Zagadnienia towarzyszące Pytania i odpowiedzi: Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej, depresji, lęku lub autyzmu wraz z ADHD

Współistnienie jest regułą, a nie wyjątkiem w większości praktyk psychiatrycznych. Klinicyści muszą dziś dokładnie i precyzyjnie rozumieć odmienne warunki, aby skutecznie diagnozować i leczyć objawy deficytu uwagi u swoich pacjentów (ADHD lub ADD).

Jest to nadrzędna zasada dr Anthony'ego Rostaina, profesora psychiatrii i pediatrii w Perelman School of Medicine na University of Pennsylvania oraz uczestnictwo i nadzorowanie psychiatry w Dziecięcy Szpital Pensylwanii i System opieki zdrowotnej University of Pennsylvania. Dr Rostain - trzykrotnie zakwaterowany w pediatrii, psychiatrii dorosłych oraz psychiatrii dzieci i młodzieży - został niedawno przesłuchany na seminarium internetowym Ask the Experts organizowanym przez Amerykańskie stowarzyszenie zawodowe z ADHD i zaburzeniami pokrewnymi (APSARD). To jest pierwszy z pięciu artykułów na podstawie jego odpowiedzi na pytania od Dr Gregory Mattingly z Washington University School of Medicine o aspektach leczenia ADHD. Ten artykuł jest prezentowany do ogólnych celów edukacyjnych, a nie porad medycznych.

Dr. Mattingly: Zaburzenia nastroju, zaburzenie afektywne dwubiegunowe, i rozregulowanie emocjonalne wszystkie występują z dużą regularnością wraz z objawami ADHD. Jako klinicysta, jak zachowujesz równowagę między leczeniem pacjentów z ADHD a tymi i innymi chorobami współistniejącymi?

Dr Rostain: Większość pacjentów zgłaszających się na leczenie psychiatryczne przybywa z nie tylko deficytem uwagi zaburzenie, ale także różnorodne zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, zaburzenia związane z używaniem substancji i lubić. Jako klinicyści musimy spodziewać się, że dorośli z ADHD - szczególnie ci, którzy nigdy nie byli leczeni lub ci, którzy je mieli był leczony z powodu ADHD, ale nadal doświadcza upośledzających objawów zaburzenia - przyjdzie do nas ze złożonym prezentacje.

Z tego powodu podstawową zasadą jest: Uzupełnij kompleksową historię w odniesieniu do każdego aspektu przeszłego i obecnego funkcjonowania danej osoby, a także dokładną historię wcześniejszych terapii zaburzeń psychicznych. To jest warunek konieczny dobrej opieki.

[Bezpłatne pobieranie: 9 warunków często powiązanych z ADHD]

Cztery najczęstsze stany diagnozowane obok ADHD to zaburzenie afektywne dwubiegunowe, depresja, niepokój, i zaburzenie ze spektrum autyzmu.

1. ADHD i choroba afektywna dwubiegunowa

Dane z Krajowe badanie chorób współistniejących sugeruje, że wśród osób z ADHD prawie 20% zgłasza występowanie jakiejś formy zaburzenia dwubiegunowego. U tych pacjentów występuje nie tylko nieuwaga, impulsywność i nadpobudliwość, ale także poważne wahania nastroju i / lub przedłużające się pogorszenie koniunktury związane z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym.

W leczeniu pacjentów ze współistniejącym ADHD i chorobą afektywną dwubiegunową klinicyści od dawna obawiali się, że leczenie stymulujące może wywołać lub zaostrzyć manię dwubiegunową. Tak więc a stabilizator nastroju, jeśli nie jest już częścią planu leczenia, należy wprowadzić w celu zminimalizowania szans na wywołanie manii.

Większe wyzwanie, ponieważ lepiej poznaliśmy zaburzenie afektywne dwubiegunowe, wiąże się z utrzymującymi się stanami depresyjnymi, które dotykają pacjentów z zarówno zaburzenie dwubiegunowe, jak i ADHD. Ponieważ używki nie poprawiają znacząco nastroju pacjentów z depresją dwubiegunową, sugeruję najpierw leczyć depresję dwubiegunową i powiedzieć pacjentowi: „Kiedy nastrój się ustabilizuje i / lub nie będziesz już tak przygnębiony, możemy zająć się twoimi trudnościami poznawczymi, nieuwagą, problemami z utrzymaniem wysiłek."

[Autotest: zaburzenie afektywne dwubiegunowe u dorosłych]

Często zadawane mi jest pytanie: jaki jest twój punkt widzenia na leczenie pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy już z powodzeniem stosują leki pobudzające? Czy sensowne jest utrzymywanie pacjentów na ADHD podczas rozpoczynania leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej? Na przykład, ostatnie badanie wykazało, że dzieci zarówno z ADHD, jak i chorobą afektywną dwubiegunową, które były leczone zarówno z powodu ADHD, jak i choroby afektywnej dwubiegunowej, miały najlepsze wyniki wśród wszystkich pacjentów leczonych z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej.

To jest ważne. Nie ma powodu, aby przerywać leki, które były pomocne, gdy próbujesz leczyć drugi stan. Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową, o którą martwię się używaniem używek, to studenci i / lub osoby, które nie mają wystarczającej ilości snu. Z tym rzadkim wyjątkiem nie ma powodu, aby nie używać stymulantów podczas leczenia aspektu choroby afektywnej dwubiegunowej, który pozostaje problemem.

2. ADHD i depresja

Obie depresja lub dystymia - długotrwała depresja niskiego poziomu lub cięższa depresja - występująca często u pacjentów z ADHD. Chodzi teraz o wprowadzenie leku takiego jak bupropion (Wellbutrin) początkowo. Gdy pacjent wykaże poprawę nastroju, klinicysta może zdecydować, jak dodać środek pobudzający w celu rozwiązania objawów ADHD.

Nie ma prostego algorytmu dodawania stymulanty leki na depresję. Dowody sugerują, że stymulanty mogą być skuteczne w połączeniu z tymi lekami, ale ważne jest, aby uważać na działania niepożądane, takie jak problemy sercowo-naczyniowe, utrata masy ciała lub bezsenność. Tak długo, jak te podstawowe funkcje są dokładnie monitorowane, można bezpiecznie stosować stymulanty.

[Autotest: depresja u dorosłych]

Okazuje się, że klinicyści na oddziale depresji na University of Pennsylvania są coraz bardziej skłonni do dodawania stymulantów skuteczne leki przeciwdepresyjne. To fascynujący czas w psychiatrii, kiedy dowiadujemy się, że uporczywe upośledzenie funkcji poznawczych i / lub nieuwaga lub rozproszeniu, którego doświadcza wielu pacjentów z depresją, można pomóc, przepisując stymulanty jako środki wspomagające depresja oporna na leczenie.

3. ADHD i niepokój

Mieszkańcy mojej kliniki często pytają mnie, jak to zrobić uwolnić lęk od ADHD. Prawdę mówiąc, jest to bardzo trudne.

Lęk może znacznie zakłócać zarówno wydajność, jak i skupienie. Dlatego pierwszym krokiem jest zbadanie historii pacjenta, aby zrozumieć, jak niepokój się objawia. U pacjentów z lękiem i ADHD oba te stany wzajemnie się uzupełniają. Jeśli lęk pacjenta jest w dużej mierze lękiem związanym z wydajnością - koncentruje się na trudnościach z wykonywaniem zadania lub, w przypadku wcześniejszej historii ADHD, w przypadku trudności szkolnych, interpersonalnych lub zawodowych spowodowanych brakiem wiarygodności pacjenta z ADHD - wtedy radzę leczyć ADHD pierwszy.

Jeśli z ręki pacjent przedstawia zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD), od dawna uogólnione zaburzenie lękowe lub panika, a następnie rozpoczynam plan leczenia skierowany na sam lęk. Niektórzy klinicyści używają atomoksetyny, ponieważ rozwiązuje ona zarówno ADHD, jak i współistniejące lęki. Doceniłem także stosowanie agonistów alfa u osób z lękami i ADHD, szczególnie tych, którzy źle reagowali na stymulanty.

[Autotest: objawy uogólnionego zaburzenia lękowego]

Aż do DSM-5 nie mieliśmy diagnozować jednocześnie autyzmu i ADHD, błąd został teraz naprawiony. U pacjentów z obydwoma stanami leki pobudzające ADHD mają wielkość efektu nieco mniejszą niż byłby obserwowany u pacjentów bez autyzmu, ale dane są jasne, że leczenie ADHD jest gwarantowany. Wielkość efektu u pacjentów z autyzmem może wynosić 0,5 zamiast 0,7 lub 0,7 zamiast 0,9 dla różnych klas stymulantów. Niemniej jednak nie ma absolutnie żadnego powodu, aby na początku nie stosować dawek porównywalnych z żadnym innym pacjentem.

Tak długo, jak u pacjenta nie występują działania niepożądane, należy rozpocząć dawkę od niskiej dawki i zwiększać ją powoli - kontynuując, aż pacjent uzyska odpowiedź kliniczną. Z reguły próbuję zarówno metylofenidatów, jak i amfetamin, aby móc ocenić, która jest bardziej skuteczna. W przypadku pacjentów z problemami sensorycznymi czasami używam nowych płynnych i doustnych tabletek dezintegrujących (ODT) leków pobudzających ADHD.

Skuteczność leków jest trudna do oszacowania, kiedy pacjent nie może dobrze się zgłosić lub nie jest w stanie zaobserwować działania leków. Potrzebujesz dobrych informacji dodatkowych, takich jak zwykłe dane nauczyciela lub rodzica, a także obserwuj wyniki pacjenta w zadaniach przedstawianych w biurze.

Anthony Rostain, M.D., M.A., jest członkiem ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

Zaktualizowano 12 lipca 2019 r