nie ma pewności co do diagnoza. U każdego pacjenta z bradykardią lub zaburzeniami elektrolitowymi należy wykonać elektrokardiogram. Densytometria kości powinna być rozważana u pacjentów z brakiem miesiączki przez ponad 6 do 12 miesięcy. Należy jednak zauważyć, że większość wyników badań będzie normalna u większości pacjentów z zaburzeniami odżywiania, a normalne wyniki badań laboratoryjnych nie wykluczają poważnej choroby lub niestabilności medycznej u tych pacjentów.

Wstępna ocena psychospołeczna powinna obejmować ocenę stopnia obsesji pacjenta na punkcie jedzenia i masy ciała, zrozumienia diagnozy oraz chęci otrzymania pomocy; ocena funkcjonowania pacjenta w domu, w szkole i z przyjaciółmi; oraz określenie innych diagnoz psychiatrycznych (takich jak depresja, lęk i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne), które mogą towarzyszyć lub mogą być przyczyną lub konsekwencją zaburzenia odżywiania. Należy również ocenić myśli samobójcze oraz historię wykorzystywania lub przemocy fizycznej lub seksualnej. Należy ocenić reakcję rodziców na chorobę, ponieważ zaprzeczenie problemowi lub różnice rodzicielskie w podejściu do leczenia i powrotu do zdrowia mogą zaostrzyć chorobę pacjenta. Zachęca się do tego pediatra, który czuje się kompetentny i czuje się swobodnie w przeprowadzaniu pełnej wstępnej oceny. Inni powinni zwracać się do odpowiednich podwykonawców medycznych i personelu zajmującego się zdrowiem psychicznym, aby zapewnić przeprowadzenie pełnej oceny. Diagnozę różnicową u nastolatków z objawami zaburzeń odżywiania można znaleźć w tabeli 5.

Po wstępnej ocenie następuje kilka decyzji dotyczących leczenia, w tym pytania o to, gdzie i przez kogo pacjent będzie leczony. Pacjenci, którzy mają minimalne problemy żywieniowe, medyczne i psychospołeczne i wykazują szybkie odwrócenie swojego stanu, mogą być leczony w gabinecie pediatry, zwykle w połączeniu z zarejestrowanym dietetykiem i zdrowiem psychicznym praktykujący. Pediatrzy, którzy nie czują się komfortowo w kwestiach zarządzania medycznego i psychospołecznego, mogą skierować tych pacjentów na tym wczesnym etapie. Pediatrzy mogą pozostać zaangażowani nawet po skierowaniu do zespołu specjalistów, ponieważ rodzina często docenia komfort relacji z opiekunem długoterminowym. Pediatrzy, którzy czują się komfortowo z bieżącą opieką i wtórnym zapobieganiem powikłaniom medycznym u pacjentów z zaburzeniami odżywiania, mogą sami kontynuować opiekę. Cięższe przypadki wymagają zaangażowania interdyscyplinarnego zespołu specjalistów pracujących w warunkach ambulatoryjnych, stacjonarnych lub dziennych.

Rola pediatry w leczeniu zaburzeń odżywiania w warunkach ambulatoryjnych

Pediatrzy mają do odegrania kilka ważnych ról w postępowaniu z pacjentami z rozpoznanymi zaburzeniami odżywiania. Te aspekty opieki obejmują zarządzanie medyczne i żywieniowe oraz koordynację z personelem zdrowia psychicznego w ramach psychospołecznych i psychiatrycznych aspektów opieki. U większości pacjentów większość leczenia będzie wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Chociaż niektórzy pediatrzy w podstawowej opiece zdrowotnej mogą pełnić te role dla niektórych pacjentów w warunkach ambulatoryjnych na podstawie ich poziomu zainteresowania i wiedzy specjalistycznej, wielu pediatrzy ogólni nie czują się komfortowo w leczeniu pacjentów z zaburzeniami odżywiania i wolą skierować pacjentów z anoreksją lub bulimią na opiekę przez osoby ze specjalnymi ekspertyza. Wielu pediatrów specjalizujących się w medycynie młodzieży rozwinęło ten zestaw umiejętności coraz większa liczba osób zaangażowanych w zarządzanie zaburzeniami odżywiania w ramach interdyscyplinarnej zespoły. Poza najbardziej dotkniętymi pacjentami większość dzieci i młodzieży z zaburzeniami odżywiania będzie zarządzana w warunkach ambulatoryjnych przez multidyscyplinarny zespół koordynowany przez pediatrę lub specjalistę z odpowiednią wiedzą specjalistyczną w zakresie opieki nad dziećmi i nastolatkami z jedzeniem zaburzenia Pediatrzy zazwyczaj współpracują z pielęgniarstwem, żywieniem i współpracownikami zajmującymi się zdrowiem psychicznym, zapewniając opiekę medyczną, żywieniową i psychiczną wymaganą przez tych pacjentów.

---

Jak wymieniono w tabeli 4, medyczne komplikacje zaburzeń odżywiania mogą wystąpić we wszystkich układach narządów. Pediatrzy muszą być świadomi kilku powikłań, które mogą wystąpić w warunkach ambulatoryjnych. Chociaż u większości pacjentów nie występują zaburzenia elektrolitowe, pediatra musi zwracać uwagę na możliwość wystąpienia hipokaliemicznej, alkalicznej hipochloremii w wyniku zasadowicy zachowania przeczyszczające (w tym wymioty i stosowanie środków przeczyszczających lub moczopędnych) oraz hiponatremia lub hipernatremia wynikające z picia zbyt dużej lub zbyt małej ilości płynu w ramach masy ciała manipulacja. Zaburzenia endokrynologiczne, w tym niedoczynność tarczycy, hiperkortyzolizm i hipogonadyzm hipogonadotropowy, są często, z brakiem miesiączki prowadzącym do potencjalnie długotrwałego powikłania osteopenii, a ostatecznie osteoporoza. Objawy żołądkowo-jelitowe spowodowane nieprawidłowościami ruchliwości jelit wynikającymi z niedożywienie, nadużywanie środków przeczyszczających lub ponowne karmienie są powszechne, ale rzadko są niebezpieczne i mogą wymagać ulga w objawach. Zaparcia podczas ponownego karmienia są powszechne i należy je leczyć za pomocą manipulacji dietą i zapewnienia; w tej sytuacji należy unikać stosowania środków przeczyszczających.

Elementy rehabilitacji żywieniowej wymagane w postępowaniu ambulatoryjnym u pacjentów z zaburzeniami odżywiania zostały przedstawione w kilku przeglądach. Przeglądy te podkreślają stabilizację diety wymaganą w ramach zarządzania bulimią nervosa i schematy przybierania na wadze, które są wymagane jako znak rozpoznawczy leczenia jadłowstrętu psychicznego. Ponowne wprowadzenie lub poprawa jakości posiłków i przekąsek u osób z jadłowstrętem psychicznym odbywa się zwykle krok po kroku sposób, prowadzący w większości przypadków do ostatecznego spożycia od 2000 do 3000 kcal dziennie i przyrostu masy od 0,5 do 2 funtów na tydzień. Zmiany w posiłkach wprowadzane są w celu zapewnienia spożycia 2 do 3 porcji białka dziennie (1 porcja odpowiada 3 uncjom sera, kurczaka, mięsa lub innych źródeł białka). Dzienne spożycie tłuszczu powinno być powoli przesuwane w stronę celu 30–50 g dziennie. Wagi celów leczenia powinny być zindywidualizowane i oparte na wieku, wzroście, stadium dojrzewania, przedwczesnej masie ciała i poprzednich wykresach wzrostu. U dziewcząt postmenarchalnych wznowienie miesiączki stanowi obiektywną miarę powrotu do zdrowia biologicznego, a waga przy wznowieniu miesiączki może być wykorzystana do ustalenia masy docelowej leczenia. Masa około 90% standardowej masy ciała to średnia waga, przy której miesiączka wznawia się i może być stosowana jako początkową docelową wagę leczenia, ponieważ 86% pacjentów, którzy osiągną tę wagę, wznowi miesiączkę w ciągu 6 miesięcy. W przypadku rosnącego dziecka lub nastolatka należy ponownie oszacować wagę celu w odstępach 3-6 miesięcy na podstawie zmieniającego się wieku i wzrostu. Często wymagane są interwencje behawioralne, aby zachęcić pacjentów niechętnych (i często opornych) do osiągnięcia niezbędnych celów w zakresie spożycia kalorii i zwiększenia masy ciała. Chociaż niektórzy specjaliści pediatryczni, pielęgniarki pediatryczne lub dietetycy mogą poradzić sobie z tym aspektem sama opieka, zwykle wymaga połączonego zespołu medycznego i żywieniowego, szczególnie w przypadku trudniejszych pacjenci

Podobnie, pediatra musi współpracować z ekspertami zdrowia psychicznego, aby zapewnić niezbędną opiekę psychologiczną, społeczną i psychiatryczną. Modelem stosowanym przez wiele interdyscyplinarnych zespołów, zwłaszcza tych opartych na doświadczeniach w opiece nad nastolatkami, jest ustanowienie takiego podziału pracy, aby lekarze klinicyści żywieniowi pracują nad zagadnieniami opisanymi w poprzednim akapicie, a klinicyści zajmujący się zdrowiem psychicznym zapewniają takie możliwości, jak terapia indywidualna, rodzinna i grupowa. Ogólnie przyjmuje się, że stabilizacja medyczna i rehabilitacja żywieniowa są najważniejszymi determinantami wyników krótko- i średnioterminowych. Terapia indywidualna i rodzinna, które są szczególnie ważne w pracy z młodszymi dziećmi i młodzieżą, są kluczowymi czynnikami determinującymi długoterminowe rokowanie. Uznaje się również, że korekta niedożywienia jest konieczna, aby aspekty opieki psychicznej były skuteczne. Wykazano, że leki psychotropowe są pomocne w leczeniu bulimii i zapobiegania nawrotom anoreksji u dorosłych. Leki te są również stosowane u wielu nastolatków i mogą być przepisywane przez pediatrę lub psychiatrę, w zależności od delegacji ról w zespole.

Rola pediatry w ustawieniach programu szpitalnego i dziennego

Kryteria hospitalizacji w ośrodku leczenia zaburzeń odżywiania dzieci i młodzieży z zaburzeniami odżywiania zostały ustalone przez Society for Adolescent Medicine (Tabela 6). Kryteria te są zgodne z kryteriami opublikowanymi przez American Psychiatric Association. uznać, że hospitalizacja może być wymagana z powodu potrzeb medycznych lub psychiatrycznych lub z powodu o niepowodzeniu leczenia ambulatoryjnego w celu uzyskania niezbędnych świadczeń medycznych, żywieniowych lub psychiatrycznych postęp. Niestety wiele firm ubezpieczeniowych nie stosuje podobnych kryteriów, co utrudnia niektórym dzieciom i młodzieży z zaburzeniami odżywiania uzyskanie odpowiedniego poziomu opieki. Dzieci i młodzież mają najlepsze rokowanie, jeśli ich choroba jest leczona szybko i agresywnie (podejście, które może nie być tak skuteczne u dorosłych z bardziej długotrwałym, przewlekłym przebiegiem). Hospitalizacja, która oprócz stabilizacji medycznej i ustanowienia bezpiecznych i zdrowych nawyków żywieniowych pozwala na odpowiedni przyrost masy ciała, poprawia rokowanie u dzieci i młodzieży.

Pediatra zaangażowany w leczenie pacjentów hospitalizowanych musi być przygotowany do zapewnienia żywienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub, w razie potrzeby, dożylnie. Niektóre programy używają tego podejścia często, a inne stosują go oszczędniej. Ponadto, ponieważ pacjenci ci są na ogół bardziej niedożywieni niż pacjenci leczeni ambulatoryjnie, może być konieczne leczenie poważniejszych powikłań. Należą do nich możliwe powikłania metaboliczne, sercowe i neurologiczne wymienione w Tabela 2. Szczególnie niepokojący jest zespół ponownego karmienia, który może wystąpić u poważnie niedożywionych pacjentów, którzy otrzymują zbyt szybko uzupełnianie składników odżywczych. Zespół ponownego karmienia składa się z powikłań sercowo-naczyniowych, neurologicznych i hematologicznych, które występują z powodu zmian w fosforan z przestrzeni pozakomórkowej do wewnątrzkomórkowej u osób z całkowitym wyczerpaniem fosforu w organizmie w wyniku niedożywienie. Ostatnie badania wykazały, że zespół ten może wynikać ze stosowania żywienia doustnego, pozajelitowego lub dojelitowego. Powolne ponowne karmienie, z możliwym dodatkiem suplementacji fosforu, jest konieczne, aby zapobiec rozwojowi zespołu ponownego karmienia u poważnie niedożywionych dzieci i młodzieży.

Opracowano programy leczenia dziennego (częściowa hospitalizacja), aby zapewnić pośredni poziom opieki dla pacjentów z zaburzeniami odżywiania, którzy wymagają więcej niż opieki ambulatoryjnej, ale mniej niż 24 godziny hospitalizacja. W niektórych przypadkach programy te były wykorzystywane w celu zapobiegania konieczności hospitalizacji; częściej są one stosowane jako przejście od opieki szpitalnej do ambulatoryjnej. Programy leczenia dziennego zazwyczaj zapewniają opiekę (w tym posiłki, terapię, grupy i inne zajęcia) od 4 do 5 dni w tygodniu od 8 lub 9 rano do 5 lub 18 wieczorem. Dla tych pacjentów opracowano także dodatkowy poziom opieki, określany jako program „intensywnej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej” i zasadniczo zapewnia on opiekę 2–4 popołudniami lub wieczorami w tygodniu. Zaleca się intensywne programy ambulatoryjne i dzienne obejmujące dzieci i młodzież powinny włączyć opiekę pediatryczną do zarządzania ich potrzebami rozwojowymi i medycznymi pacjenci Pediatrzy mogą odgrywać aktywną rolę w opracowywaniu obiektywnych, opartych na dowodach kryteriów przejścia z jednego poziomu opieki na drugi. Dodatkowe badania mogą również pomóc w wyjaśnieniu innych pytań, takich jak stosowanie żywienia dojelitowego i pozajelitowego podczas ponownego karmienia, aby służyć jako podstawa wytycznych opartych na dowodach.

---

Rola pediatry w zapobieganiu i rzecznictwie

Zapobieganie zaburzeniom odżywiania może odbywać się w praktyce i środowisku społecznym. Pediatrzy podstawowej opieki zdrowotnej mogą pomóc rodzinom i dzieciom nauczyć się zasad prawidłowego żywienia i aktywności fizycznej oraz uniknąć niezdrowego nacisku na wagę i dietę. Ponadto pediatrzy mogą wdrożyć strategie badań przesiewowych (jak opisano wcześniej) w celu wykrycia wczesnego początku zaburzenia odżywiania i należy zachować ostrożność, aby uniknąć pozornie nieszkodliwe stwierdzenia (takie jak „jesteś nieco powyżej średniej wagi”), które mogą czasem służyć jako środek wspomagający na początku jedzenia nieład. Na poziomie społeczności panuje ogólna zgoda co do zmian kulturowego podejścia do wagi i wagi konieczne będą kwestie diety, aby zmniejszyć rosnącą liczbę dzieci i młodzieży jedzących zaburzenia W celu osiągnięcia tych celów opracowano szkolne programy nauczania. Wstępne oceny tych programów nauczania pokazują pewne sukcesy w zmianie postaw i zachowań, ale pytania o nie skuteczność pozostaje, a programy z jednym odcinkiem (np. 1 wizyta w klasie) najwyraźniej nie są skuteczne i mogą wyrządzić więcej szkody niż dobry. Opracowywane są dodatkowe programy nauczania i przeprowadzane są dodatkowe oceny w tej dziedzinie. Niektóre prace zostały również przeprowadzone w mediach, próbując zmienić sposób, w jaki waga i problemy dietetyczne są przedstawiane w czasopismach, programach telewizyjnych i filmach. Pediatrzy mogą pracować w swoich lokalnych społecznościach, na szczeblu regionalnym i krajowym, aby wspierać wysiłki zmierzające do zmiany norm kulturowych, których doświadczają dzieci i młodzież.

Pediatrzy mogą również pomóc we wspieraniu wysiłków wspierających, które starają się zapewnić dzieciom i młodzieży z zaburzeniami odżywiania się niezbędną opiekę. Źródłem były długość pobytu, adekwatność usług w zakresie zdrowia psychicznego i odpowiedni poziom opieki niezgody między osobami, które regularnie leczą zaburzenia odżywiania, a branżą ubezpieczeniową.

Trwają prace z towarzystwami ubezpieczeniowymi oraz na szczeblu ustawodawczym i sądowym w celu zapewnienia odpowiedniego ubezpieczenia w leczeniu chorób psychicznych, w tym zaburzeń odżywiania. Grupy rodziców, wraz z niektórymi zawodami zdrowia psychicznego, przewodzą tej bitwie. Konieczne jest wsparcie ze strony pediatrów w ogóle, a zwłaszcza pediatrów.

Rekomendacje

1. Pediatrzy muszą mieć wiedzę na temat wczesnych objawów nieuporządkowanego jedzenia i innych powiązanych zachowań.
2. Pediatrzy powinni być świadomi starannej równowagi, która musi być na miejscu, aby zmniejszyć rosnące rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania u dzieci i młodzieży. Podczas doradzania dzieciom w zakresie ryzyka otyłości i zdrowego odżywiania należy zachować ostrożność, aby nie wspierać zbyt agresywna dieta oraz pomoc dzieciom i młodzieży w budowaniu poczucia własnej wartości przy jednoczesnym utrzymaniu wagi obawy.
3. Pediatrzy powinni zapoznać się z wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych i poradnictwa w zakresie nieuporządkowanego jedzenia i innych powiązanych zachowań.
4. Pediatrzy powinni wiedzieć, kiedy i jak najlepiej monitorować i / lub kierować pacjentów z zaburzeniami odżywiania zaspokajać ich potrzeby medyczne i żywieniowe, stanowiąc integralną część interdyscyplinarnego zespół.
5. Podczas rutynowych corocznych wizyt pediatrycznych należy zachęcać pediatrów do obliczania i wykreślania masy, wzrostu i BMI przy użyciu wykresów odpowiednich dla wieku i płci.
6. Pediatrzy mogą odgrywać rolę w profilaktyce podstawowej poprzez wizyty w biurze oraz interwencje na poziomie społeczności lub szkoły, ze szczególnym naciskiem na badania przesiewowe, edukację i rzecznictwo.
7. Pediatrzy mogą pracować lokalnie, na szczeblu krajowym i międzynarodowym, aby pomóc w zmianie norm kulturowych sprzyjających zaburzeniom odżywiania i proaktywnie zmienić komunikaty medialne.
8. Pediatrzy muszą być świadomi zasobów w swoich społecznościach, aby mogli koordynować opiekę nad różnymi osobami leczenia specjalistów, pomagając stworzyć jednolity system zarządzania szpitalnego i ambulatoryjnego społeczności.
9. Pediatrzy powinni popierać równość korzyści dla zdrowia psychicznego, aby zapewnić ciągłość opieki nad pacjentami z zaburzeniami odżywiania.
10. Pediatrzy muszą opowiadać się za przepisami i regulacjami zapewniającymi odpowiednie ubezpieczenie medyczne, żywieniowe i psychiczne leczenie w warunkach odpowiednich do ciężkości choroby (hospitalizacja, hospitalizacja, intensywne leczenie ambulatoryjne i pacjent dochodzący).
11. Pediatrzy są zachęcani do udziału w opracowywaniu obiektywnych kryteriów optymalnego leczenia zaburzenia odżywiania, w tym stosowanie określonych metod leczenia i przejście od jednego poziomu opieki do inne.

KOMITET DS. ADOLESCENCJI, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, przewodniczący
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Dr Feinstein
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

KONSULTANT
Ellen S. Rzym, MD, MPH

Powiązania
S. Paige Hertweck, MD
American College of Położnicy i
Ginekolodzy
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne
Glen Pearson, MD
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatria

PERSONEL
Tammy Piazza Hurley

---

TABELA 1. Szczegółowe pytania przesiewowe w celu identyfikacji dziecka, nastolatka lub młodego dorosłego z zaburzeniem odżywiania

Ile kiedykolwiek ważyłeś? Ile wtedy miałeś wzrostu? Kiedy to było? Co najmniej ważyłeś w ciągu ostatniego roku? Ile wtedy miałeś wzrostu? Kiedy to było? Jak myślisz, co powinieneś ważyć? Ćwiczenie: ile, jak często poziom intensywności? Jak bardzo się stresujesz, jeśli opuścisz trening? Obecne praktyki żywieniowe: zapytaj o szczegóły - ilości, grupy żywności, płyny, ograniczenia? 24-godzinna historia diety? Liczenie kalorii, liczenie gramów tłuszczu? Pokarmy tabu (pokarmy, których unikasz)? Jakieś obżarstwo? Częstotliwość, ilość, czynniki uruchamiające? Czyścisz historię? Stosujesz leki moczopędne, przeczyszczające, dietetyczne, ipecac? Zapytaj o wzór eliminacji, zaparcia, biegunkę. Jakieś wymioty? Częstotliwość, jak długo po posiłku? Jakaś wcześniejsza terapia? Jakiego rodzaju i jak długo? Co było i nie było pomocne? Historia rodziny: otyłość, zaburzenia odżywiania, depresja, inne choroby psychiczne, nadużywanie substancji przez rodziców lub innych członków rodziny? Historia miesiączki: wiek w miesiączce? Regularność cykli? Ostatnia miesiączka? Używanie papierosów, narkotyków, alkoholu? Historia seksualna Historia wykorzystywania fizycznego lub seksualnego? Przegląd objawów: Zawroty głowy, omdlenia, osłabienie, zmęczenie? Bladość, łatwe zasinienie lub krwawienie? Nietolerancja zimna? Wypadanie włosów, lanugo, sucha skóra? Wymioty, biegunka, zaparcia? Pełnia, wzdęcia, bóle brzucha, pieczenie w nadbrzuszu? Skurcze mięśni, farby stawowe, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej? Nieprawidłowości menstruacyjne? Objawy nadczynności tarczycy, cukrzycy, nowotworów, infekcji, chorób zapalnych jelit?

TABELA 2. Możliwe wyniki badań fizykalnych u dzieci i młodzieży z zaburzeniami odżywiania

Jadłowstręt psychiczny Bradykardia Ortostatyczny przez puls lub ciśnienie krwi Hipotermia Szmer serca (jedna trzecia z wypadnięciem zastawki mitralnej) Tępe, przerzedzone włosy na głowie Zapadnięte policzki, ziemista skóra Lanugo Zanikowe piersi (poporodowe) Zanikowe zapalenie pochwy (poporodowe) Wrzący obrzęk kończyn Wychudzony, może nosić zbyt duże ubrania Płaski afekt Zimne kończyny, akrocyjanoza

Bulimia Bradykardia zatokowa Ortostatyczny przez puls lub ciśnienie krwi Hipotermia Szmer serca (wypadnięcie zastawki mitralnej) Włosy bez połysku Sucha skóra Zapalenie ślinianek przyusznych Znak Russella (bezduszny na kłykciach z samowzbudzonej wymiotów) Odleżyny Zadrapania podniebienne Erozje szkliwa zębów Może wyglądać zupełnie normalnie Inne zaburzenia rytmu serca

---

TABELA 3. Diagnoza jadłowstrętu psychicznego, bulimii i zaburzeń odżywiania nieokreślonych inaczej, z DSM-IV

Jadłowstręt psychiczny Intensywny strach przed otyłością lub przybraniem na wadze, nawet jeśli ma niedowagę. Odmowa utrzymania masy ciała na poziomie lub powyżej minimalnie normalnej masy dla wieku i wzrostu (tj. Utrata masy ciała prowadząca do utrzymania ciała masa ciała <85% wartości oczekiwanej lub brak oczekiwanego przyrostu masy ciała w okresie wzrostu, co prowadzi do masy ciała <85% masy ciała spodziewany). Zakłócony obraz ciała, nieuzasadniony wpływ kształtu lub ciężaru na samoocenę lub zaprzeczenie powagi obecnej niskiej masy ciała. Brak miesiączki lub brak co najmniej 3 kolejnych cykli miesiączkowych (te z okresami indukowanymi tylko po terapii estrogenowej są uważane za brak miesiączki). Rodzaje: Ograniczanie - brak regularnych obrzęków lub przeczyszczania (samoistne wymioty lub stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych). Objadanie / czyszczenie - regularne obżarstwo i czyszczenie u pacjenta, który spełnia również powyższe kryteria anoreksji.

Bulimia Nawracające epizody objadania się, charakteryzujące się: za. Spożywanie znacznie większej ilości jedzenia w dyskretnym okresie czasu (tj. W ciągu 2 godzin) niż zjedzenie przez większość ludzi w podobnych okolicznościach w tym samym okresie. b. Poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas obżarstwa. Powtarzające się niewłaściwe zachowania kompensacyjne w celu zapobiegania przybieraniu na wadze; tj. samo-wywoływane wymioty, stosowanie środków przeczyszczających, diuretyków, postu lub nadmiernego wysiłku fizycznego. Binges lub nieodpowiednie zachowania kompensacyjne występujące średnio co najmniej dwa razy w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące. Samoocena ma nieuzasadniony wpływ na kształt lub wagę ciała. Zaburzenie to nie występuje wyłącznie podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego Rodzaje: Oczyszczanie - regularnie angażuje się w wymiotowanie lub stosowanie środków przeczyszczających lub moczopędnych. Nieoczyszczanie - stosuje inne niewłaściwe zachowania kompensacyjne; tj. post lub hiper-ćwiczenia, bez regularnego stosowania wymiotów lub leków w celu oczyszczenia.

Zaburzenia odżywiania nieokreślone inaczej (osoby, które nie spełniają kryteriów jadłowstrętu psychicznego lub bulimii, według DSM-IV Wszystkie kryteria anoreksji, z wyjątkiem regularnych miesiączek. Wszystkie kryteria dotyczące jadłowstrętu psychicznego, z wyjątkiem masy ciała, która nadal znajduje się w normalnym zakresie. Wszystkie kryteria dotyczące bulimii, z wyjątkiem bingów <3 razy na miesiąc. Pacjent z prawidłową masą ciała, który regularnie spożywa niewłaściwe zachowania kompensacyjne po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu (tj. Samoistne wymioty po zjedzeniu 2 ciasteczek). Pacjent, który wielokrotnie żuje i wypluwa duże ilości jedzenia bez połykania. Zaburzenia odżywiania się: nawracające obrzęki, ale nie angażują się w niewłaściwe zachowania kompensacyjne bulimii psychicznej.

---

TABELA 4. Komplikacje medyczne wynikające z zaburzeń odżywiania

Komplikacje medyczne wynikające z oczyszczenia Zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów; hipokaliemia; hiponatremia; alkaloza hipochloremiczna. Stosowanie ipecac: nieodwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego i rozlane zapalenie mięśni. Przewlekłe wymioty: zapalenie przełyku; erozje zębów; Łzy Mallory'ego-Weissa; rzadkie pęknięcie przełyku lub żołądka; rzadkie aspiracyjne zapalenie płuc. Stosowanie środków przeczyszczających: zubożenie wodorowęglanu potasu, powodujące kwasicę metaboliczną; zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi i predyspozycje do kamieni nerkowych z powodu odwodnienia; hiperurykemia; hipokalcemia; hipomagnezemia; przewlekłe odwodnienie. W przypadku odstawienia przeczyszczającego może dojść do zatrzymania płynów (może wzrosnąć do 10 funtów w ciągu 24 godzin). Brak miesiączki (może występować u osób zdrowych lub z nadwagą z bulimią), nieprawidłowości miesiączkowania, osteopenia.

Komplikacje medyczne z ograniczeń kalorycznych Sercowo-naczyniowe Nieprawidłowości elektrokardiograficzne: niskie napięcie; bradykardia zatokowa (niedożywienie); Odwrócenie fali T; Depresja odcinka ST (z powodu zaburzeń równowagi elektrolitowej). Przedłużony skorygowany odstęp QT jest rzadki, ale może predysponować pacjenta do nagłej śmierci. Zaburzenia rytmu obejmują rytmy nadkomorowe i częstoskurcz komorowy, z ćwiczeniami lub bez. Wysięk osierdziowy może wystąpić u osób poważnie niedożywionych. Wszystkie nieprawidłowości sercowe, z wyjątkiem tych wtórnych do toksyczności emetyny (ipekaku), są całkowicie odwracalne wraz ze wzrostem masy ciała. Układ żołądkowo-jelitowy: opóźnione opróżnianie żołądka; spowolniona motoryka przewodu pokarmowego; zaparcie; wzdęcia; pełnia; hipercholesterolemia (z powodu nieprawidłowego metabolizmu lipoprotein); nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby (prawdopodobnie z powodu naciekania tłuszczu przez wątrobę). Wszystko odwracalne z przyrostem masy. Nerki: zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi (z odwodnienia, zmniejszona szybkość filtracji kłębuszkowej) ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia kamieni nerkowych; wielomocz (z nieprawidłowego wydzielania wazopresyny, rzadkich moczówek częściowych z moczem). Całkowite wyczerpanie sodu i potasu w organizmie spowodowane głodem; przy ponownym karmieniu 25% może otrzymać obrzęk obwodowy związany ze zwiększoną wrażliwością nerek na aldosteron i zwiększonym wydzielaniem insuliny (wpływa na kanaliki nerkowe). Hematologiczna: leukopenia; niedokrwistość; niedobór żelaza; małopłytkowość. Endokrynologiczny: zespół choroby eutyreozy; brak menstruacji; osteopenia. Neurologiczny: zanik korowy; drgawki.

TABELA 5. Diagnostyka różnicowa zaburzeń odżywiania

Nowotwory, guz ośrodkowego układu nerwowego Układ pokarmowy: nieswoiste zapalenie jelit, zaburzenia wchłaniania, celiakia Endokrynologia: cukrzyca, nadczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, choroba Addisona Depresja, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, diagnoza psychiatryczna Inne przewlekłe choroby lub przewlekłe infekcje Zespół górnej tętnicy krezkowej (może być również konsekwencją zaburzenia odżywiania)