Psychoterapia w leczeniu przewlekle samobójczego pacjenta

Niektóre osoby są chronicznie samobójcze. Co to powoduje i czy psychoterapia jest skuteczna w leczeniu przewlekle samobójczej osoby?

Korzyści z psychoterapii w leczeniu przewlekle samobójczego pacjenta, a także strategie, które mogą pomóc potencjalny pacjent samobójca wyobrażał sobie i odzwierciedlał reakcje innych osób na ten najbardziej ostateczny czyn, był przedmiotem konferencji autor: Glen O. Gabbard, M.D., na 11. dorocznym kongresie zdrowia psychicznego i psychicznego USA. Gabbard jest wybitnym profesorem Bessie Callaway w dziedzinie psychoanalizy i edukacji w Karl Menninger School of Psychiatry and Mental Health Sciences.

Na podstawie wcześniejszych badań i własnych doświadczeń jako psychoterapeuta Gabbard stwierdził, że u niektórych pacjentów, zwłaszcza u tych, u których zdiagnozowano zaburzenie osobowości borderline, zdolność wyobrażania sobie uczuć i reakcji innych ludzi na ich samobójstwo jest zaburzona.

Gabbard powiedział, że lekarze powinni wdawać się w samobójcze fantazje swoich pacjentów, zamiast unikać tego tematu dyskomfort klinicysty lub zwykle błędne założenie, że pacjenci staną się bardziej samobójczy w wyniku otwartego postępowania dialog. Z kolei skomentował, że pozwoli to pacjentom zrozumieć konsekwencje ich samobójstwa. Gabbard zaleca również, aby lekarze szczegółowo opracowali fantazje pacjentów z pogranicza na temat tego, co dzieje się po zakończeniu samobójstwa. „Często prowadzi to do uznania, że ​​pacjent nie wyobraża sobie odpowiednio reakcji innych na jego [własne] samobójstwo” - powiedział.

Rozwój mentalizacji

„Częścią psychopatologii pacjenta z pogranicza jest rodzaj wchłaniania w bardzo ograniczonym, wąskim spojrzeniu na własne cierpienie, w którym podmiotowość innych jest całkowicie pomijana. Często mają bardzo słabe poczucie podmiotowości w stosunku do innych ludzi - wyjaśnił Gabbard. „W dużej mierze nie można wyobrazić sobie wewnętrznej roli innej osoby lub jej własnej roli wewnętrznej. Są więc bardzo poza kontaktem z życiem wewnętrznym ”.

Jak mówi Gabbard, funkcje mentalizacyjne i refleksyjne są często używane w bardzo podobny sposób teoria umysłu, która jest zdolnością człowieka do myślenia o rzeczach motywowanych uczuciami, pragnieniami i życzenia Innymi słowy, zauważył: „nie jesteś tylko sumą chemii twojego mózgu”.

„Jeśli wszystko pójdzie dobrze - kontynuował Gabbard - mentalizacja rozwinie się po 3 roku życia. Przed ukończeniem trzeciego roku życia istnieje tryb tzw. Równoważności psychiki, w którym idee i percepcje nie są reprezentacjami, a raczej dokładnymi replikami rzeczywistości. Innymi słowy, małe dziecko powie: „Sposób, w jaki widzę rzeczy, jest taki, jaki jest”. To dziecko niczego nie reprezentuje, po prostu tak to widzi ”.

Według Gabbarda po 3 roku życia tego rodzaju myślenie rozwija się w tryb udawania, w którym idea lub doświadczenie dziecka ma charakter raczej reprezentacyjny niż bezpośrednie odzwierciedlenie rzeczywistości. Przytoczył przykład 5-letniego chłopca, który mówi do swojej 7-letniej siostry: „Zagrajmy w mamusię i dziecko. Będziesz mamusią, a ja będę dzieckiem. ”W normalnym rozwoju dziecko wie, że 7-letnia siostra nie jest mamusią, ale reprezentacją mamy. On także wie, że nie jest dzieckiem, ale reprezentacją dziecka, powiedział Gabbard.

Z drugiej strony pacjent z pogranicza ma ogromne trudności z mentalizacją i refleksyjnością, wyjaśnił Gabbard. Podobnie jak dziecko przed 3 rokiem życia, utknęło rozwojowo i może skomentować swojemu terapeucie: „Jesteś dokładnie taki jak mój ojciec. ”W normalnym rozwoju Gabbard zauważył jednak, że„ funkcje refleksyjne zawierają zarówno autorefleksję, jak i interpersonalne składniki. To idealnie zapewnia jednostce dobrze rozwiniętą zdolność do odróżniania rzeczywistości wewnętrznej od zewnętrznej, udawaj tryb z rzeczywistego trybu funkcjonowania, [i] interpersonalne procesy mentalne i emocjonalne z interpersonalnego komunikacja ”.

Według Gabbarda, ostatnie badania pokazują, że traumatyczne dzieci, które mogą zachować mentalność lub refleksję funkcje i proces z neutralnym dorosłym mają znacznie większą szansę na wyjście z traumy bez poważnego blizny „Zawsze widzisz te niesamowite dzieci, które były dość brutalnie wykorzystywane”, powiedział, „a mimo to są dość zdrowe, ponieważ w jakiś sposób potrafiły docenić, co się stało i dlaczego”.

W rezultacie Gabbard często pyta pacjenta z pogranicza: „Jak wyobrażałeś sobie, że czułem się, gdy samobójiłeś i nie pojawiłeś się na sesji?”. Lub „Jak sobie wyobrażałeś poczułem, jak siedzę w biurze i zastanawiam się, gdzie jesteś i czy sam się zraniłeś? ”Powiedział, że dzięki temu pacjenci mogą zacząć rozwijać fantazje o tym, jak inni ludzie myśleć.

„Jeśli chcę, aby dziecko lub dorosły przeszli z tego rodzaju psychicznego trybu równoważności do udawania w trybie, nie mogę po prostu skopiować stanu wewnętrznego pacjenta, muszę przedstawić refleksję na ich temat ”- powiedział Gabbard. Na przykład w swojej praktyce Gabbard obserwuje pacjenta, a następnie mówi mu: „tak właśnie się dzieje”. Dlatego wyjaśnił, że terapeuta może stopniowo pomóc pacjentowi dowiedzieć się, że doświadczenie mentalne obejmuje reprezentacje, którymi można się bawić i ostatecznie zmieniony.

Wyjaśnienie obrazu: Winieta

Gabbard zilustrował to, omawiając byłego pacjenta, którego uważa za jednego z najtrudniejszych: 29-letnią przewlekle samobójczą kobietę, która przeżyła kazirodztwo z zaburzeniem osobowości typu borderline. „Była trudna - wyjaśniła Gabbard - ponieważ pojawiła się [na sesji], a potem nie chciała rozmawiać. Siedziałaby tylko i mówiła: „Czuję się z tego powodu okropnie”.

Szukając przełomu, Gabbard zapytał kobietę, czy potrafi narysować, co myśli. Po otrzymaniu dużej podkładki z papieru i kolorowych ołówków natychmiast narysowała się na cmentarzu, sześć stóp pod ziemią. Następnie Gabbard zapytał kobietę, czy może pozwolić mu narysować coś na jej zdjęciu. Zgodziła się, a on przyciągnął pięcioletniego syna kobiety, stojącego obok nagrobka.

---

Pacjentka była wyraźnie zdenerwowana i zapytała, dlaczego wciągnął jej syna na zdjęcie. „Powiedziałem jej, ponieważ [bez jej syna] zdjęcie było niekompletne” - powiedział Gabbard. Kiedy pacjentka oskarżyła go o próbę wyrządzenia jej poczucia winy, odpowiedział, że wszystko, co próbował zrobić, to skłonić ją do realistycznego myślenia o tym, co by się stało, gdyby sama się zabiła. „Jeśli masz zamiar to zrobić,” powiedział jej, „musisz pomyśleć o konsekwencjach. A dla twojego 5-letniego syna będzie to katastrofa. ”

Gabbard wybrał to podejście, ponieważ pojawiająca się literatura psychologiczna sugeruje, że zdolność mentalizowania skutkuje rodzajem działania profilaktycznego przeciwko patogeniczności problemów. „Jedną z rzeczy, które próbowałem powiedzieć tej pacjentce, rysując jej pięcioletniego syna na zdjęciu, było:„ Spróbujmy dostać się do głowy twojego syna i pomyśleć jak by to było, gdyby doświadczył [waszego samobójstwa] ”. Próbowałem zmusić ją do wyobrażenia sobie, że inni ludzie mają od niej odrębną podmiotowość posiadać."

Według Gabbarda pomaga to pacjentowi stopniowo uczyć się, że doświadczenie mentalne obejmuje reprezentacje, którymi można się bawić i które ostatecznie można zmienić, tym samym „przywracając proces rozwojowy poprzez odzwierciedlenie tego, co dzieje się w głowie pacjenta i co może się dziać u innych ludzi głowy ”.

Dwa miesiące po sesji pacjentka została wypisana ze szpitala i wróciła do swojego domu, gdzie zaczęła widzieć innego terapeutę. Około dwa lata później Gabbard spotkał tego klinicystę i zapytał, jak mu idzie jego poprzedni pacjent. Terapeuta powiedział, że kobieta ma się lepiej, i często wspominał o sesji, w której Gabbard wciągnął syna w obraz. „Często denerwuje się z tego powodu” - powiedziała mu terapeuta. „Ale ona wciąż żyje”.

Gabbard powiedział, że w swojej praktyce stara się zaakcentować pacjenta z pogranicza, że ​​ma on ludzkie powiązania, nawet jeśli czuje, że nikogo to nie obchodzi. „Jeśli spojrzysz na pacjenta z pogranicza samobójstwa”, powiedział, „prawie wszyscy mają rodzaj rozpaczy, poczucie radykalności brak sensu i celu oraz niemożność ludzkiego połączenia, ponieważ mają oni tak duże trudności relacje. A jednak wiele z nich jest bardziej połączonych, niż sobie zdają sprawę ”.

Niestety Gabbard widział to najczęściej w sytuacjach szpitalnych, w których samobójstwo drugiego pacjenta odbija się na innych pacjentach. „Pamiętam żywo sesję terapii grupowej w szpitalu po tym, jak pacjent się zabił” - powiedział. „Gdy ludzie byli smutni, byłem pod większym wrażeniem tego, jak bardzo byli wściekli. Mówili: „Jak mogła nam to zrobić?”. „Jak mogła nas z tym zostawić?” „Czy ona tego nie wiedziała? byliśmy z nią związani, że byliśmy jej przyjaciółmi? Tak więc wywarły ogromny wpływ na pozostawionych ludzi za."

Pułapki ratowania

Gabbard zauważył, że praca z chronicznym samobójstwem ma pewną wadę: poprzez obiektywną identyfikację, klinicysta zaczyna odczuwać to, co może czuć członek rodziny pacjenta lub znacząca osoba, jeśli pacjent popełni samobójstwo. „Czasami próba identyfikacji klinicysty z członkami rodziny pacjenta samobójczego prowadzi do coraz gorliwszych wysiłków, aby powstrzymać pacjenta przed popełnieniem samobójstwa” - dodał.

Gabbard ostrzegł klinicystów o ich stosunku do leczenia tych pacjentów. „Jeśli nadmiernie gorliwie próbujesz ratować pacjenta, zaczynasz tworzyć fantazję że jesteś wszechmocnym, wyidealizowanym, kochającym rodzicem, który jest zawsze dostępny, ale nie jesteś - on powiedziany. „To musi prowadzić do niezadowolenia, jeśli spróbujesz przyjąć tę rolę. Ponadto musisz zawieść, ponieważ po prostu nie możesz być przez cały czas dostępny ”.

Istnieje również tendencja do przypisywania innym pacjentom odpowiedzialności za pozostanie przy życiu. Według Gabbarda, Herbert Hendin, doktor, wskazał, że dopuszczenie skłonności pacjenta z pogranicza do przypisywania innym tej odpowiedzialności jest bardzo śmiercionośną cechą skłonności samobójczych. Powiedział, że klinicysta jest prześladowany potrzebą utrzymania tego pacjenta przy życiu. To z kolei może prowadzić do nienawiści przeciwprzeniesieniowej: klinicysta może zapomnieć o spotkaniach, powiedzieć lub zrobić coś subtelnie i tak dalej. Takie zachowanie może prowadzić do samobójstwa.

Gabbard powiedział, że terapeuta może także służyć jako narzędzie do zrozumienia, ponieważ zawiera „afekty, których pacjenci nie tolerują”. „W końcu pacjent widzi, że te objawy są tolerowane i nie niszczą nas, więc może nie zniszczą pacjenta. Nie sądzę, że musimy się zbytnio przejmować wspaniałymi interpretacjami. Myślę, że ważniejsze jest bycie tam, bycie trwałym i autentycznym oraz staranie się powstrzymać te uczucia i przetrwać ”.

Na zakończenie Gabbard zauważył, że od 7% do 10% pacjentów z pogranicza zabija się i że istnieją pacjenci z wariantami terminalnymi, którzy wydają się na nic nie reagować. „Mamy poważne choroby psychiczne w psychiatrii, tak jak ma to miejsce w każdym innym zawodzie medycznym, i myślę, że musimy rozpoznać, że niektórzy pacjenci sami się zabiją pomimo naszych najlepszych starań. [Musimy] starać się unikać wzięcia na siebie całej odpowiedzialności za to, ”powiedział Gabbard. „Pacjent musi się z nami spotkać w połowie drogi. Możemy tylko tyle zrobić i myślę, że zaakceptowanie naszych ograniczeń jest bardzo ważnym aspektem ”.

Źródło: Psychiatric Times, lipiec 1999 r

Dalsza lektura

Fonagy P, Target M (1996), Playing with reality: I. Teoria umysłu i normalny rozwój rzeczywistości psychicznej. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217–233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Zarządzanie przeciwprzeniesieniami u pacjentów z pogranicza. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), Nienawiść przeciwprzeniesieniowa w leczeniu pacjentów samobójczych. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Playing with reality: II. Rozwój rzeczywistości psychicznej z teoretycznego punktu widzenia. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459–479.

Kolejny:Powody życia mogą zapobiec samobójstwu podczas depresji
~ artykuły z biblioteki depresji
~ wszystkie artykuły na temat depresji