Trauma dziecięca i ADHD: kompletny przegląd i wskazówki kliniczne

Trauma i stres pourazowy, według coraz większej liczby badań, są ściśle związane z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD lub ADD). Trauma i przeciwności losu mogą zmienić architekturę mózgu, zwłaszcza u dzieci, co może częściowo wyjaśniać ich związek z rozwojem ADHD. ADHD i uraz mogą również wykazywać podobne objawy, co może utrudniać ocenę. Uraz, jeśli występuje z ADHD, może zaostrzyć objawy ADHD. Jednocześnie ADHD może również zwiększać ryzyko narażenia na uraz.

Nasza rosnąca wiedza na temat skutków traumy wymaga podejścia opartego na traumie w ocenie i leczeniu ADHD. Szczególnie dla klinicystów ważne jest, aby zrozumieć, jak traumatyczny stres wpływa na mózg, co może stanowić uraz (w tym kto jest bardziej narażony na doświadczanie wyjątkowych traumatycznych stresorów) i jak chronić młodych pacjentów przeciwko temu.

Stres pourazowy jako czynnik ryzyka ADHD

Stres pourazowy, oprócz innych czynników, takich jak przedwczesne porody, toksyny środowiskowe i genetyka, wiąże się z ryzykiem

ADHD. Połączenie to jest prawdopodobnie zakorzenione w toksycznym stresie - wyniku długotrwałej aktywacji systemu zarządzania stresem organizmu.

Przeciwności losu i reakcja na stres

W obliczu ostrego niekorzystnego stresora organizm uwalnia adrenalinę, wyzwalając reakcję walki lub ucieczki. Uwalniany jest również kortyzol, hormon stresu, który pomaga zmobilizować zapasy energii organizmu, aktywować układ odpornościowy, a nawet krótkotrwale poprawia pamięć.

Kiedy ta reakcja na stres jest aktywowana u dzieci w kontekście wspierających relacji z dorosłymi, te fizjologiczne skutki są buforowane. Jednak gdy te buforujące relacje są niedostępne, a reakcja na stres jest długotrwała, skutkiem może być toksyczny stres.

[Więcej niż tylko geny: jak środowisko, styl życia i stres wpływają na ADHD]

Toksyczny stres i mózg

Badania wskazują, że stres toksyczny może mieć niekorzystny wpływ na rozwój mózgu u dzieci. Obszary mózgu zaangażowane w strach, lęk i impulsywność mogą w nadmiarze produkować połączenia nerwowe obszary poświęcone rozumowaniu, planowaniu i kontroli behawioralnej mogą w rzeczywistości wytwarzać mniej neuronów znajomości. Może to prowadzić do tego, co nazywamy nieadaptacyjnymi reakcjami behawioralnymi - obejmują one ADHD i inne podobne stany niepokój i zaburzenia nastroju.

Toksyczny poziom hormonów stresu może nawet powodować śmierć komórek neuronalnych, szczególnie w korze przedczołowej (region związany z funkcje wykonawcze, samoregulacja i uwaga) oraz układy limbiczne (związane z uczeniem się, pamięcią, regulacją emocji i reaktywność).

Trauma i niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa

Innym sposobem zrozumienia, jak traumatyczny stres wpływa na ADHD i ogólne samopoczucie, jest przyjrzenie się nauce stojącej za niekorzystnymi doświadczeniami z dzieciństwa (ACE). ACE to stresujące lub traumatyczne wydarzenia mające miejsce przed 18. rokiem życia, które mają negatywny wpływ na samopoczucie fizyczne, społeczne i emocjonalne. Obejmują one między innymi:

• Nadużycie.
  • Psychologiczny
  • Fizyczny
  • Seksualny
• Zaniedbanie.
  • Emocjonalny
  • Fizyczny
• Dysfunkcja gospodarstwa domowego.
  • Nadużywanie substancji
  • Choroba umysłowa
  • Przemoc w rodzinie
  • Uwięzienie
  • Rozwód

[Przeczytaj: Neuronauka mózgu z ADHD]

W miarę kumulacji ACE zwiększają również szanse zachowania zdrowotne wysokiego ryzyka i może ostatecznie doprowadzić do najpoważniejszego wyniku związanego z ACE: przedwczesnej śmierci.

Jedno badanie z udziałem ponad 17 000 dorosłych wykazało, że uczestnicy zgłaszali więcej niepożądanych doświadczeń w r dzieciństwo, szanse uczestniczenia w ryzykownych zachowaniach i rozwoju przewlekłej choroby wzrosła.¹ Według badania dorośli z czterema lub więcej ACE to:

• Ponad dwa razy większe prawdopodobieństwo wystąpienia chorób serca i udaru
• Około czterokrotnie większe ryzyko przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy płuc

To samo badanie wykazało, że ponad połowa dorosłych zgłosiła co najmniej jedno niekorzystne doświadczenie w dzieciństwie, a ponad jedna czwarta zgłosiła dwa lub więcej. Inne ogólnokrajowe badanie dotyczące dzieci dało podobne wyniki.²

ACE, trauma i ADHD

Jak niekorzystne doświadczenia wpływają na dzieci z ADHD? Nasze badania pokazują, że dzieci z ADHD mają wyższe wskaźniki każdego typu ACE w porównaniu z dziećmi bez ADHD.³ Nasze badania wykazały również:

• Niektóre niekorzystne doświadczenia są związane z wyższym prawdopodobieństwem rozpoznania ADHD niż inne. Zawierają:
  • Trudności społeczno-ekonomiczne
  • Rozwód
  • Rodzinna choroba psychiczna
  • Przemoc sąsiedzka
  • Uwięzienie
• Wraz ze wzrostem wyników ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia ADHD.
• Nasilenie ADHD wzrasta wraz ze wzrostem wyników ACE.
  • Trudności społeczno-ekonomiczne i posiadanie opiekuna z chorobą psychiczną znacznie zwiększa prawdopodobieństwo, że dziecko będzie miało ADHD od umiarkowanego do ciężkiego.

Nasze badanie, podobnie jak wiele innych badań dotyczących ACE i zdrowia, ma pewne ograniczenia:

• W badaniach tych nie mierzy się czasu wystąpienia urazu, czasu jego trwania ani stopnia nasilenia.
• ACE w tych badaniach mają również taką samą wagę, podczas gdy w rzeczywistości niektóre traumy mają znacznie większy wpływ niż inne.
• ACE to przeszłe traumatyczne wydarzenia, co oznacza, że ​​obecnie może nie być traumy.
• Sama historia niekorzystnych doświadczeń w dzieciństwie nie jest oznaką traumy.

Porównanie ADHD i traumy

Stres pourazowy i ADHD wpływają na te same obszary mózgu, co może powodować komplikacje Objawy ADHD oceny u dzieci. Obszary nakładania się obejmują:

• Trudności z koncentracją i nauką w szkole
• Rozproszenie uwagi
• Dezorganizacja
• Często zdaje się nie słuchać
• Trudności ze snem
• Niepokój
• Nadpobudliwość

Uraz może wywoływać u dzieci niepokój, niepokój, nerwowość i czujność - objawy, które można pomylić z ADHD. Nieuwaga u dzieci z traumą może również powodować odłączenie się, co może wyglądać na brak skupienia - kolejny charakterystyczny objaw ADHD. Fakt, że ADHD i dziecięcy stres pourazowy często współwystępują z innymi stanami, takimi jak zaburzenia nastroju, lęk i trudności w uczeniu się sprawić, że będzie to trudniejsze do rozdzielenia.

Wpływ traumy na objawy ADHD

Stres pourazowy może pogorszyć objawy ADHD. Aż 17% dzieci narażonych na traumę spełnia kryteria ADHD, a współwystępowanie jednego z nich pogarsza skutki drugiego. Trauma wpływa również na określone obszary mózgu, które również mogą się zwiększyć:

• Nieuwaga, impulsywność i nadpobudliwość
• Trudności społeczne
• Trudności w nauce
• Objawy często współwystępujących zaburzeń (zaburzenia nastroju, lęk, zaburzenia zachowania)

Jednak typowe kwestionariusze ACE zwykle wykluczają niektóre traumatyczne doświadczenia, które często pozostają nierozpoznane u dzieci z ADHD, ale może wpływać na objawy, w tym śmierć opiekuna, przemoc społeczną i znęcanie się.

ADHD vs PTSD

Pomimo nakładania się objawów istnieją rzeczywiste różnice między ADHD a zespołem stresu pourazowego (PTSD), wynik traumatycznego zdarzenia powodującego zmiany w mózgu (uwaga: większość dzieci narażonych na traumę nie spełnia kryteriów PTSD).

• ADHD jest powszechnie uważane za stan dziedziczny, podczas gdy PTSD pojawia się po doświadczeniu traumy
• ADHD charakteryzuje się deficytem uwagi, zahamowaniem zachowania i regulacją. PTSD charakteryzuje się unikaniem i nadmierną czujnością oraz ponownym doświadczaniem traumy.
• Objawy ADHD są wszechobecne i powodują znaczne ograniczenia funkcjonalne. PTSD powoduje fizjologiczne, poznawcze i emocjonalne zmiany w sposobie, w jaki osoba przetwarza stresory.

ADHD jako czynnik ryzyka urazów

Rozpoznanie ADHD zwiększa ryzyko narażenia na uraz z kilku kluczowych powodów. Dzieci z samym ADHD są bardziej narażone na czynniki silnie związane z traumą, w tym:

• Problemy interpersonalne i samoregulacyjne
• Nadużywanie substancji
• Współwystępujące zaburzenia zdrowia psychicznego

Dzieci z ADHD mają również wyższe wskaźniki krzywdzenia dzieci i przypadkowych urazów (np. Obrażeń).

Trauma i kolorowe dzieci

Lekarze muszą zdawać sobie sprawę z traumatycznych stresorów, których wyjątkowo doświadczają dzieci kolorowe - mianowicie rasizm systemowy i strukturalny oraz skoncentrowane ubóstwo - które mogą pogorszyć objawy ADHD.

Badania pokazują, że osoby, które doświadczają mikroagresji i uporczywego rasizmu, również wykazują trwałą toksyczną reakcję na stres. Dzieci kolorowe są również narażone na zwiększone ryzyko życia w skoncentrowanym ubóstwie, które wiąże się z umiarkowanym i ciężkim ADHD, a także z rozpoznaniem ADHD.

ADHD i uraz: ocena i implikacje leczenia

Historia psychospołeczna

Standardowe narzędzia do badań przesiewowych pod kątem objawów ADHD nie identyfikują systematycznie czynników środowiska rodzinnego, zachowań wysokiego ryzyka i innych przeciwności. Wielu lekarzy zaniedbuje pytania o niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa - ostatnie badanie wykazało, że około jedna trzecia pediatrów zwykle nie pyta o ACE, podczas gdy 4% przyznało, że zazwyczaj pyta o wszystkie ACE rodzaje.⁴ Rezygnacja z oceny historii psychospołecznej oznacza pominięcie czynników, które odgrywają rolę i potencjalnie pogarszają objawy ADHD, lub nieumyślne mylenie stresu traumatycznego z ADHD.

Klinicyści powinni oceniać traumatyczne zdarzenia i czas, w którym wystąpiły podczas oceny ADHD. Dostępnych jest szereg narzędzi do badań przesiewowych urazów (listę ekranów urazów można znaleźć na stronie National Child Traumatic Stress Network).

Ważne jest również, aby ocenić mocne strony dziecka i źródła wsparcia, ponieważ może ono budować odporność i można je wykorzystać podczas radzenia sobie z ADHD, traumatycznym stresem lub jednym i drugim. Lekarze powinni zbierać informacje z różnych perspektyw, w tym rodziców, szkoły, innych osób w życiu dziecka, a nawet dziecka, jeśli jest to stosowne.

Zminimalizuj skutki urazów i stresu toksycznego

Wiadomo, że kilka czynników buforuje skutki urazów i stresu toksycznego u dzieci, takich jak:

• Wspierające środowisko rodzinne i sieci społecznościowe
• Betonowe wsparcie dla podstawowych potrzeb
• Pielęgnowanie umiejętności rodzicielskich
• Zatrudnienie i edukacja rodziców
• Odpowiednie warunki mieszkaniowe
• Dostęp do opieki zdrowotnej i usług socjalnych

Zintegrowany model opieki zdrowotnej obejmujący kompleksową koordynację opieki i współpracę z szkoły i organizacje społeczne to najlepszy sposób na zoptymalizowanie tych potężnych, ochronnych czynniki.

Opieka oparta na traumie

Lekarze powinni pamiętać o czterech „R” związanych z opieką opartą na traumie:

• Realizować powszechny wpływ traumy i zrozumienie potencjalnych ścieżek powrotu do zdrowia
• Rozpoznać oznaki i objawy traumy u pacjentów, ich rodzin, personelu i innych zaangażowanych osób
• Odpowiadać poprzez pełną integrację wiedzy o traumie z zasadami, procedurami i praktykami
• Opierać się re-traumatyzacja dzieci i opiekujących się nimi dorosłych

Dla dzieci z współwystępujące ADHD i stres pourazowyleczenie obejmuje, ale nie ogranicza się do:

• Kliniczna ocena leków. Niektóre badania sugerują, że osoby z objawami PTSD mogą nie reagować dobrze na leki pobudzające, które są lekami pierwszego rzutu w leczeniu ADHD.
• Psychoterapia, w tym terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie (CBT).
• Umiejętności relaksacyjne i radzenia sobie ze stresem. Pojawiająca się nauka pokazuje zalety strategii uważności jako leczenia wspomagającego dla dzieci z ADHD, która wykazała pozytywny wpływ na dzieci, które doświadczają traumy.

ADHD i trauma: następne kroki

• Czytać:ADHD, uraz i jak terapia somatyczna może pomóc
• Pytania i odpowiedzi:Czy trauma z dzieciństwa spowodowała problemy z zachowaniem mojego syna w ADHD?
• Uczyć się:KRAJOBRAZ 101

Treść tego artykułu pochodzi z seminarium internetowego ADDitude Expert „Jak stres i trauma wpływają na ADHD u dzieci wszystkich kolorów - i jak leczyć rany” Nicole Brown, MD, MPH, MHS, który był transmitowany na żywo 15 października 2020 r.

---

WSPARCIE DODATKOWE
Dziękuję za przeczytanie ADDitude. Aby wspierać naszą misję zapewnienia edukacji i wsparcia ADHD, rozważ subskrypcję. Twoi czytelnicy i wsparcie pomagają nam udostępniać nasze treści i dotrzeć do nich. Dziękuję Ci.

---

Źródła

¹ Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Związek przemocy w dzieciństwie i dysfunkcji gospodarstwa domowego z wieloma głównymi przyczynami zgonów dorosłych. Badanie niekorzystnych doświadczeń dzieciństwa (ACE). American Journal of Prevention Medicine, 14 (4), 245–258. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8

²Bethell, C. et. glin. (2014). Niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa: ocena wpływu na zdrowie i zaangażowanie w szkołę oraz łagodząca rola odporności. Health Affairs, 33 (12). https://doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0914

³ Brązowy, N. M., Brown, S. N., Briggs, R. D., Germán, M., Belamarich, P. F. i Oyeku, S. O. (2017). Związki między niekorzystnymi doświadczeniami z dzieciństwa a diagnozą i ciężkością ADHD. Academic pediatrics, 17 (4), 349–355. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013

⁴ Kerker, B. D., Storfer-Isser, A., Szilagyi, M., Stein, R. E., Garner, A. S., O’Connor, K. G., Hoagwood, K. E. i Horwitz, S. M. (2016). Czy pediatrzy pytają o niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa w podstawowej opiece pediatrycznej? Academic pediatrics, 16 (2), 154–160. https://doi.org/10.1016/j.acap.2015.08.002

Zaktualizowano 3 listopada 2020 r