Kontrowersje w diagnozowaniu i leczeniu ADHD: perspektywa jednego lekarza
Co tłumaczy ogromny wzrost liczby dzieci z rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) i stosowania Ritalin? Dr Lawrence Diller analizuje gwałtowny rozwój diagnozy ADHD i stosowania Ritalin.
Przez ponad dwadzieścia lat praktykowałem pediatrię behawioralną na zamożnych przedmieściach San Francisco. W tym czasie oceniłem i leczyłem prawie 2500 dzieci pod kątem różnych problemów związanych z zachowaniem i wydajnością. Nigdy nie wyobrażałem sobie podczas moich wczesnych lat praktyki, że jedna diagnoza zdominuje nie tylko moją pracę, ale także dzieci Ameryki w ogóle.
Ta diagnoza to zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi lub ADHD.
Diagnoza na wysokości
Zawsze spotykałem nadpobudliwe dzieci lub dzieci, które źle radziły sobie w szkole. Leki pobudzające, z których najbardziej znany to Ritalin(metylofenidat), zawsze była jedną z interwencji, które pomagałem tym dzieciom i ich rodzinom. Te dzieci to głównie chłopcy w wieku od sześciu do trzynastu lat. Ale na początku lat 90. zacząłem coraz częściej widzieć nowy typ kandydata na ADHD. Te dzieci były zarówno młodsze, jak i starsze niż poprzednia grupa, która spełniła moje kryteria ADHD i otrzymała Ritalin. Było też o wiele więcej dziewcząt. Niektóre z nich nie były nawet dziećmi. Starsi nastolatkowie i dorośli (początkowo rodzice dzieci, które oceniłem na ADHD) zastanawiali się, czy oni też mieli ADHD.
Ale co najbardziej uderzające, ci nowi kandydaci do diagnozy ADHD byli znacznie mniej upośledzeni pod względem zachowania i wydajności niż moi wcześniejsi pacjenci. Wiele z tych dzieci zachowywało się całkiem dobrze w moim biurze. Wielu zdobywało w szkole oceny, nawet B, ale nie „osiągnęło swojego potencjału”. Większość te dzieci miały zazwyczaj największe problemy w szkole lub tylko w domu, jeśli chodzi o robienie Praca domowa.
Czy Tom Sawyer miał ADHD?
Chłopcy nadal dominowali nad dziewczętami w liczbie zgłaszającej się do oceny ADHD. Ale ich problematyczne zachowania można równie dobrze postrzegać jako skrajność normalnych odmian przypisywanych płci męskiej. Rzeczywiście zacząłem się zastanawiać, czy chłopięctwo, przynajmniej w mojej społeczności, stało się chorobą. Zastanawiałem się, czy pod koniec lat 90. Tom Sawyer Marka Twaina wszedł do mojego biura, niezależnie od tego, czy on również po kilku wizytach może odejść z receptą na Ritalin.
Produkcja ritaliny wzrosła o 740 procent
Zainteresowałem się epidemią ADHD, której byłem świadkiem, i szybko dowiedziałem się, że moje doświadczenie nie było wyjątkowe. Stymulanty są zdecydowanie dominującym leczeniem ADHD i są przepisywane w przeważającej części tylko dla tego wskazania. W tym sensie służą one jako wskaźnik diagnozowania ADHD w populacji. Ponieważ używki można nadużywać, Urząd ds. Egzekwowania Narkotyków (DEA) ściśle monitoruje i kontroluje ich legalną produkcję i dystrybucję w Dane amerykańskiej agencji DEA wykazały, że między 1991 a 2000 r. Roczna produkcja metylofenidatu wzrosła o 740 procent, czyli ponad czternaście ton wyprodukowanych na rok. Produkcja amfetaminy, substancji czynnej Adderall i Deksedryna, dwa inne stymulanty stosowane w ADHD, pomnożono dwadzieścia pięć razy w tym samym okresie. W 2000 roku Ameryka wykorzystała osiemdziesiąt procent stymulantów na świecie.
Większość innych krajów uprzemysłowionych stosuje Ritalin w 1/10 stawki amerykańskiej. Tylko Kanada, która wykorzystuje połowę naszego wskaźnika na mieszkańca, jest bliska korzystania ze stymulantów w taki sposób, jak my.
Wiele osób uważa, że wzrost używania Ritalin w naszym kraju jest po prostu leczeniem nadrabiającym wcześniej nie zdiagnozowany stan. Inni są zaniepokojeni tym bezprecedensowym wzrostem diagnozy ADHD i używania Ritalin w Ameryce. Niezależnie od tego, czy jest to dobre, czy złe, ten duży wzrost używania Ritalin mówi nam wiele o tym, jak postrzegamy i rozwiązujemy problemy związane z zachowaniem i wydajnością dzieci na początku XXI wieku.
Wzory na receptę
Odpowiedź na pytanie „Czy Ritalin jest przepisywany zbyt lub zbyt rzadko?” jest tak". To zależy od ocenianej społeczności i jej progu dla diagnozy ADHD i stosowania Ritalin. Wskaźniki używania ritaliny na podstawie danych DEA (zgłoszonych w kilku badaniach naukowych i ostatnio przez Cleveland Plain Dealer badanie krajowe według okręgów) różnią się znacznie w USA - od stanu do stanu, od społeczności do społeczności, a nawet od szkoły do szkoły.
Na przykład Hawaje odwiecznie jest stanem o najniższym zużyciu Ritalin na mieszkańca w kraju. Hawajczycy zazwyczaj używają Ritalin w jednej piątej wskaźnika najwyższego poziomu przy użyciu stanów, które zwykle są stanami wschodnimi, takimi jak Wirginia lub stanami środkowo-zachodnimi, takimi jak Michigan. Istnieje wiele „gorących punktów” stosowania Ritalin. Najlepiej udokumentowane jest skupisko trzech miast w południowo-wschodnim rogu Wirginii, gdzie jeden na pięciu białych chłopców zażywał Ritalin w szkole (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, Wrzesień 1999). Ogólne wskaźniki były prawdopodobnie wyższe niż dwadzieścia pięć procent, ponieważ wiele dzieci przyjmuje leki tylko w domu przed rozpoczęciem dnia szkolnego. DEA utrzymuje, że praktycznie każdy stan ma kieszenie o wysokim wskaźniku wykorzystania, które są skoncentrowane w pobliżu kampusu lub kliniki uniwersyteckiej, która specjalizuje się w ocenie i leczeniu ADHD.
Różnice rasowe / etniczne
Jednocześnie istnieją obszary, w których Ritalin w ogóle nie jest używany, zwłaszcza na obszarach wiejskich (w Cleveland Plain Dealer występował hrabstwo w Nowym Meksyku) oraz w obrębie miasta.
Różnice społeczno-ekonomiczne lub nierówny dostęp do opieki nie są jedynymi przyczynami różnic w diagnozie i wskaźnikach używania stymulantów. Istnieją wyraźne różnice etniczne między tym, kto robi i nie używa Ritalin. Dzieci Afroamerykanów są wyraźnie nieobecne w epidemii ADHD / Ritalin. Brakuje również dzieci z rodzin azjatyckoamerykańskich, chociaż przyczyny niedostatecznej reprezentacji są różne dla obu grup.
Średnio żadna grupa nie ma zaufania ani nie korzysta z usług zdrowia psychicznego tak często, jak biali Amerykanie. Wiele azjatyckoamerykańskich rodzin po prostu wychowuje swoje dzieci we wczesnych latach inaczej, stosując surowsze standardy i techniki w porównaniu do swoich białych amerykańskich odpowiedników. Wielu Afroamerykanów wydaje się szczególnie podejrzanych, jeśli chodzi o neurologiczną etykietę ADHD problemy ich dzieci, które można częściowo przypisać biednym szkołom i sąsiedztwu środowiska. Afroamerykanie w społecznościach miejskich są również zaniepokojeni tym, co postrzegają jako podobieństwa między Ritalinem i crack, które zdewastowały czarne społeczności w latach 90. Opinie te zostały wyrażone przez NAACP Fundusz Obrony Prawnej, gdy w połowie lat dziewięćdziesiątych DEA przeprowadziło publiczne przesłuchania w sprawie dekontralizacji Ritalin.
Rzeczywiście, epidemia ADHD / Ritalin wydaje się być przede wszystkim zjawiskiem białej klasy średniej i wyższej. Najlepszą demonstracją tych różnic etniczno-rasowych jest, jak na ironię, HealthCanada, departament federalny odpowiedzialny za pomoc Kanadyjczykom w utrzymaniu i poprawie ich zdrowia. Dane i wnioski z nich zostały omówione w artykule i serii listów w Canadian Journal of Medicine. Zbadali wskaźniki używania Ritalin w dwóch dużych miastach w Kolumbii Brytyjskiej, oddzielonych tylko krótkim promem. Victoria, wysoce jednorodna społeczność białej klasy średniej, wykorzystała Ritalin prawie cztery razy więcej niż Vancouver, znacznie bardziej kosmopolityczne, wielogłośne miasto z dużą liczbą ludzi pochodzenia azjatyckiego. Wszystkie rodziny zostały objęte krajowym planem zdrowotnym, który obejmował wizyty w ADHD, więc dostęp do opieki nie może wyjaśnić tej uderzającej różnicy.
Czynniki neurologiczne
Same czynniki neurologiczne, uważane za podstawę oficjalnej diagnozy ADHD, nie uwzględniają skrajnych różnic w stosowaniu Ritalin. Podczas gdy dzieci z silną impulsywnością i nadpobudliwością istnieją we wszystkich populacjach w każdym kraju na świecie, nie stanowią one obecnie większości w Ameryce. Raczej czynniki ekonomiczne, społeczne i kulturowe są silnie związane z diagnozą ADHD w świecie rzeczywistym i kto przyjmuje i nie otrzymuje Ritalin.
Wyjaśnienie
Dlaczego tak ogromny wzrost wykorzystania Ritalin w latach 90.? Proponuję szereg czynników związanych z gwałtownym wzrostem diagnozy ADHD i stosowaniem Ritalin. Na początku lat 90. jako społeczeństwo przyjęliśmy pogląd, że złe zachowanie i wydajność u dzieci są spowodowane zaburzeniami mózgu lub zaburzeniami równowagi chemicznej. Amerykańska psychiatria w ciągu ostatnich dwudziestu lat odwróciła się o 180 stopni od poprzedniego Freudowskiego modelu, który obwiniał Matka Johnny'ego za wszystkie jego problemy, do biologicznego modelu choroby psychicznej, który obwiniał mózg Johnny'ego i geny.
Połączenie Prozac
Sukces i popularność środka przeciwdepresyjnego Prozac, który został wprowadzony pod koniec lat osiemdziesiątych, ugruntował pojęcie wyobrażenia społeczeństwa o zachowaniu mózgu.
Prozac uczyniono przyjmowanie leku na problemy emocjonalne u dorosłych bardziej akceptowalnym i utorowało drogę do zwiększonego stosowania leku psychiatrycznego, Ritalin, u dzieci.
Życie w kulturze szybkowaru
Moim zdaniem „żywa nierównowaga” zamiast chemicznej podsyciła popyt na Ritalin. Ogólnie rzecz biorąc, standardy akademickie wśród klasy średniej wzrosły i oczekuje się, że dzieci osiągną określone etapy wcześniej i wcześniej. Dzieci w wieku trzech lat często wymagają znajomości alfabetu i ich liczb, dzieci w wieku pięciu lat oczekuje się, że umie czytać, dzieci w trzeciej klasie uczą się mnożenia i dzielenia, i tak dalej na. Takie są dziś oczekiwania dzieci z klasy średniej i wyższej.
Oczekuje się również, że każde dziecko osiągnie co najmniej czteroletni stopień naukowy, aby konkurować na rynku i przetrwać ekonomicznie w świecie post-technologicznym. Talent lub temperament sprawia, że wiele dzieci chce i kończy przyjmowanie Ritalin.
Zmiana nawyków rodzicielskich
Prawie osiemdziesiąt procent matek pracuje obecnie poza domem, pozostawiając o wiele więcej małych dzieci w ramach całodziennej opieki nad dziećmi i o wiele więcej dzieci w wieku szkolnym samych w domu po południu. Oboje rodzice pracują dłużej, aby utrzymać swoją pozycję ekonomiczną, pozostawiając ich wyczerpanych i być może winnych pod koniec dnia, kiedy w końcu mogą zobaczyć swoje dzieci.
Rodzice są dodatkowo upośledzeni przez obecne style amerykańskiej dyscypliny dzieci.
„Prawidłowe politycznie” praktyki rodzicielskie sugerują, że poprzez skuteczne rozmawianie z dziećmi można uniknąć konfliktów i karania. Strach przed uszkodzeniem wizerunku własnego dziecka nawet przez krótkoterminową karę stanowi dziś poważną przeszkodę dla rodziców, ponieważ ten rodzaj bezpośredniej, bezpośredniej dyscypliny jest główną motywacją dla dzieci, szczególnie dla dzieci z osobowością typu ADHD. Oczywiście sama nieskuteczna dyscyplina nie tłumaczy eksplozji diagnoz ADHD, ale jest to jedna z części układanki. Kiedy zachowanie dzieci wciąż wymyka się spod kontroli, a kara nie wchodzi w grę, stosowanie leków staje się bardzo atrakcyjne.
Opieka zarządzana, media i przemysł farmaceutyczny
Do ostatnich kilku lat średnie rozmiary klas rosły, mimo że wymagania programowe wzrosły dla nauczyciela klasy ogólnej. Nic dziwnego, że skargi nauczycieli są często katalizatorem prowadzącym do oceny ADHD. Zarządzana opieka zdrowotna tylko pogarszała presję ekonomiczną, szczególnie na pediatrów i lekarzy rodzinnych, co skutkowało krótszym czasem oceny i leczenia oraz wzrostem „szybkiej naprawy” Ritalinu. Media zwykle wyolbrzymiają wszechobecność diagnozy ADHD („Czy twoje dziecko ma to ukryte zaburzenie? Czy ty?"). Referencje, które opowiadają o sile interwencji Ritalin, uważają, że często skomplikowane kursy i zabiegi są konieczne w przypadku niezliczonych problemów dzieci, które są zbite w wyniku diagnozy ADHD.
Wpływ przemysłu farmaceutycznego był ogromny, zarówno w określaniu rodzajów badań ADHD finansowanych i publikowanych, jak i w ich promocjach leków, reklamując najpierw lekarzy (Adderall), a ostatnio bezpośrednio konsumentom (Concerta).
Federalne prawo dotyczące niepełnosprawności edukacyjnej
Wszystkie te czynniki były na początku lat 90., a produkcja Ritalin w USA, która pozostała stabilna przez lata 80., rozpoczęła się w 1991 r. Iskrą, która wywołała wszystkie te materiały palne społecznie i doprowadziła do boomu na Ritalin, była zmiana federalnej ustawy o niepełnosprawności edukacyjnej, IDEA. W 1991 r. IDEA została zmieniona, aby uwzględnić ADHD jako objęte diagnozę dla specjalnych usług edukacyjnych w szkole. Gdy rodzice (i nauczyciele) dowiedzieli się, że mogą uzyskać pomoc dla swoich dzieci w szkole, gromadzili się u swoich lekarzy, szukając diagnozy ADHD i po drodze otrzymywali Ritalin dla swoich dzieci.
Nic dziwnego w skuteczności stymulantów
Ritalin „działa”. Stymulanty w takiej czy innej formie są stosowane w leczeniu zachowań dzieci od ponad sześćdziesięciu lat. Ale efekty Ritalin nie są specyficzne w leczeniu ADHD.
Ritalin poprawia zdolność wszystkich - dzieci i dorosłych, ADHD lub nie - do radzenia sobie z zadaniami nudnymi lub trudnymi. Ritalin zmniejsza impulsywność wszystkich, a zatem zmniejsza aktywność ruchową. Nie ma nic paradoksalnego w wpływie niskich dawek stymulantów na „uspokajające” nadpobudliwe dzieci. Wyższe dawki „łączą” zarówno dzieci z ADHD, jak i normalne osoby dorosłe: z wyjątkiem dzieci, które nie lubią doświadczania wyższych dawek, podczas gdy nastolatki i dorośli mogą nadużywać leku.
Wniosek
Nie jestem przeciwny stosowaniu Ritalin u dzieci. Jestem przeciwny Ritalinowi jako pierwszemu i jedynemu wyborowi dla szerokiej gamy problemów związanych z wydajnością i zachowaniem dzieci. Ritalin działa, ale nie jest moralnym substytutem ani odpowiednikiem lepszego rodzicielstwa i szkół dla dzieci. Moją rolą jako lekarza jest łagodzenie cierpienia. Po właściwej ocenie i próbie jak najlepszego rozwiązania problemów rodzinnych i nauki, przepiszę Ritalin, jeśli dziecko będzie nadal borykać się z poważnymi problemami.
Ale jako lekarz, który przepisuje leki dla dzieci, moją rolą jest również ostrzeganie innych o czynniki ekonomiczne, społeczne i kulturowe, które są zaangażowane w diagnozowanie ADHD i stosowanie Ritalin w naszym kraj. Nie wzbudzanie niepokoju sprawiłoby, że współodczuję wartości i czynniki, które uważam za szkodliwe dla dzieci i ich rodzin.
Ogromny wzrost używania Ritalin w naszym kraju mówi nam, że powinniśmy ponownie przeanalizować nasze wymagania wobec naszych dzieci i oferowanych przez nas zasobów, ich rodzin i szkół. Jest to przesłanie, na które powinniśmy zwrócić uwagę nie tylko dzieci, u których zdiagnozowano ADHD Ritalin ale dla wszystkich amerykańskich dzieci. Powinniśmy zwracać uwagę.
Pierwotnie opublikowany w Healthology.com, 20 sierpnia 2001 r
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
Kolejny: Błędne przekonania na temat ADHD
~ artykuły biblioteki adhd
~ wszystkie artykuły dodaj / dodaj
