Zachowania samobójcze samobójcze u osób z BPD
W przeciwieństwie do innych form samookaleczeń samobójstwo ma szczególne znaczenie, szczególnie w kontekście zaburzeń osobowości typu borderline. Jak odróżnia się samobójstwo samobójcze od samookaleczenia nie-samobójczego u tych pacjentów i jak można odpowiednio ocenić i leczyć ich zachowanie?
Zaburzenia osobowości typu borderline (BPD) charakteryzuje się niestabilnymi związkami, obrazem siebie i afektem, a także impulsywnością, które zaczynają się we wczesnej dorosłości. Pacjenci z BPD staraj się unikać porzucenia. Często wykazują nawracające samobójstwa i / lub samookaleczenia, uczucie pustki, intensywnego gniewu i / lub rozłączenia lub paranoi. Samobójcze i samobójcze samookaleczenia są niezwykle częste w BPD. Zanarini i in. (1990) ustalili, że ponad 70% pacjentów z BPD doznało samookaleczenia lub podjęło próby samobójcze, w porównaniu z jedynie 17,5% pacjentów z innymi Zaburzenia osobowości. Niemniej jednak klinicyści konsekwentnie nie rozumieją i źle traktują ten aspekt BPD.
Rozpoznanie BPD wzbudziło wiele kontrowersji, od poczucia, że sam termin jest mylący i przerażający, po fakt, że diagnoza jest często dokonywana w sposób niespójny (Davis i in., 1993), z powodu niejasności co do tego, czy diagnoza powinna być Osią I czy Osią II (Coid, 1993; Kjellander i in., 1998). Ponadto pacjenci ci są często wykluczani z badań klinicznych ze względu na postrzegane ryzyko.
Ważniejszy jest jednak fakt, że samobójcze zachowania samookaleczające są zwykle rozumiane w obrębie kontekst dużego zaburzenia depresyjnego, podczas gdy fenomenologia tego zachowania w BPD jest dość różne. Ponadto, samookaleczające się zachowania nie powodujące samobójstwa są często uznawane przez klinicystów za synonim z zachowaniami samobójczymi, ale ponownie można je rozróżnić osobno, szczególnie w kontekście BPD Możliwe, że chociaż samookaleczenia i zachowania samobójcze są różne, mogą pełnić podobne funkcje. Zjawisko to ma istotne implikacje dla zaleceń dotyczących leczenia.
Samobójstwo w BPD a poważna depresja
W tradycyjnych koncepcjach rozwiniętych na podstawie samobójstw postrzeganych jako aspekt poważnej depresji zwykle występują zachowania samobójcze rozumiany jako reakcja na głębokie poczucie rozpaczy i pragnienia śmierci, która, jeśli się nie powiedzie, zazwyczaj powoduje upór depresja. Występują objawy wegetatywne, a uczucia samobójcze ustępują, gdy poważna depresja jest skutecznie leczona lekami przeciwdepresyjnymi, psychoterapią lub ich kombinacją. Natomiast samobójstwo w kontekście BPD wydaje się być bardziej epizodyczne i przemijające, a pacjenci często zgłaszają, że później czują się lepiej.
Czynniki ryzyka zachowań samobójczych w zaburzeniu osobowości typu borderline wykazują pewne różnice, a także podobieństwa, z osobami, które mają skłonności samobójcze w kontekście dużej depresji. Brodsky i in. (1995) zauważył, że dysocjacja, szczególnie u pacjentów z BPD, jest skorelowana z samookaleczeniem. Badania chorób współistniejących przyniosły niejasne wyniki. Pope i in. (1983) stwierdzili, że duża liczba pacjentów z BPD wykazuje również poważne zaburzenie afektywne, a Kelly i in. (2000) stwierdzili, że pacjenci z samą BPD i / lub pacjenci z BPD i dużą depresją częściej próbowali popełnić samobójstwo niż pacjenci z samą depresją. Natomiast Hampton (1997) stwierdził, że często dochodzi do samobójstwa u pacjentów z BPD niezwiązane z towarzyszącym zaburzeniem nastroju (Mehlum i in., 1994) i stopniem myśli samobójczych (Sabo i in. al., 1995).
Konceptualizacja samookaleczenia
Zachowanie samobójcze jest zwykle definiowane jako zachowanie autodestrukcyjne z zamiarem śmierci. Dlatego musi istnieć zarówno czyn, jak i zamiar śmierci, aby zachowanie można było uznać za samobójcze. Nie-samobójcza samookaleczenie na ogół oznacza zachowanie autodestrukcyjne bez zamiaru śmierci i często jest postrzegane jako takie wywoływane przez cierpienie, często z natury interpersonalne lub jako wyraz frustracji i gniewu się. Zazwyczaj wiąże się z uczuciem rozproszenia i absorpcji w akcie, gniewem, odrętwieniem, zmniejszeniem napięcia i ulgą, po czym następuje zarówno wpływ regulacji regulacji, jak i samooceny. Zamieszanie w terenie dotyczące definicji terminu „samobójstwo” może prowadzić do niezrozumienia różnic w funkcjonowaniu i niebezpieczeństwa samookaleczenia i samobójstwa. Samobójstwo lub fałszywe samobójstwo grupuje wszystkie formy samookaleczeń, które nie skutkują śmiercią - zarówno próby samobójcze, jak i samookaleczenia bez samobójstwa. Wiele osób, które angażują się w samobójstwo bez samobójstwa, są narażone na zachowania samobójcze.
Proponujemy, aby samookaleczenie nie powodujące samobójstwa w BPD jednoznacznie opierało się na spektrum fenomenologicznie z samobójstwem. Być może najbardziej wyróżniającym czynnikiem, jak wskazał Linehan (1993), jest to, że samookaleczenia mogą pomóc pacjentom w regulowaniu emocji - obszar, z którym mają ogromne trudności. Sam akt przywraca poczucie równowagi emocjonalnej i zmniejsza wewnętrzny stan zawirowań i napięć. Jednym uderzającym aspektem jest fakt, że ból fizyczny jest czasami nieobecny lub, przeciwnie, może być doświadczony i mile widziany, jako walidacja bólu psychicznego i / lub sposób na odwrócenie poczucia śmierć Pacjenci często zgłaszają, że czują się mniej zdenerwowani po epizodzie. Innymi słowy, chociaż samookaleczenie wynika z niepokoju, spełniło swoją funkcję, a stan emocjonalny pacjenta poprawił się. Odkrycia biologiczne wskazujące na związek między impulsywnością a samobójstwem wspierają pogląd, że samobójstwa i samookaleczenia, szczególnie w kontekście BPD, mogą wystąpić na kontinuum (Oquendo i Mann, 2000; Stanley i Brodsky, w druku).
Należy jednak pamiętać, że nawet jeśli pacjenci z BPD ulegają samookaleczeniu i podejmują próby samobójcze z podobnych powodów, śmierć może być przypadkowym i niefortunnym skutkiem. Ponieważ pacjenci z BPD tak często próbują się zabić, klinicyści często nie doceniają zamiaru śmierci. W rzeczywistości osoby z BPD, które samookaleczą się, dwa razy częściej popełniają samobójstwa niż inne (Cowdry i in., 1985), a 9% z 10% pacjentów ambulatoryjnych, u których zdiagnozowano BPD, ostatecznie popełnia samobójstwo (Paris et al., 1987). Stanley i in. (2001) odkryli, że osoby próbujące samobójstwa z zaburzeniami osobowości z grupy B, które samookaleczają się, umierają równie często, ale są często nieświadomi śmiertelności swoich prób, w porównaniu do pacjentów z zaburzeniami osobowości grupy B, którzy tego nie robią samookaleczenie.
Leczenie zachowań samobójczych i samookaleczeń
Podczas gdy samobójstwo nie powodujące samobójstwa może prowadzić do śmierci, bardziej prawdopodobne jest, że nie, i w rzeczywistości tylko czasami prowadzi do poważnych obrażeń, takich jak uszkodzenie nerwów. Mimo to pacjenci są często hospitalizowani na oddziale psychiatrycznym w taki sam sposób, jak gdyby podejmowali szczerą próbę samobójczą. Ponadto, chociaż celem jest najczęściej zmiana stanu wewnętrznego, a nie zewnętrznego, klinicyści i osoby pozostające w związku z samookaleczeniem odczuwają takie zachowanie jako manipulujące i kontrolujące. Zauważono, że samookaleczenia mogą wywoływać dość silne reakcje przeciwprzeniesieniowe od terapeutów.
Mimo że zaburzenie to jest wyraźnie biologiczne, wyniki interwencji farmakologicznych były niejednoznaczne. Różne klasy i rodzaje leków są często stosowane w różnych aspektach zachowania (np. Smutek i niestabilność afektywna, psychoza i impulsywność) (Hollander i in., 2001).
Jedną klasą interwencji psychologicznej jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT), której są kilka modeli, np. Beck i Freeman (1990), terapia kognitywno-analityczna (CAT) opracowana przez Wildgoose et glin. (2001) i coraz bardziej znaną formą CBT zwaną dialektyczną terapią behawioralną (DBT), opracowaną przez Linehan (1993) specjalnie dla BPD. Dialektyczna terapia behawioralna charakteryzuje się dialektyką między akceptacją a zmianą, skupieniem się na nabywaniu i uogólnianiu umiejętności oraz spotkaniem zespołu konsultacyjnego. Na arenie psychoanalitycznej istnieje kontrowersja, czy konfrontacyjna, interpretacyjna podejście (np. Kernberg, 1975) lub podejście wspierające, empatyczne (np. Adler, 1985) jest bardziej efektywny.
Wnioski
Ten artykuł dotyczy współczesnych zagadnień koncepcyjnych i terapeutycznych, które mają znaczenie w zrozumieniu zachowań samobójczych i samookaleczeń w kontekście BPD. Ważne są kwestie diagnostyczne i fenomenologia zachowań samookaleczających się. Sposoby leczenia obejmują interwencje farmakologiczne, psychoterapię i ich kombinację.
O Autorach:
Dr Gerson jest pracownikiem naukowym w dziale neurologii w stanie Nowy Jork Psychiatric Institute, asystent dyrektora projektu w Safe Horizon i prywatnej praktyce w Brooklyn, N.Y.
Dr Stanley jest naukowcem na wydziale neurologii w New York State Psychiatric Institute, profesor zwyczajny wydział psychiatrii na Uniwersytecie Columbia i profesor na wydziale psychologii na City University of New York.
Źródło: Czasy psychiatryczne, Grudzień 2003 obj. XX wydanie 13
Bibliografia
Adler G (1985), Borderline Psychopatathology and Its Treatment. Nowy Jork: Aronson.
Beck AT, Freeman A (1990), Cognitive Therapy of Personality Disorders. Nowy Jork: The Guilford Press.
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Związek dysocjacji z samookaleczeniem i wykorzystywaniem dzieci w zaburzeniach osobowości z pogranicza. Am J Psychiatry 152 (12): 1788–1792 [patrz komentarz].
Coid JW (1993), Zespół afektywny u psychopatów z zaburzeniami osobowości typu borderline? Br J Psychiatry 162: 641-650.
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Objawy i ustalenia EEG w zespole granicznym. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201–211.
Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Kryteria wagowe w diagnozowaniu zaburzenia osobowości: demonstracja. J Abnorm Psychol 102 (2): 319–322.
Hampton MC (1997), Dialektyczna terapia behawioralna w leczeniu osób z zaburzeniami osobowości typu borderline. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.
Hollander E, Allen A, Lopez RP i in. (2001), Wstępnie podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie diwalproeksu sodowego w zaburzeniach osobowości typu borderline. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.
Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG i in. (2000), Ostatnie wydarzenia życiowe, przystosowanie społeczne i próby samobójcze u pacjentów z poważną depresją i zaburzeniami osobowości typu borderline. J Osobiste nieporządek 14 (4): 316-326.
Kernberg OF (1975), Warunki graniczne i patologiczny narcyzm. Nowy Jork: Aronson.
Kjellander C, Bongar B, King A (1998), samobójstwo w zaburzeniach osobowości typu borderline. Kryzys 19 (3): 125–135.
Linehan MM (1993), Cognitive-Behavioural Treatment for Borderline Personality Disorder: The Dialectics of Effective Treatment. Nowy Jork: The Guilford Press.
Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Wzdłużny wzór zachowań samobójczych w zaburzeniach granicznych: prospektywne badanie kontrolne. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124–130.
Oquendo MA, Mann JJ (2000), Biologia impulsywności i samobójstw. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11–25.
Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Długoterminowa obserwacja pacjentów z pogranicza w szpitalu ogólnym. Compr Psychiatry 28 (6): 530–535.
Papież HG Jr, Jonas JM, Hudson JI i in. (1983), Ważność granicznego zaburzenia osobowości DSM-III. Badanie fenomologiczne, wywiad rodzinny, odpowiedź na leczenie i długoterminowe badanie kontrolne. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.
Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM i in. (1995), Zmiany w autodestrukcji pacjentów z pogranicza w psychoterapii. Perspektywiczne działania następcze. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.
Stanley B, Brodsky B (w druku), Zachowania samobójcze i samookaleczenia w zaburzeniach osobowości typu borderline: model samoregulacji. W: Perspektywy zaburzeń osobowości z pogranicza: od profesjonalisty do członka rodziny, Hoffman P., red. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Czy osoby podejmujące próby samobójcze, które samookaleczają wyjątkową populację? Am J Psychiatry 158 (3): 427–432.
Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Leczenie fragmentacji osobowości i dysocjacji w zaburzeniach osobowości typu borderline: pilotażowe badanie wpływu kognitywnej terapii analitycznej. Br J Med Psychol 74 (pkt 1): 47–55.
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Odróżnianie osobowości granicznej od innych zaburzeń osi II. Am J Psychiatry 147 (2): 161–167.
