Lit i depakot w chorobie afektywnej dwubiegunowej w wieku rozrodczym

Artykuł dotyczący postępowania w chorobie afektywnej dwubiegunowej u kobiet, które chcą zajść w ciążę lub mają nieplanowaną ciążę.

Ponieważ choroba afektywna dwubiegunowa (choroba maniakalno-depresyjna) jest częstym i wysoce nawracającym zaburzeniem wymagającym leczenia przez całe życie, wiele kobiet w wieku rozrodczym utrzymuje się na stabilizatorach nastroju, zwykle lit i przeciwdrgawkowe Depakote (kwas walproinowy).

Oba leki mają działanie teratogenne, dlatego kobietom z chorobą afektywną dwubiegunową zwykle doradza się odroczenie porodu lub nagłe zaprzestanie przyjmowania leków, gdy zajdzie w ciążę. Jednak wycofanie lit wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu, a ciąża nie chroni kobiet przed nawrotem. W ostatnim badaniu 52% kobiet w ciąży i 58% kobiet niebędących w ciąży miało nawroty w ciągu 40 tygodni po zaprzestaniu stosowania litu (Am. J. Psychiatry, 157 [2]: 179–84, 2000).

Nie ma przeciwwskazań do litu lub Depakote stosować podczas drugiego i trzeciego trymestru. Ekspozycja na Depakote w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się z 5% ryzykiem wad cewy nerwowej. Prenatalna ekspozycja na lit w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego.

Chociaż lit jest wyraźnie teratogenny, stopień ryzyka był wcześniej zawyżony. W raporcie z Międzynarodowego Rejestru Niemowląt narażonych na działanie litu prawie 35 lat temu oszacowano, że istnieje ryzyko wady rozwojowe układu sercowo-naczyniowego, w szczególności anomalia Ebsteina związana z ekspozycją w pierwszym trymestrze ciąży wzrosła o około 20-krotnie. Ale sześć późniejszych badań pokazuje, że ryzyko wzrasta nie więcej niż 10-krotnie (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Ponieważ anomalia Ebsteina występuje tak rzadko w populacji ogólnej (około 1 na 20 000 urodzeń), absolutne ryzyko posiadanie dziecka z tą wadą rozwojową po narażeniu na lit w pierwszym trymestrze ciąży wynosi tylko około 1 na 1000 do 1 cala 2,000.

Postępowanie w chorobie afektywnej dwubiegunowej podczas ciąży

Jak więc radzić sobie z chorobą afektywną dwubiegunową u kobiet, które chcą zajść w ciążę lub mają nieplanowaną ciążę? U tych pacjentów klinicyści nie powinni arbitralnie zatrzymywać ani kontynuować stabilizatorów nastroju. Decyzja powinna zależeć zarówno od ciężkości choroby, jak i od życzeń pacjenta; wymaga to dokładnej dyskusji z pacjentem na temat względnego ryzyka nawrotu i ekspozycji płodu.

Rozsądne podejście u pacjentów z łagodniejszą postacią choroby, którzy mogli mieć jeden epizod w w odległej przeszłości, należy przerwać stabilizator nastroju, gdy próbują zajść w ciążę lub kiedy zachodzą w ciąży. Mogą wznowić leczenie, jeśli zaczną wykazywać oznaki pogorszenia stanu klinicznego podczas ciąży. Takie podejście może stanowić problem u kobiet, które potrzebują poczęcia dłużej niż kilka miesięcy, ponieważ ryzyko nawrotu wzrasta, im dłużej pacjent nie przyjmuje leków.

Najlepszym scenariuszem u kobiet z łagodniejszą chorobą jest pozostawanie na stabilizatorze nastroju podczas próby zajścia w ciążę i przerwanie leczenia, gdy tylko dowiedzą się, że są w ciąży. Kobiety muszą zdawać sobie sprawę ze schematu cyklu, aby mogły szybko przerwać stosowanie leku, aby uniknąć narażenia w krytycznym momencie rozwoju narządu.

Przyjmowanie leków może być trudniejsze dla osób z historią wielu epizodów jazdy na rowerze. Wyjaśniamy takim pacjentom, że rozsądne może być pozostanie na stabilizatorze nastroju i przyjęcie niewielkiego ryzyka dla płodu. Jeśli kobieta na licie zdecyduje się kontynuować leczenie, powinna wykonać badanie USG poziomu II w około 17 lub 18 tygodniu ciąży w celu oceny anatomii serca płodu.

Jest to bardziej delikatna sytuacja, gdy taki pacjent jest ustabilizowany Depakote. Lit jest mniej teratogenny, dlatego często zamieniamy kobietę na Depakote na lit, zanim zajdzie w ciążę. To nie znaczy, że nigdy nie używamy Depakote podczas ciąży. Ale kiedy to robimy, przepisujemy 4 mg folianu dziennie przez około 3 miesiące, zanim spróbują począć, a potem przez pierwszy trymestr ze względu na dane sugerujące, że może to zminimalizować ryzyko wystąpienia cewy nerwowej wady

Nie przerywamy ani nie obniżamy dawki litu lub Depakote pod koniec ciąży lub podczas porodu, ponieważ występuje jakikolwiek rodzaj toksyczność dla noworodków związana z narażeniem na te leki w okresie okołoporodowym jest mała - a kobiety z chorobą afektywną dwubiegunową są pięciokrotnie zwiększone ryzyko nawrotu w okresie poporodowym Kropka. Właśnie dlatego wznawiamy leczenie u kobiet, które nie przyjmowały leków około 36 tygodnia ciąży lub 24-72 godziny po porodzie.

Zazwyczaj dwubiegunowe kobiety na licie radzi się, aby odraczały karmienie piersią, ponieważ lek ten jest wydzielany mleko matki i istnieje kilka niepotwierdzonych doniesień o toksyczności noworodkowej związanej z ekspozycją na lit w mleko matki. Leki przeciwdrgawkowe nie są przeciwwskazane podczas laktacji. Ponieważ brak snu jest jednym z najsilniejszych czynników powodujących pogorszenie stanu klinicznego u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, my sugerują, że kobiety dwubiegunowe odraczają karmienie piersią, chyba że istnieje jasno ustalony plan zapewniający jej wystarczającą ilość sen.

O autorze: Dr Lee Cohen jest psychiatrą i dyrektorem programu psychiatrii okołoporodowej w Massachusetts General Hospital w Bostonie.

Źródło: Family Pratice News, październik 2000

Kolejny: Karmienie piersią i leki psychiatryczne
~ biblioteka zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
~ wszystkie artykuły dotyczące choroby afektywnej dwubiegunowej