Kompleksowe zarządzanie manią w podeszłym wieku

Choroba maniakalno-depresyjna jest biologicznym zaburzeniem mózgu, które powoduje znaczne zmiany nastroju i psychozy. Mania u osób starszych występuje w trzech postaciach: (1) pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy się starzeją (2) pacjenci w podeszłym wieku istniejąca wcześniej depresja, u której rozwijają się objawy maniakalne i (3) pacjenci w podeszłym wieku, u których po raz pierwszy występuje mania. Mania późnego wieku jest stosunkowo rzadka i może sygnalizować podstawowe choroby neurologiczne, np. Udar mózgu, guz mózgu itp. Około 5% starszych jednostek psychiatrii jest maniakalnych. Wśród starszych pacjentów z manią (tabela 1) 26% nie miało w przeszłości zaburzeń nastroju w przeszłości, 30% miało wcześniej występującą depresję, 13% miało wcześniejszą manię, a 24% miało organiczną chorobę mózgu. Chociaż oczekiwana długość życia w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest prawdopodobnie krótsza niż w przypadku ogółu populacja z powodu samobójstwa i alkoholizmu, wielu pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową przeżywa do siódmego lub ósmego dekada. Naturalna historia choroby afektywnej dwubiegunowej u osób starszych jest niejasna, choć podłużna badania wykazują, że u niektórych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową skraca się cykle i zwiększa się nasilenie choroba.

Co powoduje niestabilność nastroju u starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową?

Dobrze kontrolowani pacjenci dwubiegunowi stają się niestabilni z wielu powodów. U pacjentów występuje pogorszenie objawów w wyniku:

1. niezgodność leków
2. problem medyczny
3. historia naturalna, tj. zmiany objawów w czasie
4. śmierć opiekuna
5. delirium
6. nadużywanie substancji
7. demencja międzyprądowa

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą afektywną dwubiegunową z ostrym nasileniem objawów wymagają dokładnej oceny, aby wykluczyć majaczenie. Starsi pacjenci psychiatryczni wykazują wysokie wskaźniki nadużywania alkoholu i nadużywania środków uspokajających na receptę, które powodują majaczenie. Pobudzeni, zwariowani pacjenci mogą wyglądać na maniakalnych. Psychozy, pobudzenie, paranoja, zaburzenia snu i wrogość to objawy wspólne dla obu chorób. U obłąkanych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową często obserwuje się znaczny spadek wyniku mini-mentalnego badania w stosunku do wartości wyjściowej, podczas gdy u pacjentów z manią na poziomie współpracy wyniki powinny być stałe.

Przerwanie przyjmowania leków stabilizujących nastrój jest częstym problemem u starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Pacjenci przerywają leczenie z wielu powodów:

1. nowy problem medyczny
2. niezgodność
3. śmierć opiekuna i utrata wsparcia
4. przerwanie leczenia przez lekarza z powodu zauważonych powikłań po przyjmowaniu leków.

Poziomy we krwi powinny być regularnie monitorowane u wszystkich pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Leki antymanowe mogą być odstawione podczas poważnej choroby medycznej, podczas której pacjent nie może już przyjmować doustnych leków i leki te należy ponownie rozpocząć jak najszybciej. Lekarze medycyny nie powinni przerywać leczenia lekami antymanicznymi na dłużej niż dwa lub trzy dni bez konsultacji psychiatrycznej. Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową czasami przerywają leczenie, gdy małżonek lub opiekun umiera, a pacjent traci mechanizmy wsparcia psychospołecznego. Lekarze pierwszego kontaktu czasami przerywają leczenie litem lub tegretolem z powodu zauważonych skutków ubocznych. Lit i Tegretol są niezbędne do utrzymania stabilności nastroju u wielu pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Podwyższony BUN lub kreatyna nie jest automatycznym wskazaniem do odstawienia litu. Pacjenci powinni pobierać mocz przez całą dobę, a pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 50 ml na minutę powinni zostać skierowani do nefrologa w celu konsultacji. Wielu starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową z podwyższonym BUN i kreatyniną otrzymujących lit NIE ma nefrotoksyczności wywołanej litem. Podwyższone badania czynności nerek są powszechne u osób starszych. Lit, tegretol lub kwas walproinowy NIE należy przerywać leczenia z powodu problemów medycznych, chyba że skonsultuje się z internistą lub sub-specjalistą lub wystąpi nagły wypadek.

Konsultantów należy poinformować, że odstawienie leków antymanowych prawdopodobnie przyspieszy nawrót. Ostra mania często destabilizuje problemy medyczne starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Szaleni pacjenci w podeszłym wieku zestresowani pobudzeniem psychotycznym mogą przerwać stosowanie wszystkich leków, w tym leków nasercowych, przeciwnadciśnieniowych itp. Klinicyści muszą dokładnie rozważyć medyczne ryzyko długotrwałej terapii przeciwmanemicznej w stosunku do medycznego ryzyka ostrej psychozy. Ta decyzja wymaga jasnej komunikacji między specjalistami medycznymi, psychiatrą, pacjentem i rodziną.

---

Problemy medyczne i utrata ukochanej osoby mogą również powodować niestabilność nastroju

Nowe, nierozpoznane problemy medyczne, takie jak choroba tarczycy, nadczynność przytarczyc, toksyczność teofiliny mogą przypominać manię. Wiele leków może destabilizować nastrój. Leki przeciwdepresyjne i sterydy często wywołują objawy maniakalne, ale inhibitory ACE (enzym konwertujący angiotensynę); suplementacja tarczycy i AZT spowodują również manię u osób starszych.

Utrata współmałżonka lub opiekuna jest powszechna u starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Rodziny opiekują się większością starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, a większość opiekunów to małżonkowie. Stres żałoby z powodu choroby lub śmierci opiekuna często wywoła objawy afektywne u stabilnych pacjentów. Brak wsparcia ze strony opiekuna skomplikuje postępowanie z pacjentem. Niezastosowanie się jest częste w tej sytuacji, a zespół leczący powinien starać się przywrócić środki antymaniczne lub przeciwdepresyjne, jednocześnie starając się ustalić warunki życia pacjentów. Pomocne są domowe usługi zdrowotne, opiekunowie i inna opieka domowa. Ostra hospitalizacja szpitalna, a następnie częściowa opieka szpitalna mogą być konieczne w celu przywrócenia pacjenta do równowagi.

Częstość występowania otępienia u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą afektywną dwubiegunową jest nieznana, chociaż badania sugerują liczby podobne do ogólnej populacji. Cechy kliniczne otępienia nie są dobrze opisane u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową; jednak wielu pacjentów przypomina typowych pacjentów z chorobą Alzheimera lub otępieniem naczyniowym. Badanie mini-stanu psychicznego może być wykorzystane do badania pod kątem demencji u pacjenta z chorobą afektywną dwubiegunową. U pacjentów z głęboką depresją może występować demencja, często określana jako pseudo-demencja depresyjna. Osoby o skrajnie maniakalnym stanie się zdezorientowane lub majaczone, szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami myślenia. Pacjenci z obłąkaną chorobą afektywną dwubiegunową wymagają dokładnej oceny ze względu na ich skomplikowaną psychofarmakologię. Niewydolność nerek, hipokalcemia, niedoczynność tarczycy i nadczynność przytarczyc muszą być wykluczone jako przyczyna zaburzeń poznawczych u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Lit i Tegretol toksyczność może również maskować jako upośledzenie funkcji poznawczych. Wszyscy pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową z otępieniem wymagają starannej, drobiazgowej oceny, aby wykluczyć możliwe do leczenia przyczyny splątania. Kontrolowanie większej liczby objawów staje się trudniejsze, gdy u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową rozwija się demencja. Pacjenci z obłąkaną chorobą afektywną dwubiegunową mogą wymagać częstszej hospitalizacji i długotrwałego leczenia w częściowym szpitalu. Nie wykazano, że standardowe leczenie choroby Alzheimera, np. Aricept, pomaga pacjentom z chorobą afektywną dwubiegunową z otępieniem. Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową z otępieniem powinni nadal otrzymywać leki stabilizujące nastrój.

Leki stosowane w leczeniu starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową

Większość pacjentów z zaburzeniami maniakalnymi reaguje na pojedynczy środek w połączeniu z odpowiednimi dawkami neuroleptyku. Lekarze powinni unikać długotrwałego leczenia benzodiazepinami w chorobie afektywnej dwubiegunowej z otępieniem. Małe dawki krótkich okresów półtrwania benzodiazepin, takich jak Ativan, można stosować do leczenia ostrego pobudzenia w szpitalach, ale leki te zwiększają ryzyko majaczenia i upadków. Poważne komplikacje medyczne związane z litem obejmują moczówkę moczową, niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy i zaostrzenie choroby serca (np. Zespół chorej zatoki). Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej wrażliwi na toksyczność litu, w tym splątanie i niestabilność. Tegretol powoduje hiponatremię (niski poziom sodu), neutropenię (niski poziom białych krwinek) i ataksję (niestabilność). Kwas walproinowy powoduje małopłytkowość (małe płytki krwi). U pacjentów można utrzymać subterapeutyczne poziomy każdego leku we krwi, jeśli objawy są kontrolowane. Pacjenci z objawami powinni być dostosowani do średniego zakresu terapeutycznego, aby określić skuteczność leków. Nigdy nie przekraczaj terapeutycznych poziomów przeciwdrgawkowych lub antymanicznych, chyba że w dokumentacji znajduje się konkretne uzasadnienie. Gabapentyna (Neurontin) i inne nowe leki przeciwdrgawkowe nie okazały się skuteczne u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą afektywną dwubiegunową, chociaż Neurontin jest powszechnie stosowany do kontrolowania objawów maniakalnych.

Nietypowe leki przeciwpsychotyczne, np. Olanzapina lub Seroquel, są prawdopodobnie lepsze niż standardowe neuroleptyki, np. Haldol. Starsze leki przeciwpsychotyczne mają mniejszy wpływ na stabilizację nastroju i wyższy odsetek EPS, takich jak późna dyskineza Parkinsona (TD), która występuje u 35% starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Przewlekłe stosowanie neuroleptyków spowoduje TD u większości zagrożonych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową w ciągu 35 miesięcy leczenia, w przeciwieństwie do 70 miesięcy w przypadku schizofreników. Liczby te są gorsze u osób starszych.

Przewaga typowych nad nietypowymi lekami w leczeniu starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową pozostaje kontrowersyjna. Większość badań stwierdza, że ​​nowsze leki zapewniają lepszą kontrolę objawów maniakalnych. Nowe nietypowe leki, w tym seroquel, olanzapina i risperdal, są szeroko przepisywane we wszystkich grupach wiekowych. Leki te są pomocne dla starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, ponieważ mają mniej skutków ubocznych i są tak samo skuteczne, jak typowe leki przeciwpsychotyczne. Nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być stosowany w leczeniu pacjentów niezdolnych do przyjmowania stabilizatorów nastroju lub nie reagujących na leczenie jednym środkiem. Każdy z nietypowych leków przeciwpsychotycznych jest zgodny z głównymi stabilizatorami nastroju, takimi jak lit, tegretol i kwas walproinowy. Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą afektywną dwubiegunową są bardziej narażeni na późne dyskinezy. Nietypowe leki mają niższe ryzyko EPS. Olanzapina i Rysperydon zachowują się jak typowe leki przeciwpsychotyczne o dużej mocy, podczas gdy seroquel przypomina bardziej typowe leki przeciwpsychotyczne o niskiej mocy. Brak preparatów do wstrzykiwań do ostrego pobudzenia i brak preparatu depot na długotrwałe stosowanie się do leków psychotropowych jest istotną wadą stosowania atypowego przeciwpsychotyczne. Nietypowe leki są droższe niż starsze leki.

Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy wcześniej zareagowali na krótkie kursy typowej terapii przeciwpsychotycznej, powinni ponownie wprowadzić te leki. Pacjenci, u których nie powiodły się typowe leki przeciwpsychotyczne lub pacjenci, u których wystąpiła znaczna EPS, powinni zacząć od nietypowych leków. Pacjenci wymagający sedacji mogą się poprawić po zastosowaniu Seroquel, natomiast pacjenci z niedociśnieniem ortostatycznym lub łagodnym splątaniem mogą lepiej reagować na rysperydon lub olanzapinę.

Postępowanie w przypadku niestabilnego lub opornego na leczenie pacjenta dwubiegunowego wymaga metodycznego podejścia i wytrwałości ze strony pacjenta, rodziny i lekarza. Pojedyncze środki, np. Lit, tegretol lub kwas walproinowy, należy wypróbować w dawkach terapeutycznych w połączeniu z odpowiednimi dawkami neuroleptyków przez co najmniej sześć tygodni. Po wypróbowaniu każdego większego leku, tj. Litu, tegretolu, kwasu walproinowego na poziomach terapeutycznych, należy rozpocząć połączenie dwóch leków i neuroleptyków. Ostatnie badania wskazują, że Gabapentyna może również poprawić objawy maniakalne. Tegretol może być pomocny dla pacjentów ze złym, wrogim, impulsywnym zachowaniem. Ryzyko upadków, majaczenia i interakcji między lekami wzrasta z każdym dodatkowym lekiem. Niepowodzenie w potrójnej terapii, np. Neuroleptycznej, litowej, Tegretol uzasadnia zastosowanie ECT. Utrzymujące się ciężkie objawy maniakalne są szkodliwe dla stanu psychicznego i medycznego pacjenta. Zaburzenie dwubiegunowe należy leczyć agresywnie u osób starszych, aby uniknąć powikłań w przyszłości. Grupa starszych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową rozwija manię oporną na leczenie z utrzymującymi się objawami psychotycznymi. Ci pacjenci mogą wymagać opieki instytucjonalnej, dopóki nie „wypalą” swojej choroby; proces, który może wymagać lat stabilizacji. Mania jest złożonym zaburzeniem u osób starszych. Zarządzanie zaburzeniami maniakalnymi w podeszłym wieku wymaga wyrafinowanej strategii zarządzania uwzględniającej biomedyczne psychospołeczne aspekty choroby.

Kolejny: Historie osobiste na temat życia z chorobą afektywną dwubiegunową Spis treści
~ biblioteka zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
~ wszystkie artykuły dotyczące choroby afektywnej dwubiegunowej