Dziesięć radykalnych rzeczy Badania NIAAA na temat alkoholizmu
W popularno-naukowym czasopiśmie wydawanym przez New York Academy of Sciences oraz w biuletynie oddziału uzależnień American Psychological Stowarzyszenie, Stanton zmienia Projekt MATCH i inne badania NIAAA oraz badania głównego nurtu na ich uszach, aby pokazać, że alkoholizm nie może być traktowany jako lekarstwo choroba. Zamiast tego, takie badania pokazują, że nawet wysoce uzależnione picie jest wymianą między pijącym a środowiskiem, znacznie się zmienia czas, pozwala na umiarkowane picie, nie reaguje szczególnie na leczenie (i prawie wcale nie na standardowe, zbyt agresywne 12 kroków terapia, która dominuje na amerykańskiej scenie leczenia) i najlepiej reaguje na krótkie interakcje pomagające, w których główną rolę odgrywa alkoholik aktor.
W biuletynie APA Division 50 prezes Division 50 stwierdza: „Projekt MATCH dostarczył to, za co został zapłacony”, podczas gdy Richard Longabaugh, który skomentował Stantona gazeta, zauważył: „Ta reakcja jest podejmowana z dużym niepokojem, ponieważ od lat mam wrażenie, że oferowanie poglądu sprzecznego z poglądem dr Peele'a rzadko „dzień na plaży”. „Zwróć uwagę na niezwykłe zbieżności poglądów wyrażanych przez Stantona z poglądami Williama Millera w jego wykładzie Davida Archibalda, (widzieć
Palm eBook
Biuletyn Uzależnień (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), str. 6; 17-19.
Projekt MATCH Narodowego Instytutu ds. Alkoholu i Alkoholizmu (NIAAA) to najdokładniejsze jak dotąd badanie kliniczne psychoterapii przeprowadzona - w dziewiątym roku kosztowała 30 milionów dolarów i zaangażowała większość znanego alkoholu klinicznego w tym kraju naukowcy. W ramach projektu MATCH przetestowano hipotezę, że wyniki leczenia alkoholem można znacznie poprawić, dopasowując alkoholików w odpowiednich wymiarach do odpowiednich metod leczenia. MATCH w rzeczywistości nie dopasowywał alkoholików do leczenia, ale przeprowadził wielowymiarową analizę wyników, jak przewidują różne cechy w interakcji z poddawanych jednemu z trzech rodzajów leczenia: dwunastostopniowej facylitacji (TSF), terapii poznawczo-behawioralnej umiejętności radzenia sobie (CBT) oraz terapii motywacyjnej (SPOTKAŁ).
Wyniki MATCH zostały przedstawione w długim artykule kolektywnego projektu MATCH Research Group (1997). Żadna z tych trzech terapii nie przyniosła lepszych wyników, ani żadna terapia nie przyniosła lepszych wyników dla alkoholików o danym profilu. Niemal wszyscy badani byli uzależnieni od alkoholu DSM-III-R. Leczenie trwało 12 tygodni w trybie ambulatoryjnym (dla grupy wyłącznie ambulatoryjnej i grupy leczenia szpitalnego), a pacjentów obserwowano przez rok. Zgłoszono dziesięć głównych cech klienta (np. Motywację, nasilenie psychiczne, płeć). Wyniki mierzono jako liczbę dni abstynencji i liczbę napojów dziennie. Spośród 64 badanych interakcji - 16 proponowanych interakcji pacjent / leczenie według leczenia ambulatoryjnego w porównaniu z leczeniem po leczeniu za pomocą 2 miar wyników - jedna okazała się znamienne: tylko w grupie ambulatoryjnej pacjenci mniej ciężko psychiatryczni mieli średnio 4 więcej abstynencji w miesiącu w TSF niż w CBT leczenie.
Pomysł dopasowania leczenia pacjenta przez pewien czas był uważany za najnowocześniejszy w leczeniu alkoholizmu. Niepowodzenie pierwotnej analizy MATCH w celu potwierdzenia hipotezy dopasowania ujawniło coś więcej niż niedopatrzenia metodologiczne lub potrzebę dalszej analizy. To, wraz z innymi badaniami NIAAA i alkoholizmu, pokazuje, że amerykańskie koncepcje alkoholizmu i polityki leczenia są zasadniczo błędne.
(1) Obiektywistyczne podejście medyczne do leczenia alkoholizmu nie działa. Chociaż psychologowie byli głównymi twórcami MATCH, MATCH jest typowym medycznym podejściem do alkoholizmu, które promował Enoch Gordis, dyrektor NIAAA. W następstwie Gordis podsumował: „Dopasowanie leczenia może stać się widoczne, gdy dojdziemy do sedna mechanizmów fizjologicznych i mózgowych leżących u podstaw uzależnienia i alkoholizmu”. Pomysł leżący u podstaw dopasowanie jest często odpowiednie w leczeniu, ale brak korzyści z dopasowania odpowiada wartości dopasowania alkoholików do leczenia w oparciu o ich obiektywne cechy i objawy Alternatywnym podejściem psychologicznym jest umożliwienie alkoholikom wyboru rodzajów leczenia i celów na podstawie ich wartości i przekonań. Badania psychologów, takich jak Heather, Winton i Rollnick (1982), Heather, Rollnick i Winton (1983), Orford i Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade i Dewey (1986), oraz Booth, Dale, Slade i Dewey (1992), żaden Amerykanin, wykazali wyższość subiektywnego nad obiektywnym dopasowaniem, chociaż takie podejście nie jest częścią amerykańskiego alkoholizmu leczenie.
(2) Zmienne indywidualne i sytuacyjne są ważniejsze dla wyników alkoholizmu niż zmienne leczenia. W ramach projektu MATCH odkryto istotne czynniki indywidualne i decydujące, w tym motywację i zachowania alkoholowe w grupach Innymi słowy, MATCH odkrył, że skutki alkoholizmu były wynikiem tego, kim są ludzie, czego chcą, gdzie mieszkają i z kim spędzają czas. Alkoholizmu nie można produktywnie traktować jak chorób medycznych, opierając się na ścisłym protokole leczenia diagnostycznego.
Zjawisko to jest widoczne w ogólnych wynikach MATCH. W kilku publicznych prezentacjach badacze MATCH podkreślili ogólną poprawę pacjentów, zauważając, że badani średnio ograniczali picie z 25 do 6 dni w miesiącu i pili mniej dni. Jednak ta poprawa nastąpiła u alkoholików, którzy nie byli typowi dla pacjentów z alkoholizmem w Stanach Zjednoczonych. Na początek potencjalni pacjenci z jednoczesnymi diagnozowanymi problemami z lekami zostali wyeliminowani, według spisu powszechnego przyjęć na leczenie narodowe SAMHSA (1997, luty) „TEDS”, „łączony alkohol i narkotyki nadużycie... [jest] najczęstszym problemem przy przyjęciu na leczenie uzależnień ”.
Badacze i badacze wprowadzili wiele dodatkowych filtrów. Spośród zidentyfikowanych 4481 potencjalnych uczestników mniej niż 1800 ostatecznie wzięło udział w MATCH. Uczestnicy MATCH byli wolontariuszami, co stawia ich w sprzeczności z licznymi skierowaniami sądowymi, pracodawcami i agencjami społecznymi. Zespół MATCH wyeliminował również potencjalne podmioty z powodów takich jak „niestabilność mieszkaniowa, problemy prawne lub probacyjne” itp. Kolejnych 459 potencjalnych uczestników odmówiło udziału z powodu „niedogodności” leczenia. Badani, którzy faktycznie uczestniczyli w MATCH, byli bardziej zmotywowani, stabilni, pozbawieni przestępczości i wolni od problemów narkotykowych - z których wszystkie wskazują na większe prawdopodobieństwo sukcesu. Zatem ogólne wyniki MATCH, podobnie jak sama analiza MATCH, ilustrują pacjentów i ich życie poza leczeniem mają większe znaczenie dla wyników leczenia alkoholizmu niż ich charakter terapia.
(3) Charakterystyka terapeutów i interakcji między pacjentami i terapeutami jest ważniejsza niż rodzaj leczenia w wynikach alkoholizmu. Chociaż rodzaj leczenia nie był znaczący w MATCH, wpływ na miejsce leczenia i miejsce według rodzaju leczenia były. Innymi słowy, sposób, w jaki poszczególni terapeuci wchodzili w interakcje z alkoholikami, miał znaczący wpływ na wyniki pacjentów, podczas gdy etykieta stosowanej przez nich terapii nie miała takiego wpływu.
(4) Leczenie alkoholizmu w Stanach Zjednoczonych jest godne uwagi ze względu na swój sukces. Podstawowe podsumowanie MATCH Gordisa było takie, że chociaż jego odkrycia „podważają pogląd, że dopasowanie leczenia pacjenta jest konieczne w leczeniu alkoholizmu, dobrą wiadomością jest to, że leczenie działa„(podkreślenie dodane; Bower, 1997). Ale MATCH nie mógł wypowiedzieć się kategorycznie na temat wpływu leczenia, ponieważ nie miał nieleczonego porównania kontrolnego. Co więcej, tak wiele badań klinicznych MATCH było wyjątkowych, że nie ma powodu, aby zakładać, że ich wyniki uogólniają się na leczenie alkoholizmu w Stanach Zjednoczonych. Z drugiej strony, NIAAA przeprowadził szczegółową ocenę leczonych i nieleczonych wskaźników remisji, jakie zaobserwowano w populacji ogólnej - National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) - na podstawie bezpośrednich wywiadów na temat zażywania narkotyków i alkoholu oraz leczenia i towarzyszących im emocji problemy.
Deborah Dawson (1996) z NIAAA przeanalizowała ponad 4500 pacjentów z NLAES, których picie w pewnym momencie życia zakwalifikowało się do diagnozy uzależnienia od alkoholu (DSM-IV). Leczeni alkoholicy byli bardziej uzależnieni od alkoholu średnio niż nieleczeni alkoholicy i, zgodnie z NIAAA Bridget Grant (1996) w tym samym tomie czasopisma, aby również mieć problem z narkotykami (tym samym odróżniając je od MATCH podmioty). NLAES stwierdził, że jedna trzecia leczonych (i 26% nieleczonych) osób nadużywała lub była uzależniona od alkoholu w ubiegłym roku. Spośród osób, których uzależnienie od alkoholu pojawiło się w ciągu ostatnich pięciu lat, 70 procent leczonych piło alkohol w ostatnim roku. Chociaż różnice w populacjach różnią się kolorem między leczonymi i nieleczonymi wynikami w NLAES, wyniki jednak to pokazują alkoholicy poddawani leczeniu w Stanach Zjednoczonych nie odnotowali rzetelnej poprawy różowo zgłoszonej przez urzędników NIAAA / MATCH (patrz Stół).
| Picie w ciągu poprzedniego roku | Leczone (n = 1233) | Nieleczona (n = 3,309) | Ogółem (n = 4585) |
|---|---|---|---|
| Ogół populacji | |||
| % picia z nadużyciami / uzależnieniem | 33 | 26 | 28 |
| % wstrzymujących się | 39 | 16 | 22 |
| % picia bez uzależnienia / uzależnienia | 28 | 58 | 50 |
| Mniej niż 5 lat od początku uzależnienia | |||
| % picia z nadużyciami / uzależnieniem | 70 | 53 | 57 |
| % wstrzymujących się | 11 | 5 | 7 |
| % picia bez uzależnienia / uzależnienia | 19 | 41 | 36 |
Uwaga. Z „Korelaty statusu z ubiegłego roku wśród leczonych i nieleczonych osób z byłym uzależnieniem od alkoholu: Stany Zjednoczone, 1992” D. ZA. Dawson (1996) Alkoholizm: badania kliniczne i eksperymentalne, 20, p. 773. Przyjęte za pozwoleniem. |
(5) Dwunastostopniowe leczenie amerykańskie ma ograniczoną przydatność. Każdy udokumentowany sukces dwunastostopniowego leczenia dobrze odzwierciedlałby leczenie alkoholizmu w Ameryce, od czasów Romana i Bluma (1997) w badaniu National Treatment Centre Study wykazali, że 93 procent programów narkotykowych i alkoholowych realizuje dwunastoetapowy etap program. Margaret Mattson (1997), główny koordynator NIAAA MATCH, oświadczył: „Wyniki wskazują, że model Dwunastu Kroków... najczęściej praktykowane... w USA jest korzystne. ”Ale ten wniosek nie jest zgodny z metaanalizą wszystkich dostępnych badań nad kontrolowanym leczeniem alkoholizmu przedstawionych przez Millera i in. (1995). W przeciwieństwie do MATCH, Miller i in. odkrył, że leczenie alkoholizmu było wyraźnie zróżnicowane pod względem wykazanego skuteczność, z krótkimi interwencjami na pierwszym miejscu, a następnie szkoleniem umiejętności społecznych i motywowaniem wzmocnienie. W dolnej części rankingu znalazła się konfrontacja i ogólna terapia alkoholowa. Dwa testy AA wykazały, że jest gorszy od innych metod leczenia lub nawet żadnego leczenia, ale nie były wystarczające, aby rzetelnie ocenić AA.
Co ciekawe, Miller i in. zauważył silną odwrotną korelację między popularnością zabiegów praktykowanych w Stanach Zjednoczonych a USA dowód, że te zabiegi działają, przy typowym programie obejmującym „duchowy dwunastostopniowy (AA) filozofia... i... ogólne poradnictwo alkoholowe, często o charakterze konfrontacyjnym, „zwykle udzielane przez byłych nadużywających substancji. To, że to konwencjonalne leczenie nie jest skuteczne, jest zgodne z wynikami NLAES, chociaż nie z wrażeniem stworzonym przez MATCH.
(6) TSF w MATCH różni się od standardowego dwunastostopniowego leczenia, które jest nadmiernie zgodne z przepisami i poza tym źle dostarczane. Leczenie w MATCH nie było tym samym, co leczenie w terenie. Opracowano podręczniki, a doradców starannie dobrano i przeszkolono, każda sesja terapeutyczna była nagrywana na wideo, a taśmy były monitorowane przez osoby nadzorujące. Jon Morgenstern, w ramach projektu badawczego Rutgers, w którym obserwowano dostawców standardowych metod leczenia, zauważył, że oferują one terapię o bardzo niskiej jakości. Jednym ze sposobów, w jaki zwykła dwunastostopniowa terapia może różnić się od jej wersji MATCH, jest to, że często jest wysoce wytyczna (do tego stopnia, że jest obelżywa).
(7) Najbardziej opłacalną terapią na każdy problem związany z alkoholem są krótkie interwencje / rozmowy motywacyjne - czyli krótkoterminowe, niekierunkowe leczenie. Zarówno w przypadku krótkich interwencji, jak i wywiadów motywacyjnych terapie okazały się najbardziej skuteczne przez Millera i wsp., Pacjentów i doradców wspólnie przedyskutuj nawyki i konsekwencje picia w sposób nieoceniający, który koncentruje się na wartości zmniejszenia lub rzucenia palenia picie. Tymczasem terapia motywacyjna byłaby zalecana w oparciu o MATCH, ponieważ przyniosła równe wyniki przy znacznie niższych kosztach. TSF i CBT zostały zaprojektowane tak, aby składały się z 12 sesji tygodniowych, a MET - tylko cztery sesje. Jednak pacjenci MATCH średnio uczestniczyli tylko w dwóch trzecich sesji, więc MET w MATCH zbliżyło się do krótkich interwencji. To, że najkrótsze leczenie w MATCH zadziałało, a także bardziej obszerne zabiegi podważają konwencjonalne przekonanie, że krótkie interwencje są nieodpowiednie dla pacjentów uzależnionych od alkoholu.
(8) Dokładne leczenie alkoholizmu nie jest konieczne do powrotu do zdrowia; większość alkoholików w Stanach Zjednoczonych odzyskuje zdrowie bez leczenia. MATCH wskazało, że ludzie, którzy chcą przezwyciężyć alkoholizm i mają sprzyjające otoczenie społeczne, mogą rób to z krótkimi interakcjami terapeutycznymi, które koncentrują swoją motywację i zasoby na poprawie ich zyje. Analiza NLAES nieleczonych alkoholików pokazuje (a), że większość alkoholików nie szuka leczenia oraz (b) że większość z nich przestaje nadużywać alkoholu (Dawson, 1996).
(9) Niestabilna remisja jest standardem dla amerykańskich alkoholików. Większość alkoholików nie tylko znacznie się poprawia bez leczenia, ale zazwyczaj robi to bez zaprzestania picia. Według NLAES, od pięciu lat po diagnozie uzależnienia, większość osób zawsze uzależnionych od alkoholu w USA pije bez przejawów nadużywania / uzależnienia od alkoholu. Nieleczeni alkoholicy są bardziej skłonni do remisji niż leczeni alkoholicy we wszystkich punktach od czasu uzależnienia początek, ponieważ chociaż rzadziej wstrzymują się od głosu, znacznie częściej piją bez diagnozy problemy.
8 września 1997 r. U.S. News / World Report prowadził historię na temat kontrolowanego picia (Shute, 1997, 8 września). Gordis odpowiedział w czasopiśmie (29 września), że „obecne dowody potwierdzają abstynencję jako właściwy cel dla osoby z zaburzeniem medycznym „uzależnienie od alkoholu” (alkoholizm). „Jednak Gordis reklamował doskonałe wyniki MATCH polegające na zmniejszeniu częstotliwości i intensywności picia przez alkoholicy! Wyniki MATCH i NLAES NIAAA są sprzeczne z irracjonalnymi twierdzeniami tej agencji (i amerykańskiego leczenia alkoholizmu) o abstynencji jako pożądanym - choć w dużej mierze nieosiągalnym - celu dla wszystkich alkoholików.
(10) Narzędzie kliniczne stosowane w diagnostyce medycznej alkoholizmu wprawia w zakłopotanie tych, którzy najmocniej popierają medyczne leczenie alkoholizmu. Możliwe rozwiązania poglądów Gordisa na temat abstynencji w badaniach NIAAA to (a) że zdiagnozowano alkohol zależne od DSM (zarówno III-R, jak i IV) tak naprawdę nie są uzależnione od alkoholu i / lub (b) że osoby sklasyfikowane w remisji nie są. Nieleczeni alkoholicy w NLAES mają mniej poważne problemy z piciem niż leczeni alkoholicy. Być może nie są w pełni alkoholowe. Ale jakie jest zatem znaczenie diagnozy DSM uzależnienia od alkoholu, na podstawie której podejmuje się tak wiele decyzji dotyczących leczenia?
Na drugim końcu spektrum krytyką może być to, że DSM-IV zbyt chętnie stwierdza, że pijących nie można zakwalifikować jako nadużywających / uzależnionych od alkoholu. Wielu wcześniej uzależnionych alkoholików w NLAES, którzy teraz piją bez nadużywania lub uzależnienia, nie kwalifikują się do standardowych definicji picia umiarkowanego / towarzyskiego. Wynika to z faktu, że amerykańscy badacze zajmujący się alkoholizmem stali się niezwykle ostrożni, by nie powiedzieć paranoiczni, twierdzić, że byli alkoholicy piją umiarkowanie. Jednak, jak pokazują wyniki dumnie ogłoszone przez MATCH, takie redukcje są klinicznie ważne. Terminem zdrowia publicznego dla tej poprawy klinicznej bez pełnej remisji jest „zmniejszenie szkód”.
streszczenie. Badania NIAAA pokazują, że medyczna koncepcja alkoholizmu i leczenia nie jest dostosowana do charakteru i przebiegu problemów z piciem. Projekt MATCH stanowi ogromny wysiłek włożenia dużego amorficznego kołka do małego kwadratowego otworu. Jednak to, że nie powiedzie się to niemożliwe zadanie, nie przeszkadza branży opieki zdrowotnej. Wynika to z faktu, że niezależnie od tego, czy jest to zachowanie alkoholików, czy też nie alkoholizmowi udaje się usprawiedliwić misję i politykę rządu i agencji leczenia oraz profesjonaliści.
Bibliografia
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D., i Dewey, M.E. (1992). Badanie uzupełniające osób pijących problem stanowiło opcję wyboru celu. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25 stycznia). Alkoholicy to synonim: osoby pijące alkohol w wielu paskach mogą uzyskać porównywalną pomoc z różnych terapii. Science News, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Korelaty statusu z ubiegłego roku wśród leczonych i nieleczonych osób uprzednio uzależnionych od alkoholu: Stany Zjednoczone, 1992. Alkoholizm: badania kliniczne i eksperymentalne, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D., i Dewey, M.E. (1986). Predyktory typu wyniku u leczonych osób problemowo pijących. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). W kierunku modelu leczenia alkoholem: Porównanie leczonych i nieleczonych respondentów z zaburzeniami używania alkoholu DSM-IV w populacji ogólnej. Alkoholizm: badania kliniczne i eksperymentalne, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S., i Winton, M. (1983). Porównanie obiektywnych i subiektywnych miar uzależnienia od alkoholu jako predyktorów nawrotów po leczeniu. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., W.janton, M., i Rollnick, S. (1982). Test empiryczny „złudzenia kulturowego alkoholików”. Raporty psychologiczne, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25 czerwca). Projekt MATCH: Główne efekty leczenia i dopasowanie wyników. Spotkanie Towarzystwa Badawczego ds. Alkoholizmu i Międzynarodowego Towarzystwa Badań Biomedycznych nad Alkoholizmem, Waszyngton, DC.
Leary, W.E. (1996, 18 grudnia). Odpowiedzi alkoholików na terapie wydają się podobne. New York Times, p. A17
Mattson, M.E. (1997, marzec). Leczenie może działać nawet bez segregacji: wstępne wyniki z projektu MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., i Tonigan, J.S. (1995). Co działa?: Analiza metodologiczna literatury dotyczącej wyników leczenia alkoholem. W R.K. Hester i W.R. Miller (red.), Podejście do podręcznika leczenia alkoholizmu (2nd Ed., Ss. 12-44). Boston: Allyn and Bacon.
Orford, J., i Keddie, A. (1986). Abstynencja lub kontrolowane picie: Test hipotez uzależnienia i perswazji. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Grupa badawcza projektu MATCH. (1997). Dopasowanie leczenia alkoholizmu do niejednorodności klienta: Projekt MATCH wyniki leczenia po spożyciu alkoholu. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M. i Blum, T.C. (1997). Badanie ośrodka leczenia narodowego. Athens, GA: Institute of Behavioral Research, University of Georgia.
SAMHSA (1997, luty). Krajowe dopuszczenia do usług leczenia uzależnień: Zestaw danych o epizodach leczenia (TEDS) 1992-1995 (Raport wstępny nr 12). Rockville, MD: Administracja ds. Nadużywania substancji i zdrowia psychicznego, Office of Applied Studies.
Shute, N. (1997, 8 września). Dylemat picia Wiadomości USA i raport światowy, 54-65.
Kolejny: Antidotum na nadużywanie alkoholu: rozsądne komunikaty o piciu
~ wszystkie artykuły Stanton Peele
~ artykuły biblioteczne uzależnień
~ wszystkie artykuły uzależnień
