Listy od 2 lekarzy szokujących / badaczy w kraju

University of Health Sciences / The Chicago Medical School
Katedra Psychiatrii i Nauk Behawioralnych
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331

10 października 1990 r

Dockets Management Branch
FDA
Pokój 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857

Dot.: 21 CFR część 882 (Docket nr 82P-0316): Urządzenia neurologiczne; zaproponowano zasadę przeklasyfikowania urządzenia do terapii elektrowstrząsowej przeznaczonego do stosowania w leczeniu ciężkiej depresji

Panowie:

Mam następujące uwagi dotyczące wyżej wymienionych
proponowana reguła, która pojawiła się w Rejestrze Federalnym, t. 55,
Nr 172, ss. 36578-36590, środa, 5 września 1990 r.

1. Ograniczenie zamierzonego stosowania do ciężkiej depresji, zgodnie z kryteriami DSM-III-R dla epizodu dużej depresji z melancholią. (sekcja IV, str. 36580)

za. Wyłączenie nie melancholijnych głównych środków depresyjnych.

Pięć odniesień cytowanych na poparcie tego proponowanego ograniczenia jest w większości nieaktualnych - 4 z nich pojawiły się między 1953 a 1965 rokiem - szczególnie ze względu na kilka losowych przypisań, podwójnie ślepe, pozorowane badania kontrolowane przez ECT wykazujące skuteczność EW u pacjentów z depresją, którzy nie spełniają kryteriów DSM-III-R dla epizodu dużej depresji z melancholią, jak następuje.

Freeman, Basson i Crighton (1978) stwierdzili, że prawdziwe ECT (N = 20) przewyższa pozorne ECT (N = 20) u pacjentów cierpiących na „chorobę depresyjną”, którą autorzy zdefiniowane jedynie jako uporczywa zmiana nastroju przekraczająca zwykły smutek, któremu towarzyszy co najmniej jeden z objawów winy, bezsenności, opóźnienia lub podniecenie. Ta definicja jest znacznie mniej restrykcyjna niż w przypadku epizodu dużej depresji DSM-III-R z melancholią, która wymaga co najmniej 10 cech depresyjnych: co najmniej 5 w przypadku epizodu dużej depresji oraz co najmniej 5 w przypadku melancholii.

West (1981) wykazał wyższość rzeczywistej (N = 11) nad pozorną (N = 11) EW u pacjentów z „pierwotną chorobą depresyjną” zdiagnozowaną według kryteriów Feighnera, które są znacznie mniej restrykcyjne niż w DSM-III-R w przypadku epizodu dużej depresji z melancholią, ponieważ wymagają one tylko 5 cech depresyjnych dla „określonego” lub 4 dla „prawdopodobnego” diagnoza.

Brandon i wsp. (1984) znaleźli przewagę nad oryginalnymi (N = 38) w porównaniu fikcja pozorna (N = 31) u pacjentów, u których stwierdzono tylko „poważną depresję”, bez żadnych specyfikacji dotyczących endogenności, psychozy, melancholii lub wymaganej liczby lub rodzaju objawów.

Gregory i wsp. (1985) zgłosili korzyść dla prawdziwych (N = 40) w porównaniu z pozorowane (N = 20) EW u pacjentów, którzy spełnili kryteria ICD-9 dla poważnych zaburzeń depresyjnych (296,2 / 3), które są bardzo prosto i szeroko zdefiniowane jako „szeroko rozpowszechniony depresyjny nastrój mroku i nędza z pewnym stopniem lęku ", często ze zmniejszoną aktywnością lub pobudzeniem i niepokojem oraz znacznie mniej restrykcyjna niż kryteria DSM-III-R dla epizodu dużej depresji z melancholia.

Ponadto własne podsumowanie danych FDA na poparcie proponowanej zmiany klasyfikacji (sekcja IV ust. A, p. 36580) opiera się w dużej mierze na badaniach Avery i Winokur z 1976 r. (Odniesienie FDA nr 7), aby potwierdzić twierdzenie, że ECT wywiera silniejsze działanie przeciwdepresyjne niż trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W badaniu Avery i Winokur (1976) zastosowano jednak tylko „prawdopodobną” diagnozę depresji u Feighnera - co najmniej cztery objawy depresyjne - które są znacznie mniej restrykcyjne niż wymagania DSM-III-R dla epizodu dużej depresji melancholia.

Zatem proponowana reguła, aby ograniczyć stosowanie urządzeń ECT w leczeniu poważnej depresji do pacjentów, którzy spełniają kryteria DSM-III-R dla epizod dużej depresji z melancholią jest nieuzasadniony restrykcyjny i powinien zostać poszerzony poprzez upuszczenie „z melancholią” kwalifikator.

b. Wykluczenie pacjentów ze schizofrenią.

Stanowisko FDA (str. 36582), że dowody dotyczące skuteczności EW w schizofrenii nie są jednoznaczne, ponieważ opierają się głównie na anegdotyczne i niekontrolowane badania pomijają rozważenie dwóch ważnych podwójnie ślepych, losowych zadań, kontrolowanych pozornie ECT studia:

Bagadia i wsp. (1983) stwierdzili, że przebieg 6 rzeczywistych EW oraz placebo (N = 20) jest terapeutycznie równy przebiegowi 6 pozorowanych EW plus 600 mg / dzień chlorpromazyny (N = 18) w próbie 38 pacjentów, którzy spełnili rygorystyczne kryteria diagnostyczne badań dla schizofrenia. Badanie to wyróżnia się wykluczeniem pacjentów z widocznymi objawami afektywnymi.

Brandon i wsp. (1985) stwierdzili, że przebieg 8 autentycznych ECT (N = 9) jest znacznie bardziej skuteczny niż 8 pozornych ECT (N = 8) w obniżaniu Wyniki skali Schizofrenii Montgomery'ego-Asherga w próbie 17 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii według CATEGO opartego na PSE program.

Raporty te, wzięte razem z kontrolowanym przez FDA badaniem Taylora i Flemingera (1980), pozornie cytowanym przez FDA, dostarczają mocnych dowodów naukowych na skuteczność ECT w schizofrenii.

---

do. Wykluczenie pacjentów z rozpoznaniem manii.

Zajmując stanowisko (s. 36585), że potrzebne są dalsze badania naukowe w celu wykazania skuteczności EW w manii FDA zauważa, że ​​jest już świadomy „dobrze zaprojektowanego badania prospektywnego” J.G. Small i in (1988). Być może dlatego, że jest to jedyne kontrolowane badanie na ten temat, FDA najwyraźniej postanowiła nie przypisywać mu zbyt dużej wagi; konieczne jest jednak umieszczenie tego opracowania w perspektywie, która obejmuje fakt, że praktycznie każdy podręcznik jest ECT i każdy klinicysta mający doświadczenie w stosowaniu ECT zgadza się, że ECT jest nie mniej skuteczny w przypadku manii niż w melancholii. Co więcej, badanie Small et al (1988) należy również rozpatrywać w kontekście serii starannie przeprowadzonych retrospektywne przeglądy kart oparte na bardzo dużych próbach pacjentów leczonych przez wiele lat (McCabe, 1976; McCabe and Norris, 1977; Thomas and Reddy, 1982; Black, Winokur i Nasrallah, 1987), które dostarczają przekonujących, jeśli nie ostatecznych dowodów na istnienie istotnego działania przeciw maniakalnego ECT - w rzeczywistości nie istnieją sprzeczne dane. W tym sensie sprawa została już uznana za udowodnioną przez większość ekspertów i brakowało jej jedynie „formalności” potwierdzenia w kontrolowanym badaniu, takim jak Small i in. (1988)

Warto również zauważyć, że ostatnie badanie przeglądowe Black, Winokur i Nasrallah (1987), które pokazuje znacznie większą skuteczność ECT niż lit w leczeniu manii, zostało przeprowadzone w ta sama instytucja i przy użyciu tej samej metodologii, co badanie Avery i Winokur (1976), które jest tak wyraźnie cytowane przez FDA w celu poparcia większej skuteczności leczenia EW niż antydepresanta leki. Co więcej, Avery i Winokur (1976) podali, że tylko 49% depresyjnych otrzymujących ECT cieszyło się „wyraźną poprawą”, podczas gdy Black, Winokur i Nasrallah (1987) stwierdzili, że 78% maniaków, którzy otrzymali ECT, osiągnęło ten stopień poprawa.

Wszystkie te rozważania zdecydowanie sugerują, że FDA powinna uwzględnić manię jako główne wskazanie do ECT w proponowanym wymogu etykietowania.

2. Proponowany wymóg dotyczący etykietowania, zgodnie z którym stosowanie ECT powinno przebiegać od jednostronnego do dwustronnego umieszczania, od impulsu do energii fali sinusoidalnej i od podkrytycznej do minimalnej ilości energii potrzebnej do wywołania napadu czynność.

Niefortunnym skutkiem tego dobrze zaplanowanego, ale antyterapeutycznego wymogu jest to, że wszyscy pacjenci muszą celowo otrzymać krótki puls prawostronnie jednostronnego ECT podawany z dawką prawie progową, ignorując eleganckie badanie Sackeima i in. (1987), które jednoznacznie pokazuje, że krótkotrwały puls tuż tuż powyżej progu jednostronnego EW nie ma znaczącej korzyści terapeutycznej w depresji. Wymóg ignoruje również fakt, że jedyny z 6 autentycznych vs. pozorowane badania ECT, które nie wykazały korzyści dla prawdziwego ECT (Lambourn i Gill, 1978), wykorzystywały krótkotrwały impuls jednostronnego ECT o niskiej dawce (energia 10 OJ) jako „aktywne” leczenie.

Wreszcie moi koledzy i ja (Abrams, Swartz i Vedak, Arch. Gen. Psychiat., W druku, w załączeniu) ostatnio wykazali, że wysoki impuls (wyraźnie ponadprogowy) krótki puls w prawym jednostronnym ECT jest równy pod względem skuteczności terapeutycznej do dwustronne EW, w przeciwieństwie do wcześniejszych badań w tym samym miejscu (Abrams i in., 1983), w których stwierdzono, że jednostronne EW z konwencjonalną dawką jest znacznie mniej skuteczne niż dwustronne ECT.

Z poważaniem,

Richard Abrams, M.D.
Profesor psychiatrii

UNIWERSYTET STANOWY W NOWYM JORKU W STONY BROOK
SZKOŁA MEDYCYNY - DZIAŁ PSYCHIATRII
P.O. RAMKA 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929

26 października 1990 r

Dockets Management Branch (HFA-305)
Administracja Jedzenia i Leków
5600 Fishers Lane, pokój 4-62
Rockville, MD 20857

Ref: 21 CFR Part 882 Docket # 82P-0316

Panowie:

FDA zaproponowała przeklasyfikowanie urządzeń ECT (terapii elektrowstrząsowej) do klasy II. Ograniczenia w etykietowaniu pacjentów z „poważną depresją spowodowaną melancholią” są niespójne, jednak zgodnie z obecną praktyką międzynarodowe doświadczenia od 1934 r., oraz liczne niedawne przeglądy ekspertów, zwłaszcza Royal College of Psychiatrists of Great Britain w 1989 r. (1) i American Psychiatric Association w 1990 r. (2). Nie jest to również zgodne ze zmieniającymi się schematami diagnostycznymi, które zaczynają postrzegać poważne choroby psychiczne jako różne przejawy pojedynczego zaburzenia endogennego. W proponowanej regule oraz w wewnętrznym przeglądzie literatury dotyczącej ECT grupy zadaniowej. 1982–1988, z 10 czerwca 1988 r., FDA nie uwzględniła w pełni literatury naukowej, a nie zrozumieć sens badań i zignorować dobrze zaprojektowane badania, z których niektóre przytoczyły i odstępstwo

---

Wzywam FDA do uznania, że ​​urządzenia ECT, gdy są właściwie stosowane do wywoływania napadów, są skuteczne w szeregu zaburzenia szersze niż wymienione w regule: ECT jest skuteczny w przypadku endogennych chorób psychicznych, w których psychoza może wystąpić. W obecnym schemacie klasyfikacji (DSM-IIIR) obejmują one (ale nie wyłącznie) zaburzenia nastroju poważnej depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej (fazy maniakalne lub depresyjne lub mieszane), z psychozą lub bez (296.xx); i schizofrenia, typ katatoniczny (295,2x). Ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że etykiety te zostaną zmienione w ciągu najbliższych kilku lat (DSM-IV jest w przygotowaniu), opis populacje odpowiednie do ECT, które określają oznakowanie tych wyrobów, powinny być tak szerokie, jak dominujące dowody skuteczności i bezpieczeństwo pozwala.

Często trudno jest rozdzielić te diagnozy, a wielu pacjentów wykazuje różnorodne zespoły w trakcie swojej choroby przez całe życie. Nie jest niczym niezwykłym, że pacjenci mają depresję na jednym przyjęciu, psychotyczną i depresję na sekundę, a manię na trzecim. I te stany mogą, ale nie muszą, być związane z melancholijnymi objawami. Ograniczenie zastosowania leczenia do melancholijnej fazy choroby, tak jakby faza ta była wyjątkowa, jest błędne i spowoduje krzywdę dla dużej liczby pacjentów.

Inni argumentowali przekonująco o zaletach EW w leczeniu szerokiego zakresu zaburzeń depresyjnych, zwłaszcza depresji psychotycznej (3); choroba afektywna dwubiegunowa z manią (4); i schizofrenia (5). Ich argumenty były przekonujące dla grupy zadaniowej American Psychiatric Association (2) i Royal College of Psychiatrists (1). Byłoby zbędne powtarzanie ich przekonujących argumentów, gdy pracownicy agencji mogliby je bezpośrednio odczytać.

Chciałbym skomentować trzy kwestie w zalecanej regule: zastosowanie ECT w zespole katatonii, w manii oraz zalecenia dotyczące sekwencji parametrów leczenia.

Katatonia: Kiedy terapia konwulsyjna została opracowana przez prof. Ladislas Meduna w Budapeszcie w 1934 r., Po raz pierwszy zastosowano (i najskuteczniej) u pacjenta z katatonią. Kiedy w 1938 r. W Rzymie profesorowie Ugo Cerletti i Luigi Bini dokonali pierwszych indukcji elektrycznych, dotyczyło to pacjenta z katatonią. Katatonia jest rzadkim zespołem psychiatrycznym, ale występującym u pacjentów z psychozą (katatoniczny schizofrenia), w manii i depresji (6) oraz wtórnie do zaburzeń medycznych, takich jak toczeń rumieniowaty i dur brzuszny (7). Katatonia jest również postrzegana jako przejaw toksycznej reakcji na leki przeciwpsychotyczne - zespół ten znany jest jako złośliwy zespół neuroleptyczny. Wreszcie, katatonia ma postać znaną jako katatonia złośliwa, zaburzenie, które szybko kończy się śmiercią. W każdym z tych warunków stwierdzono, że ECT ratuje życie (8).

Na przykład w zeszłym roku w naszym szpitalu wezwano nas do leczenia młodej kobiety z toczniem rumieniowatym, u której rozwinęła się złośliwa postać katatonii. Była wynędzniała, nie była w stanie samodzielnie się utrzymać ani wyżywić, a straciła 25% masy ciała. Wszystkie zabiegi medyczne zakończyły się niepowodzeniem, po pięciu tygodniach została skutecznie i szybko leczona za pomocą ECT i dobrze wypadła po roku obserwacji (9).

Rozumiem, że schematy klasyfikacji APA, DSM-III i DSM-IIIR nie rozpoznają tego syndromu inaczej niż jako rodzaj schizofrenii (295,2x). Niemniej jednak ECT ratuje życie w tym zespole i istotne jest, aby ta aplikacja była objęta funkcją etykietowania (9).

Mania: Syndrom manii pojawia się w wielu postaciach: podniecenia i nadpobudliwości, psychozy, psychozy z melancholią i majaczenia. Często jest uważany za awers depresyjnego nastroju. W historii terapii konwulsyjnej stany maniakalne zostały zidentyfikowane jako odpowiednie do leczenia EW, jednocześnie z rozpoznaniem stanów depresyjnych. Rozwój litu i jego stosowanie z lekami przeciwpsychotycznymi zastąpiło stosowanie EW na długi czas wystarczająco, aby stwierdzić, że pacjenci z maniakalną odpornością na terapię i szybką jazdą na rowerze mogą nie reagować lek. W takich przypadkach ECT ratuje życie. W naszym ostatnim doświadczeniu leczyliśmy dwóch pacjentów w stanie majaczenia maniakalnego, którzy byli stale hospitalizowani przez 2 i 3 lata. Co więcej, ciężko maniakalna kobieta z sierpowatością w drugim trymestrze ciąży nie mogła być leczona lekami; ECT było bardzo udane (10).

Parametry leczenia: Zasada zaproponowana przez FDA stwierdza, że ​​„stosowanie elektrowstrząsów powinno postępować od jednostronnego do dwustronnego umieszczenia elektrody oraz od krótkiego impulsu do stymulacji fali sinusoidalnej i od podkrytyczne w stosunku do minimalnych ilości energii potrzebnej do wywołania aktywności napadowej. ”To zalecenie jest całkowicie niezgodne z obecną praktyką i zaleceniami zadania krajowego siły (1, 2). Wydając takie zalecenie, FDA angażuje się w praktykę medyczną, co stanowi wyraźny nakaz agencji.

Wybór umiejscowienia elektrody zależy od rodzaju zespołu, statusu medycznego, potrzeby szybkiego reagowania oraz indywidualnej psychologii i zatrudnienia. Raport APA z 1990 r. Nie zaleca jednostronnego umieszczenia jako początkowego wyboru we wszystkich przypadkach; nie zastrzega również dwustronnego umieszczania jako zastosowania wtórnego. Stanowi, że każda sprawa musi być traktowana indywidualnie. W praktyce klinicznej u pacjentów, którzy cierpią na współistniejącą chorobę, w której należy rozważyć ekspozycję na znieczulenie, wyraźnie zaleca się obustronne umieszczenie elektrod. U pacjentów, którzy mają poważne skłonności samobójcze lub maniakalne (szczególnie tam, gdzie należy wziąć pod uwagę ograniczenia), preferowane jest umieszczenie obustronne. W przypadku pacjentów z ciężką katatonią, szczególnie jeśli są nieme i wymagają karmienia przez zgłębnik, preferowane jest umieszczenie obustronne. Zastosowanie jednostronnego umieszczenia elektrody z towarzyszącym jej 15% odsetkiem niepowodzeń odpowiedzi jest wyraźnie niebezpieczne dla tych pacjentów (11).

Prądy stymulacyjne przy podprogowych poziomach energii są związane z nieudanymi lub nieodpowiednimi napadami. Napady, które zostały wywołane przy krańcowych dawkach energii, są wyraźnie mniej skuteczne niż te z prądy nadprogowe (12), zwłaszcza gdy występują prądy krótkotrwałe i jednostronne umiejscowienie elektrod używane (13). Ostatnie badania doprowadziły dwa krajowe przeglądy (1,2) do argumentowania za umiarkowanie ponadprogowymi prądami w celu wywołania napadów i monitorowania czasu trwania napadu jako wskaźnika skuteczności leczenia. Porównania doświadczenia USA ze stałymi dawkami krótkich prądów pulsacyjnych z doświadczeniem skandynawskim / niemieckim z zmienna dawka, zmodyfikowane prądy sinusoidalne znajdują większą liczbę niepowodzeń leczenia w ustalonej dawce metodologia.

Ponieważ definicja odpowiedniego leczenia jest w trakcie badań, przepisanie określonej sekwencji parametrów leczenia jest zdecydowanie przedwczesne i szkodzi praktyce medycznej.

Pochwalam FDA w dążeniu do wyjaśnienia statusu urządzeń ECT i wzywam agencję do uproszczenia wymagań dotyczących klasyfikacji i oznakowania poprzez przypisanie tych urządzeń do klasy II. Etykietowanie powinno być zgodne z ponad półwiecznym doświadczeniem i badaniami oraz musi obejmować szerszy zakres endogennej psychiatrii choroby, w tym choroby afektywne ciężkiej depresji i manii, katatonicznej schizofrenii oraz specjalnego zespołu pierwotnego i wtórnego katatonia.

---

Ale agencja powinna opierać się ingerencji w praktykę medyczną, starając się określić szczegóły techniczne dotyczące umieszczenia elektrod, poziomu energii i obecny rodzaj i dawkę, pozostawiając te szczegóły ciągłemu rozwojowi zawodu i odchodząc od dominującej praktyki do orzecznictwa.

Jestem licencjonowanym lekarzem od 1945 r.; certyfikowany w dziedzinie neurologii w 1952 r., psychiatrii w 1954 r. i psychoanalizy w 1953 r. Jestem praktykiem ECT od 1952 roku; badacz w ECT od 1954 r. z ponad 200 publikacjami na temat terapii konwulsyjnej; redaktor (wraz z Seymour Kety i Jamesem McGaugh) tomu Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); autor podręcznika Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); oraz redaktor naczelna terapii konwulsyjnej, kwartalnika naukowego wydawanego przez Raven Press, od jego powstania w 1985 r. Od 1962 roku jestem profesorem psychiatrii w różnych szkołach medycznych.

Z poważaniem,

Max Fink, M.D. profesor psychiatrii

Cytaty:

1. Royal College of Psychiatrists. Praktyczne zastosowanie terapii elektrowstrząsowej (ECT). Gaskell, Londyn, 30 s., 1989.
2. American Psychiatric Association. Praktyka EW: Zalecenia dotyczące leczenia. Szkolenie i przywilejowanie. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. i Lubrano, A.: Depresja leczona imipraminą i ECT: ponowne rozważenie badania DeCarolis. Jestem. JOT. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. i Glassman, A.H.: Depresje urojeniowe: historia naturalna i odpowiedź na leczenie. Br. JOT. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Względne wskaźniki skuteczności terapii depresji urojeniowej. Convulsive Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F., i Kellams, J.J.: Uni-versus dwustronny ECT w leczeniu manii. Convulsive Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. i Warmflash, V.: ECT w manii odpornej na leczenie. W; DO. Shagass i in. (Red.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman E. i Wolpert, E.A.: Nienaruszalna psychoza maniakalno-depresyjna z szybką jazdą na rowerze u 18-letniej kobiety z powodzeniem leczonej terapią elektrowstrząsową. J.N.M.D. 175: 236–239,1987.

Kolejny:Margot Kidder popycha alternatywne zdrowie psychiczne
~ wszyscy zszokowani! Artykuły ECT
~ artykuły z biblioteki depresji
~ wszystkie artykuły na temat depresji