11 kroków do skutecznego przepisywania i stosowania leków ADHD

Ostatnie Ćwicz parametry aktualizacja dotycząca deficytu uwagi (ADHD lub ADD) z American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) zaleca stosowanie leków jako podstawowej terapii ADHD, ponieważ wykazuje wykrywalną, trwałą korzyść w porównaniu z leczeniem multimodalnym. Innymi słowy, Leki ADHD Pracuje. Jednak 93% pobytów psychiatrycznych nie wspomina o ADHD podczas czterech lat szkolenia, a pełne 50% pobytów pediatrycznych nie wspomina o ADHD, pomimo rozpowszechnienia w Stanach Zjednoczonych. Jak więc lekarz powinien zrozumieć i dostosować plany leczenia bez bogatego doświadczenia w ADHD? Właśnie tutaj pojawiają się następujące wytyczne.

1: Podziel się faktami na temat leków i ich alternatyw

Leki są podstawowym leczeniem z wyboru ADHD. Nie chodzi o leczenie w ostateczności, gdy dana osoba próbowała dosłownie wszystkiego, co tylko mogła wymyślić. A przynajmniej nie powinno tak być - z wyjątkiem kogoś, kto ma ostatnio lub niestabilne problemy z nadużywaniem substancji, lub stan chorobowy, w tym niekontrolowane drgawki, nieleczona choroba sercowo-naczyniowa lub niezarządzany nastrój nieład. Jednak gdy te stany są pod kontrolą, leki są leczeniem z wyboru.

Nie oznacza to, że alternatywne terapie i techniki zarządzania zachowaniem nie mogą pomóc lub że coaching nie jest cenny. Strategie te oferują niespecyficzne korzyści. Każdy - z naszym bez ADHD - radziłby sobie lepiej w ustrukturyzowanym, przewidywalnym środowisku niż w przypadkowym, chaotycznym otoczeniu. Jednak AACAP dokonał przeglądu 82 badań, które leczono ADHD bez leków i żadne z nich nie było w stanie tego zrobić wykazują wykrywalną, trwałą korzyść z podstawowych objawów ADHD: nieuwagi, impulsywności i nadpobudliwość.

2: Przetestuj jeden metylofenidat i jedną amfetaminę

Wszystkie 29 preparatów pierwszej linii zatwierdzonych przez FDA to po prostu różne sposoby dostarczania tylko dwóch cząsteczek: metylofenidatu i amfetaminy. Nie ma dowodów wskazujących na to, że jedna cząsteczka jest z natury lepsza od drugiej. Skąd więc lekarze wiedzą, które leki przepisać? Jak mogą upewnić się, że dopasują każdego pacjenta do najlepszego możliwego leczenia?

Jedną z rzeczy, która najlepiej wpływa na decyzję, jest obliczenie statystyczne zwane rozmiarem efektu. Umożliwia lekarzom porównywanie doświadczeń klinicznych i badań przeprowadzonych w różnych momentach, w różnych miejscach. Rozmiar efektu łączy te informacje w stosunku wskazującym, jak dobrze działa to leczenie w porównaniu do wszystkich innych, które mogliśmy wypróbować.

[Bezpłatne pobieranie: Wybór odpowiedniego specjalisty do leczenia ADHD]

Większość leków ma wielkość efektu od 0,4 (ledwo, ale konsekwentnie wykrywalne wyniki) do 1,0 (dość solidna skuteczność). Wielkość efektu leki pobudzające w badaniach jest dość zbliżona do 1,95, a w badaniach ponownie dawka zazwyczaj nie jest dostosowana do konkretnej osoby. W badaniach optymalizacji dawki, gdy stymulanty są dokładnie dostrojone, pojawiają się w 1,7 lub wyższej. Innymi słowy, pacjenci mogą oczekiwać od leków stymulujących: „Wow, zmieniające życie i lepsze niż jakikolwiek inny lek w całym medycynie”.

Profile skutków ubocznych są takie same. Nic nie jest w stanie przewidzieć, kto zareaguje lepiej na który lek, ale większość ludzi woli jeden. Która cząsteczka działa najlepiej, wydaje się, że nie działa w rodzinach (np. Jeśli dziecko lub rodzeństwo dobrze sobie radzi z metylofenidatem, to nie działa oznacza, że ​​krewny najprawdopodobniej zareaguje na metylofenidat.) Pacjenci muszą po prostu wypróbować obie opcje i zobaczyć, która jest większa efektywny.

W mojej praktyce przeprowadzam próbę obu leków, aby upewnić się, że uzyskamy najlepszy możliwy wynik. Na koniec mam pacjentów, którzy oceniają, które leki uważają za najlepsze w skali od jednego do dziesięciu. Jednym z nich jest paskudne doświadczenie bez korzyści i wielu skutków ubocznych. Dziesięć to najlepszy wynik, jaki pacjent może sobie wyobrazić. Sześć lub mniej to niepowodzenie leczenia, a lekarze powinni szukać lepszych leków. Siedem jest do zaakceptowania, ale cel wynosi od ósmej do dziesiątej.

Przeprowadzanie wielu prób różnych rodzajów metylofenidatu lub amfetaminy nie ma sensu. Wystarczy jedna próba najlepszych leków każdego rodzaju, aby ustalić, która będzie najlepsza dla pacjenta.

3: Wybierz najbardziej płynną formułę

Preferowane są preparaty o przedłużonym uwalnianiu, o ile są dostępne i objęte ubezpieczeniem, ponieważ osoby z ADHD na ogół mają słabe poczucie czasu. 85% dorosłych i 95% późnych nastolatków z ADHD nie ma zegarka. Łatwiej jest im pamiętać, aby wziąć jedną tabletkę uwalniającą leki w ciągu dnia niż trzy tabletki w ciągu dnia.

Ponadto leki o przedłużonym uwalnianiu zapewniają prywatność i poufność dla dzieci, które w innym przypadku mogłyby być zmuszone do przyjęcia drugiej dawki w szkole. Ponadto pacjenci zgłaszają bardziej stałą, stabilną korzyść: preparaty o przedłużonym uwalnianiu wygładzają odbicie nagły spadek poziomu leków, który może powodować płacz lub drażliwość podczas przyjmowania preparatu o natychmiastowym uwalnianiu.

Gdy nadużywane są leki używkowe, 95% przypadków jest to format natychmiastowego uwalniania; jeszcze jeden powód do korzystania z wersji rozszerzonej.

[Użyj tej listy kontrolnej, aby ocenić lekarzy i klinicystów ADHD]

4: Dostosuj dawkę do indywidualnego

Żaden test nie jest w stanie przewidzieć, jaka dawka zapewni pacjentowi optymalny poziom korzyści bez żadnych skutków ubocznych. Dawka każdego pacjenta jest ustalana metodą prób i błędów.

Testy genetyczne do pomiaru alleli metabolizujących lek nie są w stanie przewidzieć dawki, jakiej dana osoba będzie potrzebować. Wielu pediatrów jest przeszkolonych do dawania określonej liczby miligramów na kilogram masy ciała pacjenta, ale nie ma dowodów na to, że na dawkę wpływa wielkość, wiek, płeć, wyniki skali lub nasilenie upośledzenia.

Oto co robi ustalić dawkę:

• Jak jest wchłaniany przez przewód pokarmowy (zmienia się to stale dla dzieci poniżej 16 roku życia, więc leki powinny być dostosowywane raz w roku w sierpniu tuż przed rozpoczęciem szkoły).
• Jak skutecznie ta cząsteczka przekracza barierę krew-mózg (z krwi do mózgu).
• Szybkość metabolizmu lub eliminacji leków w moczu.
• Witamina C i kwas cytrynowy blokują wchłanianie leków - dlatego nie należy ich przyjmować z sokiem lub napojami bezalkoholowymi.

Myśleć o Leki ADHD tak jak okulary. Noszę okulary, ponieważ nie mogę skupić wzroku, tak jak ktoś z ADHD nie może skupić uwagi i kontroli impulsów. Ty i ja nie możemy wymieniać okularów. Każdy z nas potrzebuje naszej recepty, tej, która jest dla nas odpowiednia. Pojęcie wysokich okularów na receptę w porównaniu z niskimi dawkami jest dość nonsensowne. To, czego chcemy, to właściwa dawka dla nas, a kiedy mamy odpowiednią receptę dla nas jako wyjątkowych osób, widzimy 20/20, praktycznie bez skutków ubocznych.

5: Naucz się rozpoznawać niewłaściwą dawkę

Istnieje ogromna zmienność optymalnej dawki. Zakres dawek zatwierdzony przez FDA obejmuje tylko około połowy wszystkich osób. Około 6-8% dzieci, młodzieży i dorosłych optymalizuje się przy dawkach niższych niż najniższe wykonane wielkości dawek. Aż 40% ludzi optymalizuje dawki wyższe niż te badane i zatwierdzone przez FDA.

Lekarze muszą przestać patrzeć na dawkowanie od wysokiego vs. perspektywa niskiej dawki i skup się na dostosowaniu dawki do unikalnej osoby. Przykładowo, umieszczając Vyvanse w wodzie lub stosując płynne preparaty, takie jak Quillivant XR, można dostosować dawkę do wartości niższej niż najniższa podana, jeśli ktoś dobrze reaguje na niewielką ilość.

Gdzie dozowanie idzie źle: Pacjenci oczekują, że powinni czuć się pobudzeni lub inaczej w jakiś sposób.

Zasada: Właściwa molekuła we właściwej dawce powinna przywrócić normalny poziom funkcjonowania, a nie do jakiegoś sztucznego wzmocnienia i bez skutków ubocznych.

Jeśli dana osoba czuje się inaczej, dawka jest zbyt wysoka lub zbyt niska. Kiedy dawka jest wyłączona, nadpobudliwi ludzie mają tendencję do zwalniania do raczkowania, które jest znane jako zespół zombie. Inne osoby są stymulowane niewłaściwą dawką, co nazywa się zespołem Starbucks. Jeśli pacjent doświadcza zmian osobowości lub czuje się przyspieszony lub spowolniony, dawka jest zazwyczaj zbyt wysoka i należy ją zmniejszyć. Tradycyjnie lekarze byli szkoleni, aby podawać najwyższą dawkę, jaką dana osoba może tolerować. Teraz badania pokazują, że ta „najwyższa dawka” jest zbyt wysoka; optymalne jest zazwyczaj to, że co najmniej dwie moce dawkowania są słabsze niż ten próg.

6: Pracuj z pacjentem, aby dostroić

Dostosuj leki zgodnie z docelową odpowiedzią na objawy. Lekarze powinni edukować swoich pacjentów, w jaki sposób lek może złagodzić upośledzenie ADHD. Pamiętaj, że ci pacjenci zawsze byli ADHD. Sposób, w jaki są, jest ich normalny. Nie mają pojęcia, co jest możliwe z lekami, dlatego ważne jest, aby powiedzieć im, na co mają zwracać uwagę, co się zmieni, co się nie zmieni i co z tego wynikną.

Lekarze mogą usiąść z pacjentami i powiedzieć: „Zróbmy listę rzeczy związanych z ADHD, których chcesz się pozbyć, a których nie lubisz”. Istnieje wiele cech ADHD, które ludzie lubią - spryt, rozwiązywanie problemów, kreatywność, zwariowane, szalone poczucie humoru - i fajną rzeczą jest to, że wszystkie te rzeczy pozostają, gdy lekarstwa pozbywają się rzeczy, których dana osoba nie lubi. Następnie zapytaj: „Co takiego najbardziej przeszkadza w ADHD?” Są to upośledzenia, które reagują na leki zwlekanie, rozpraszanie uwagi, trudności z trzymaniem się nudnych zadań, niecierpliwość, impulsywność i niepokój. Objawy, na które nie wpływają leki, obejmują dezorganizację, argumentację i zachowania opozycyjne.

Leki pobudzające, z wyjątkiem Concerty, są skuteczne w ciągu godziny - w tym wszystkie korzyści i wszystkie działania niepożądane. Nie ma późno pojawiających się efektów ubocznych. Stymulanty działają szybko, więc dorośli mogą zmieniać dawkę każdego dnia, jeśli lekarz i pacjent sobie tego życzą. Dzieci i niektóre nastolatki, które nie są w stanie komunikować działania leku, potrzebują tygodniowego odstępu między modyfikacjami dawki. W takich przypadkach, jeśli musisz wybrać jedną osobę, która wyrazi opinię, wybierz nauczyciela dziecka. Wie, jak wygląda typowe zachowanie drugiej klasy, i może pomóc ocenić dziecko, które jest zbyt młode, aby zgłosić działanie leku.

7: Znajdź najniższą możliwą dawkę

Podkreśl, że dostosujesz do najniższej możliwej dawki. Lekarze mogą powiedzieć: „Spójrz na objawy docelowe. Za każdym razem, gdy zwiększamy dawkę, powinieneś widzieć wyraźną, dramatyczną poprawę wszystkich twoich objawów docelowych i żadnych efektów ubocznych innych niż łagodna, przemijająca utrata apetytu. ”Tak długo, jak widzisz, że wszystko staje się coraz lepsze, bez skutków ubocznych, lekarze mogą zwiększać dawka.

W pewnym momencie lekarze zwiększą dawkę, a pacjent powie: „Nie było żadnych dalszych ulepszeń. Za każdym razem, gdy zwiększaliśmy dawkę, wyraźnie widziałem poprawę. Tym razem ta dawka i poprzednia dawka wydają mi się dokładnie takie same. ”W tym momencie poprzednia dawka jest najniższą dawką, która daje pacjentowi 100% tego, co ten lek ma do zaoferowania. Jeśli dana osoba ma ukończone 16 lat, ta dawka powinna działać przez resztę życia. Tolerancja jest bardzo rzadka w stosunku do korzyści płynących z tych leków; tolerancja rozwija się bardzo szybko do skutków ubocznych.

8: Nie zwiększaj dawki do czasu trwania doładowania

Nie zwiększaj dawki, aby zwiększyć czas trwania leczenia. Zaakceptuj, niezależnie od czasu trwania działania, optymalną dawkę stymulującą danej osoby. Zwiększa przeszłość, która często popycha osobę poza dawkę „słodkiego punktu” do momentu, w którym zaczyna ona wywoływać skutki uboczne. Wzrost czasu jego trwania jest bardzo marginalny.

Pamiętaj, że mimo iż wersja o przedłużonym uwalnianiu jest sprzedawana raz na dobę lub 24 godziny, najdłuższy czas działania wynosi 10–11 godzin, z wyjątkiem Daytrana. W większości przypadków ubezpieczenie obejmuje tylko jedną dawkę o przedłużonym uwalnianiu na dzień, więc w celu zapewnienia ochrony wieczorowej wiele osób stosuje format drugiej dawki o natychmiastowym uwalnianiu.

9: Włóż to do pisania

Zapisz wszystko dla swojego pacjenta. Jest zbyt wiele informacji, aby je dokładnie zapamiętać, a większość ludzi tak naprawdę nie słucha. Nawet osoby bez ADHD mają problemy z zapamiętaniem wszystkich informacji potrzebnych do utrzymania planu leczenia. Pamiętaj, że rodzic towarzyszący dziecku również może mieć ADHD.

Dobre wyniki leczenia wymagają pisemnych, uproszczonych instrukcji, które pacjent może wykonać krok po kroku. W tym celu opracowałem formularze dla klinicystów na płycie CD-ROM. Jeśli chcesz kopię, skontaktuj się ze mną na [email protected], a ja wyślę kopię do lekarzy za darmo.

10: Konsekwentnie pokrywaj cały dzień pacjenta

Po ukończeniu 14 lat wiele osób potrzebuje 16 godzin dziennie. Wymaga to wielu dawek leków w ciągu dnia. Pacjenci powinni stosować leki przez cały czas i we wszystkich sytuacjach, w których występuje ADHD, w tym przed snem. To coś więcej niż tylko szkoła. Leki pomagają nam być towarzyskim, dogadać się z rodziną, odrabiać lekcje w nocy i bezpiecznie prowadzić samochód.

Większość klinicystów nie oferuje dawki kontrolnej, ponieważ obawiają się, że dzięki temu pacjenci nie zasną, ale wiemy, że dawka nocna może pomóc osobom z ADHD zwolnić i uspokoić paplanię umysły. Po znalezieniu właściwej dawki poproś pacjentów, aby po południu wzięli próbną drzemkę bez ryzyka na ich optymalnej dawce stymulującej, aby udowodnić, że dawki wieczorne nie pozwolą im zasnąć. 95% ludzi może zdrzemnąć się na lekach. Kiedy tak się dzieje, wiesz, że Twój pacjent może przyjąć drugą dawkę, aby pokryć cały potrzebny czas.

Nie ma podstaw do wakacji z lekami. W przypadku dzieci i młodzieży zalecam przyjmowanie leków bardzo konsekwentnie. Ponieważ leki są całkowicie skuteczne w ciągu godziny, dorośli nie muszą codziennie przyjmować leków. Mogą go użyć do określonego zadania, jeśli tego właśnie chcą.

Warto jednak zauważyć, że osoby z ADHD i nieprzyjmujące leków są bardziej narażone na ryzyko uzależnienia, bycie w wypadku powodującym obrażenia wystarczająco ciężkim, aby przejść do szpitala, posiadanie nieplanowanego dziecka lub bycie zaangażowanym w wymiar sprawiedliwości dla nieletnich system. W przypadku leków ryzyko jest takie samo jak w przypadku ogólnej populacji.

11: Poznaj leki drugiej i trzeciej linii

Piętnaście procent ludzi nie reaguje ani nie toleruje dwóch standardowych molekuł metylofenidatu i amfetaminy. Leki drugiego rzutu to klonidyna i guanfacyna. Pracują dla około jednej trzeciej osób. Mają bardzo solidny rozmiar efektu około 1,3.

Jedynym innym lekiem ADHD zatwierdzonym przez FDA, którego efekt działania jest większy niż 1,0, jest metamfetamina. Już sama wzmianka o leku powoduje, że wielu lekarzy, farmaceutów i pacjentów czuje się niekomfortowo, ale jest to prawdopodobnie najskuteczniejszy lek na leczenie ADHD.

Dawki metamfetaminy stosowane w leczeniu ADHD są bardzo niskie. Średnia dawka stosowana w leczeniu osoby z ADHD stanowi około 1/200 dawki, z której korzystają osoby. Niemniej jednak znalezienie lekarzy, którzy czują się komfortowo przy użyciu metamfetaminy jest dość rzadkie.

Środek trzeciej linii to Strattera (atomoksetyna). Ma efekt wielkości 0,7 u dzieci w wieku szkolnym. U uczniów szkół średnich i starszych, a zwłaszcza u dorosłych, widzimy ledwo wykrywalny efekt wielkości 0,44. Nawet ledwo wykrywalna korzyść występuje tylko u około połowy osób. Właśnie dlatego American Academy of Child and Adolescent Psychiatry umieściła go w trzeciej linii lub w alternatywnej kategorii.

Istnieją inne leki z grupy alternatywnej lub pozarejestracyjnej, w tym Bupropion (Wellbutrin), i modafinil (Provigil). Nie są zatwierdzone przez FDA. Nie są badane pod kątem ADHD, ale istnieje literatura na temat ich skuteczności, jeśli wszystko inne zawiodło.

Nigdy nie miałem pacjenta, który powiedziałby: „Rany, cieszę się, że czekałem kilka dodatkowych lat, zanim spróbowałem leków”. Zawsze jest dokładnie odwrotnie. To jest: „Jak wyglądałoby moje życie, gdybym wiedział, jak dobrze te leki działały wcześniej?” Jest prawdziwy okres żalu z powodu tego, co mogło być.

Te leki nie wytwarzają sztucznego stanu. Oferują one powrót do normalnego funkcjonowania, często bez żadnych skutków ubocznych poza lekką utratą apetytu, która ustępuje większości ludzi. Dzięki tym krokom lekarze mogą pomóc większej liczbie pacjentów w tym momencie.

[10 rzeczy, których lekarz nie mógł ci powiedzieć o lekach na ADHD]

Zaktualizowano 16 grudnia 2019 r