ADHD u dzieci: objawy, oceny i leczenie

ADHD u dzieci

Zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD) jest jednym z najczęstszych zaburzeń wieku dziecięcego, dotykającym od 5 do 11 procent amerykańskich dzieci. ADHD u dzieci może objawiać się objawami, takimi jak nieuwaga, impulsywność, nadpobudliwość, wiercenie się, nadmierne mówienie, kłopot z oczekiwaniem na zwrot i trudności w podążaniu za wskazówkami.

Jakie są typowe objawy?

Twoje dziecko jest robakiem wiggle. Nie może siedzieć spokojnie i ciągle się wierci. Czy to oznacza, że ​​ma zaburzenie nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD lub ADD)?

Twoje dziecko zapomina oddać pracę domową i zazwyczaj zapisuje tylko połowę swoich zadań. Czy te usterki pamięci roboczej są typowymi objawami ADHD u dzieci?

Twój uczeń zakłóca klasę, rozmazując odpowiedzi, zbaczając z tematu lub codziennie wstając z miejsca. Powinien być oceniany za Objawy ADHD?

A może są to typowe zachowania z dzieciństwa i młodości, z którymi Twoje dziecko wyrasta z czasem?

Tylko wykwalifikowany lekarz może ocenić i zdiagnozować objawy ADHD u dzieci. Jednak rodzice i wychowawcy powinni znać znaki ostrzegawcze, ponieważ wczesne wykrycie,

Leczenie ADHD, a zakwaterowanie w szkole może zmienić świat dziecka z ADHD.

Objawy ADHD u dzieci

Chociaż objawy mogą się różnić w zależności od rodzaju diagnozowanego ADHD, niektóre typowe objawy ADHD u dzieci to:

• Zachowanie skupione na sobie
• Zakręt czeka kolej
• Zawirowania emocjonalne
• Wiercić się
• Problemy z cichą grą
• Problemy z zakończeniem zadań
• Brak skupienia
• Zapomnienie

[Autotest: czy Twoje dziecko może mieć ADHD?]

ADHD u dzieci: Hyperactive vs. Nieuważne objawy

Stereotypowy pacjent z ADHD to 9-letni chłopiec, który uwielbia skakać z niebezpiecznie wysokich rzeczy i nienawidzi skupiać się na pracy w szkole. W rzeczywistości tylko ułamek osób z ADHD pasuje do tego opisu. Dzieci z nadpobudliwymi objawami ADHD trudno zignorować - to one odbijają się od nich krzesła lub klaun za plecami nauczyciela i są pierwszymi, którzy zostaną poddani ocenie i zdiagnozowani ADHD.

Tymczasem studenci z nieuważny ADHD spokojnie patrzą przez okno na ptaka, podczas gdy ich praca jest niedokończona. Według Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH), nieuważne objawy są znacznie rzadziej rozpoznawane przez rodziców, nauczycieli i lekarzy.¹ W rezultacie osoby z nieuważnym ADHD rzadko otrzymują potrzebne leczenie. Prowadzi to do frustracji akademickiej, apatii i nadmiernego wstydu, które mogą trwać przez całe życie.

ADHD u dzieci: objawy, badania i diagnoza

ADHD jest chorobą genetyczną opartą na mózgu, a nie tylko niedoborem funkcji wykonawczych. The Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM-V) wymienia dziewięć symptomów, które sugerują ADHD przede wszystkim nieuważny, i dziewięć, które sugerują ADHD przede wszystkim hiperaktywno-impulsywne. Dziecko może zostać zdiagnozowane z ADHD tylko wtedy, gdy wykaże co najmniej sześć objawów z jednej z poniższych list, a jeśli objawy były zauważalne przez co najmniej sześć miesięcy w dwóch lub więcej ustawieniach - na przykład w domu i w domu szkoła. Co więcej, objawy muszą zakłócać funkcjonowanie lub rozwój dziecka, a przynajmniej niektóre z nich muszą być widoczne przed ukończeniem 12. roku życia². Starsze nastolatki mogą potrzebować wykazać tylko pięć z tych symptomów w wielu ustawieniach.

Objawy pierwotnie nieuwagi (ADD)

Osoba z tym nieuważnym ADHD (dawniej ADD) przejawia sześć z tych dziewięciu objawów:

• Często nie zwraca szczególnej uwagi na szczegóły lub popełnia nieostrożne błędy w pracy szkolnej, w pracy lub podczas innych czynności (np. Pomija lub pomija szczegóły, zamienia się w niedokładną pracę).
• Często ma trudności z utrzymaniem uwagi w zadaniach lub zabawach (np. Ma trudności z koncentracją podczas wykładów, rozmów lub długiego czytania).
• Często wydaje się, że nie słucha się, gdy mówi się do niego bezpośrednio (np. Umysł wydaje się gdzie indziej, nawet przy braku oczywistej rozproszenia).
• Często nie postępuje zgodnie z instrukcjami i nie kończy prac szkolnych, obowiązków domowych lub obowiązków w miejscu pracy (np. Rozpoczyna zadania, ale szybko traci koncentrację i łatwo go odsunąć).
• Często ma trudności z organizacją zadań i działań (np. Trudność w zarządzaniu sekwencyjnymi zadaniami, utrzymywaniu uporządkowanych materiałów i rzeczy, organizowaniu pracy, zarządzaniu czasem i dotrzymywaniem terminów).
• Często unika, nie lubi lub niechętnie angażuje się w zadania wymagające ciągłego wysiłku umysłowego (np. Praca w szkole lub praca domowa; dla starszych nastolatków i dorosłych może to obejmować przygotowywanie raportów, wypełnianie formularzy, przeglądanie długich dokumentów).
• Często gubi rzeczy niezbędne do wykonywania zadań lub czynności (np. Materiały szkolne, ołówki, książki, narzędzia, portfele, klucze, dokumenty, okulary, telefony komórkowe).
• Często jest łatwo rozpraszany przez zewnętrzne bodźce (dla starszych nastolatków i dorosłych może to obejmować niepowiązane myśli).
• Często zapomina o codziennych czynnościach (np. Robienie prac domowych, załatwianie spraw; w przypadku starszych nastolatków i dorosłych może to obejmować odbieranie połączeń, płacenie rachunków, dotrzymywanie terminów).

[Autotest: objawy nieuważnej ADHD u dzieci]

Objawy przede wszystkim nadpobudliwe-impulsywne

Osoba z tym hiperaktywnym / impulsywnym ADHD przejawia sześć z tych dziewięciu objawów:

• Często wierci się lub puka rękami lub stopami lub wierci się w siedzeniu.
• Często zostawia miejsce w sytuacjach, w których oczekuje się pozostania w miejscu (np. Pozostawia swoje miejsce w klasie, w miejscu pracy lub w innych sytuacjach, które wymagają pozostania na miejscu).
• Często biegnie lub wspina się w sytuacjach, w których jest to nieodpowiednie. (Uwaga: u nastolatków lub dorosłych może to objawiać się niepokojem).
• Często nie jest w stanie po cichu grać ani brać udziału w zajęciach rekreacyjnych.
• Często „w ruchu” zachowuje się tak, jakby „był napędzany silnikiem” (np. Nie jest w stanie pozostać w miejscu - na przykład w restauracjach lub na spotkaniach - przez dłuższy czas bez znacznego dyskomfortu; inni mogą powiedzieć, że pacjent jest niespokojny, niespokojny lub trudny do nadążenia).
• Często mówi nadmiernie.
• Często zamazuje odpowiedź przed zakończeniem pytania (np. Uzupełnia zdania ludzi).
• Często ma trudności z oczekiwaniem na swoją kolej (np. Podczas oczekiwania w kolejce, podczas rozmowy).
• Często przeszkadza lub wtrąca się w inne osoby (np. Wtrąca się w rozmowy, gry lub działania; może zacząć korzystać z rzeczy innych osób bez pytania lub uzyskania zgody; dla nastolatków i dorosłych może ingerować lub przejmować to, co robią inni). ”⁵

[Autotest: objawy nadpobudliwego impulsu ADHD u dzieci]

Objawy typu kombinowanego

Aby mieć ADHD Combined Type, dana osoba musi spełniać wytyczne ADHD przede wszystkim nieuwagi i ADHD Głównie nadpobudliwe-impulsywne - to znaczy muszą wykazywać sześć z dziewięciu objawów wymienionych dla każdego podtypu.

ADHD u dzieci: jak powstaje diagnoza

Nie Test ADHD sam może zdiagnozować objawy ADHD. ADHD jest stanem szczegółowym z trzema odrębnymi podtypami (jak wyszczególniono powyżej), objawami pojawiającymi się wzdłuż spektrum nasilenia i nakładającymi się warunki współistniejące (trudności w uczeniu się, bunt opozycyjny itp.), które często komplikują diagnozę i leczenie.

Ocena pod kątem ADHD może rozpocząć się od rutynowej wizyty u pediatry, ale są szanse, że na tym się nie skończy. Z reguły większość lekarzy ogólnych nie jest przeszkolona w zakresie osobliwości ADHD i jego pokrywających się warunków lub nie jest przygotowana do przeprowadzenia wymaganej dogłębnej oceny.

Każda ocena ADHD warta swojej wagi rozpocznie się od krytycznej analizy wielu aspektów codziennego życia pacjenta, takich jak uczenie się, pamięć, funkcjonowanie poznawcze, funkcjonowanie wykonawcze, rozumowanie, funkcjonowanie społeczne, werbalne i niewerbalne Komunikacja. W przypadkach, w których podejrzewa się trudności w uczeniu się, ocena może obejmować test inteligencji (IQ) oraz ocenę umiejętności matematycznych, czytania i pisania. Pełne testy neuropsychologiczne nie są jednak wymagane do zdiagnozowania ADHD. Testy edukacyjne zwykle odbywają się kilka miesięcy po pomyślnym wyleczeniu zdiagnozowanego ADHD⁷.

Informacje te są gromadzone na podstawie wywiadu klinicznego, a także dokładnego przeglądu historii medycznej dziecka i rodziny, różnych skal ocen rodziców i / lub nauczycieli. Dogłębna ocena oferuje lepszy wgląd w mocne i słabe strony oraz pomaga zidentyfikować choroby współistniejące, takie jak trudności w nauce, depresja, zaburzenia lękowe lub spektrum autyzmu nieład.

Po przeprowadzeniu dokładnej i skutecznej oceny formalnej powinna zaoferować terapię, leczenie i strategie edukacyjne w celu zaspokojenia określonych potrzeb, które ujawnia lub potwierdza.

Diagnozy nadal rosną

Diagnozy ADHD gwałtownie wzrosły o prawie 50 procent od 2003 r., Przynosząc całkowitą liczbę amerykańskich dzieci z ADHD do prawie 6 milionów, zgodnie ze statystykami z 2015 roku z Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC).³

CDC donosi, że 11 procent wszystkich dzieci w USA w wieku 4-17 lat miało Diagnoza ADHD do 2011 r. Chłopcy są prawie trzy razy bardziej prawdopodobne jest zdiagnozowanie z ADHD (13,2 procent) niż dziewczynki (5,6 procent),⁴ chociaż największy wzrost rosnących wskaźników diagnozy ADHD przypisuje się obecnie dziewczętom i kobietom.

Opcje leczenia ADHD dla dzieci

Stymulujące leki na ADHD u dzieci

Leki pobudzające jest najbardziej zalecaną formą leczenia ADHD z jednego prostego powodu: badania pokazują, że jest najbardziej skuteczny. Według American Academy of Pediatrics (AAP), 80 procent dzieci stosujących leki pobudzające, samodzielnie lub w połączeniu z terapią behawioralną, zwiększa skupienie i zmniejsza impulsywność.⁶ Co więcej, większość dzieci stosujących leki twierdzi, że ma większą samoocenę, mniej zachowań destrukcyjnych i lepsze relacje z rodzicami, rodzeństwem i nauczycielami.

The wytyczne dotyczące praktyki klinicznej dla ADHD, opracowane przez American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), zalecają leki jako leczenie pierwszego rzutu ADHD u dzieci w wieku szkolnym, powołując się na formalną ocenę 78 badania nad leczeniem ADHD, które „konsekwentnie wspierały wyższość stymulanta nad lekiem nielekowym leczenie."⁷

Nawet powszechnie cytowany Multi-Modal Badanie MTA Cooperative Group, który stwierdził, że leki w połączeniu z terapią behawioralną są optymalnym leczeniem ADHD w dzieci przyznały, że „interwencja farmakologiczna w przypadku ADHD jest bardziej skuteczna niż behawioralna samo leczenie. ”⁸

Niestymulujące leki na ADHD u dzieci

Leki nie stymulujące są realną alternatywą dla dzieci, które nie tolerują lub nie odczuwają pożądanych efektów leków stymulujących. Leki te atakują neuroprzekaźniki, ale nie dopaminę, tak jak robią to stymulanty. Chociaż środki pobudzające nie niosą ze sobą takiego samego ryzyka skutków ubocznych, jak środki pobudzające, mają swoje własne możliwe skutki uboczne.

Strattera, Intuniv, Kapvay są niestymulującymi lekami szczególnie polecanymi na ADHD. Klasyfikacja obejmuje również leki często przepisywane poza ADHD - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i Wellbutrin, na przykład.

Terapia ADHD u dzieci

Podczas gdy leki działają na poziomie neurologicznym w celu regulacji mózgu, terapia behawioralna rozwiązuje konkretny problem zachowania poprzez uporządkowanie czasu w domu, ustalenie przewidywalności i rutyny oraz zwiększenie pozytywności Uwaga. Terapia behawioralna opiera się na prostej przesłance: rodzice i inni dorośli w życiu dziecka są jasno postawieni oczekiwania wobec zachowania dziecka - chwalą i nagradzają pozytywne zachowanie i zniechęcają do negatywnych zachowanie. Terapia behawioralna wymaga udziału rodziców i nauczycieli.

Dieta i odżywianie w ADHD u dzieci

Zła dieta i nawyki żywieniowe nie powodują ADHD. Jednak rodzice dzieci z ADHD odkrywają, że chociaż całe jedzenie może nie być lekarstwem na wszystko, zmiany diety mogą mieć duże znaczenie dla niektórych dzieci z ADHD.

Badania pokazują, że dieta i odżywianie wpływają na poznanie, uwagę, sen i nastrój. Według Harvard Health Blog, badania pokazują, że ludzie, którzy jedzą „czystą” lub „całą” dietę bogatą w warzywa, owoce, nieprzetworzone zboża i chude mięso częściej doświadczają lepszego zdrowia emocjonalnego, a od 25 do 35 procent mniej depresji.⁹

Badania przeprowadzone przez neurobiologa z Massachusetts Institute of Technology, Richarda Wurtmana i innych wykazano, że białko wyzwala neuroprzekaźniki indukujące czujność, podczas gdy węglowodany senność. Odkrycia te potwierdzają popularne przekonanie, że osoby z ADHD radzą sobie lepiej po zjedzeniu bogatego w białko śniadania i lunchu.

Aby uzyskać optymalną wydajność mózgu, dzieci powinny jeść więcej nieprzetworzonych pokarmów, węglowodanów złożonych, białek, warzyw i owoców. Oznacza to unikanie sztucznych barwników i smaków, chemicznych konserwantów i nadmiernie przetworzonej żywności - wszystko to zaostrza objawy ADHD u niektórych osób.

Naturalne suplementy i witaminy dla ADHD u dzieci

To prawda, że ​​nie wszyscy jedzą odpowiednie pokarmy, aby osiągnąć korzystny poziom niektórych składników odżywczych, zwłaszcza wybrednych dzieci. Ale prawdą jest również to, że nasze ciała nie zawsze wytwarzają składniki odżywcze, których potrzebujemy, więc musimy pozyskać niektóre z nich z suplementów. Istnieje wiele witamin, ziół i suplementów, które mogą zmniejszać objawy ADHD lub adresować leki efekty u niektórych osób: Omega-3, Cynk, Żelazo, Magnez, Witamina C, Waleriana, Melatonina, Ginkgo i Żeń-szeń.

Jednak „wszystko, co naturalne” nie jest synonimem „bezpiecznego”. Wiele ziół i suplementów ma działania niepożądane, może powodować lub pogarszać problemy zdrowotne lub zakłócać stosowanie leków na receptę. Porozmawiaj z lekarzem swojego dziecka przed rozpoczęciem jakichkolwiek suplementów. Kiedy lekarz zapyta, czy twoje dziecko przyjmuje jakieś leki, koniecznie powiedz mu o wszystkich witaminach i suplementach, które przyjmuje codziennie.

Ćwiczenie na ADHD u dzieci

„Myśl o ćwiczeniach jak o lekach” - mówi John Ratey, M.D., profesor nadzwyczajny psychiatrii w Harvard Medical School i autor Spark: rewolucyjna nowa nauka o ćwiczeniach i mózgu. „Ćwiczenie włącza system uwagi, tak zwane funkcje wykonawcze - sekwencjonowanie, pamięć roboczą, ustalanie priorytetów, hamowanie i podtrzymywanie uwagi. Na poziomie praktycznym powoduje, że dzieci są mniej impulsywne, co sprawia, że ​​są bardziej przygotowane do nauki ”.

Ćwiczenia powodują, że mózg uwalnia kilka ważnych substancji chemicznych. Endorfiny, dla jednego - związki podobne do hormonów, które regulują nastrój, przyjemność i ból. Ten sam wzrost aktywności podnosi również poziom dopaminy, noradrenaliny i serotoniny w mózgu. Te substancje chemiczne w mózgu wpływają na skupienie i uwagę, których brakuje u dzieci z ADHD. „Kiedy zwiększasz poziom dopaminy, zwiększasz zdolność systemu uwagi do regularności i konsekwencji, co ma wiele dobrych efektów ”, wyjaśnia Ratey, na przykład zmniejszając pragnienie nowych bodźców i zwiększając czujność.

Badanie z 2015 r. Opublikowane w Journal of Abnormal Psychology odkrył, że 30 minut ćwiczeń przed szkołą może pomóc dzieciom z ADHD skupić się i zarządzać nastrojami. Może nawet zmniejszyć zapotrzebowanie na leki pobudzające stosowane w leczeniu objawów.¹⁰

Trening mózgu dla ADHD u dzieci

Dzieci z ADHD nie zawsze trzymają się informacji, ponieważ ich uwaga zostaje porwana. Poprawa pojemności pamięci roboczej za pomocą trening mózgu pozwala osobie zwracać uwagę, opierać się rozproszeniom, lepiej zarządzać emocjami i uczyć się.

„Pamięć robocza to zdolność do przechowywania informacji w pamięci przez kilka sekund, manipulowania nią i wykorzystywania jej w myśleniu”, mówi Ari Tuckman, Psy. RE., psycholog kliniczny w West Chester w Pensylwanii. „Ma kluczowe znaczenie dla koncentracji, rozwiązywania problemów i kontroli impulsów”.

Terapie treningu mózgu jak neurofeedback i Cogmed składają poważną obietnicę: zwiększoną uwagę i pamięć roboczą bez leków. Społeczność naukowa nie jest jednak przekonana i podkreśla, że ​​potrzebne są bardziej rygorystyczne badania.¹¹

Kolejna forma treningu mózgu z pewnymi zachęcającymi, ale niejednoznacznymi badaniami, neurofeedback wykorzystuje ćwiczenia mózgu w celu zmniejszenia impulsywności i zwiększenia uwagi. Mózg emituje różne rodzaje fal, w zależności od tego, czy jesteśmy w stanie skupienia czy na jawie. Celem neurofeedbacku jest nauczenie człowieka wytwarzania wzorów fal mózgowych odzwierciedlających skupienie. Wynik: niektóre objawy ADHD - mianowicie impulsywność i rozproszenie - zmniejszają się.

Uważność i medytacja dla ADHD u dzieci

W przypadku wielu dzieci z ADHD dwa ciągłe codzienne wyzwania zwracają uwagę i utrzymują samoregulację. Jest więc oczywiste, że pewien rodzaj treningu uwagi, który również poprawia samokontrolę, byłby nieoceniony - i niezwykle potężny. Rzeczywiście, badanie z 2005 r. Na Arizona State University wykazało, że dzieci, które uczestniczyły w ćwiczeniach uważności miał niższy poziom lęku testowego i objawów ADHD oraz większą uwagę niż dzieci, które nie uczestniczyły w badaniu ćwiczenia¹²

„Badania sugerują, że każdy może poprawić uwagę, ćwicząc uważność - trening sprawności poznawczej mający na celu budowanie w czasie rzeczywistym i współczująca świadomość naszego życia, zamiast być zagubionym w rozproszeniu, na autopilocie ”, wyjaśnia dr Mark Bertin w swoim książka, Uważne rodzicielstwo dla ADHD: Przewodnik po kultywowaniu spokoju, zmniejszaniu stresu i pomocy dzieciom w rozwoju. „Jak to działa z mózgiem ADHD? ADHD charakteryzuje się trudnościami z funkcją wykonawczą, a nie tylko uwagą, a uważność jest droga do rozwoju powiązanych ze sobą umiejętności poznawczych, wiele związanych z funkcją wykonawczą, nie tylko Uwaga."

Źródła

¹ Zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (2008). https://education.ucsb.edu/sites/default/files/hosford_clinic/docs/adhd_booklet.pdf
² Association, American Psychiatric, wyd. Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych: DSM-5. Waszyngton: American Psychiatric, 2014.
³ „Dane i statystyki”. Centra kontroli i zapobiegania chorobom. Ed. Centrum Kontroli Chorób. Centra kontroli i zapobiegania chorobom, 14 lutego 2017. Sieć. 15 marca 2017.
⁴ Visser, Susanna N., Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan, Reem M. Ghandour, Ruth Perou i Stephen J. Blumberg. „Tendencje w raporcie rodzica diagnozowanego przez dostawcę opieki zdrowotnej i deficytu uwagi / nadpobudliwości medycznej Zaburzenie: Stany Zjednoczone, 2003–2011. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 53.1 (2014): n. pag. Sieć.
⁵ Association, American Psychiatric, wyd. Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych: DSM-5. Waszyngton: American Psychiatric, 2014.
⁶ Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej: Leczenie dzieci w wieku szkolnym z zaburzeniami deficytu uwagi / nadpobudliwości. American Academy of Pediatrics (Październik 2001). https://pediatrics.aappublications.org/content/108/4/1033
⁷ Pliszka, Steven. „Przećwicz parametr oceniania i leczenia dzieci i młodzieży z Zespół deficytu uwagi / nadpobudliwości. ”Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 46.7 (2007): 894-921. Sieć.
⁸ Grupa kooperacyjna MTA. 14-miesięczny randomizowany kliniczny test strategii leczenia zaburzeń uwagi / nadpobudliwości. Arch Gen Psychiatry. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/article-abstract/205525
⁹ MD, Eva Selhub. „Nutritional Psychiatry: Your Brain on Food.” Blog Harvarda na temat zdrowia. Harvard University, 17 listopada 2015. Sieć. 14 marca 2017.
¹⁰ Hoza, Betsy, Alan L. Smith, Erin K. Shoulberg, Kate S. Linnea, Travis E. Dorsch, Jordan A. Blazo, Caitlin M. Alerding i George P. Mccabe. „Randomizowana próba sprawdzająca wpływ aerobowej aktywności fizycznej na Objawy zaburzeń uwagi / nadpobudliwości u małych dzieci. ”Journal of Abnormal Child Psychologia 43.4 (2014): 655-67. Sieć.
¹¹ Gelad, Katleen, Tieme W. P. Janssen, Marleen Bink, Rosa Van Mourik, Athanasios Maras i Jaap Oosterlaan. „Behawioralne skutki działania neurofeedbacku w porównaniu ze stymulantami i aktywnością fizyczną w zaburzeniach deficytu uwagi / nadpobudliwości”. Journal of Clinical Psychiatry (2016): n. pag. Sieć.
¹² Dr Maria Napoli, Paul Rock Krech i Lynn C. Holley. „Trening uważności dla uczniów szkół podstawowych”. Journal Of Applied School Psychology (2005).

Zaktualizowano 24 listopada 2019 r