Papier do terapii elektrowstrząsowej

February 11, 2020 13:56 | Miscellanea
click fraud protection

Przygotowano dla amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej ds. Nadużywania Substancji i Usług Zdrowia Psychicznego Centrum Administracji Usług Zdrowia Psychicznego

Marzec 1998 r
Przygotowano zgodnie z umową CMHS nr 0353-95-0004

RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Vienna Virginia 22180

SPIS TREŚCI

CEL, POWÓD
WPROWADZENIE
JA. HISTORIA
II. ECT JAKO METODA LECZENIA

Administracja ECT
Ryzyka
Teorie dotyczące mechanizmu działania
Warunki, w których stosuje się ECT
Znaczenie zgody pacjenta na leczenie

III. KONSUMENT I POSTAWY PUBLICZNE DOTYCZĄCE ECT

Wprowadzenie
Podstawa sprzeciwu wobec EW
Pytania dotyczące osób, które dobrowolnie wyraziły zgodę
Przeciwnicy EW
Zwolennicy ECT i świadomej zgody

IV. PERSPEKTYWY PRAWNE I REGULACJE PAŃSTWOWE

V. PRIORYTETY BADAWCZE ZIDENTYFIKOWANE DO KONFERENCJI ROZWOJU NIMH CONSENSUS W 1985 R.

STRESZCZENIE

DODATEK A - Wywiady z przedstawicielami organizacji

CEL, POWÓD

Centrum Usług Zdrowia Psychicznego (CMHS) okresowo wydaje raporty na tematy dotyczące zdrowia psychicznego i amerykańskiej opinii publicznej. Częścią odpowiedzialności CMHS jest opracowywanie i rozpowszechnianie informacji na temat świadczenia usług osobom chorym psychicznie i ich rodzinom.

instagram viewer

Ten raport na temat terapii elektrowstrząsowej (ECT) podsumowuje następujące informacje:

  1. aktualny stan wiedzy na temat tego leczenia;
  2. opinie konsumentów i opinii publicznej;
  3. odpowiednie przepisy ustawowe i wykonawcze; i
  4. priorytetowe zadania badawcze.

WPROWADZENIE

ECT, leczenie poważnej choroby psychicznej, obejmuje wytworzenie uogólnionego napadu poprzez zastosowanie krótkiego bodźca elektrycznego do mózgu. Od czasu, gdy ECT zastosowano po raz pierwszy we Włoszech ponad 50 lat temu, procedury związane z ECT zostały ulepszone. Opracowano lepsze metody w zakresie znieczulenia, dostarczania prądu elektrycznego oraz przygotowania i zgody pacjenta.

W środowisku medyczno-psychiatrycznym panuje powszechna zgoda co do skuteczności i bezpieczeństwa EW w leczeniu osób z niektórymi chorobami psychicznymi. Jednak niektórzy z tych, którym podano ECT, są bardzo zaniepokojeni możliwym niewłaściwym użyciem i nadużyciem. Obawiają się również tego, co uważają za brak ochrony praw pacjentów. Ich obawy mogą wzrosnąć zarówno z powodu skutków ubocznych leczenia (np. Splątanie po leczeniu, jak i pamięć utrata) nie są rzadkie, a ponieważ naukowcy muszą jeszcze dokładnie wyjaśnić, jak działa ECT w celu złagodzenia objawów. ECT stosuje się przede wszystkim u osób z ciężką depresją. (1) Leczenie jest zwykle prowadzone w oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych i prywatnych szpitalach psychiatrycznych. Według raportu z 1995 r. (2) wskaźniki wykorzystania EW w przeliczeniu na jednego mieszkańca różnią się znacznie w Stanach Zjednoczonych, a około 100 000 pacjentów otrzymało EW w latach 1988–1989.

JA. HISTORIA

W 1938 r. Włoski neuropsychiatra Ugo Cerletti doznał wstrząsu elektrycznego w mózgu osoby z poważną chorobą psychiczną. Według doniesień stan mężczyzny znacznie się poprawił iw ciągu 10 lat leczenie to zostało szeroko zastosowane w Stanach Zjednoczonych. (3) W latach czterdziestych i pięćdziesiątych ECT stosowano głównie u osób z ciężką chorobą psychiczną przebywających w dużych zakładach psychiatrycznych (głównie stanowych szpitale). Raport z 1985 r. Konferencji National Institute of Mental Health (NIMH) Consensus Development Conference on ECT (4) opisuje te wczesne wysiłki:

„ECT stosowano w przypadku różnych zaburzeń, często w dużych dawkach i przez długi okres. Wiele z tych wysiłków okazało się nieskutecznych, a niektóre nawet szkodliwe. Ponadto przyczyniło się zastosowanie ECT jako sposobu postępowania z niesfornymi pacjentami, dla których inne metody leczenia nie byłyby wówczas dostępne postrzegania EW jako narzędzia kontroli behawioralnej dla pacjentów w instytucjach przewlekle chorych psychicznie osoby fizyczne ”.

W 1975 r. Przebój filmowy „Lot nad kukułczym gniazdem”, oparty na powieści Kena Keseya z 1962 r., Dramatycznie wzmocnił obawy dotyczące elektrowstrząsów, przynajmniej dla publiczności filmowej. Niedawno podczas przesłuchań legislacyjnych w Teksasie (5) przeciwnicy ECT wyrazili swoje obawy dotyczące jej bezpieczeństwa i skuteczności, składając zeznania na temat wyników ankiet internetowych. (6)

We wczesnych latach wiele złamań, a nawet wiele zgonów było związanych ze stosowaniem ECT. (7) Jednak na przestrzeni lat ECT ulegało zmianie. Technologia związana z ECT została ulepszona, praktycznie eliminując wcześniejsze ryzyko. (8) Opracowano bezpieczniejsze metody podawania, w tym stosowanie leków, środków zwiotczających mięśnie i odpowiednią podaż tlenu podczas leczenia.

Uważa się, że największą kategorią osób otrzymujących EW są kobiety w podeszłym wieku, kobiety z depresją, które są hospitalizowane w ogólnych lub prywatnych szpitalach psychiatrycznych. (9) Większość stanów nie wymaga od lekarzy zgłaszania stosowania ECT; dlatego roczne szacunki liczby pacjentów otrzymujących to leczenie są spekulacyjne. Istniejące dane naukowe wskazują na duże zróżnicowanie regionalne w użyciu - bardziej niż w przypadku większości innych procedur medycznych i chirurgicznych. (10)

Wydaje się, że bezwzględna liczba osób otrzymujących ECT spadła. Skargi publiczne w połączeniu ze sporami sądowymi spowodowały powstanie wielu instytucji publicznych coraz bardziej niespokojny z jego wykorzystaniem, a regulacje państwowe przyczyniły się do ograniczenia administracji w szpitale publiczne. Ponadto rewolucja w psychofarmakologii od lat 60. XX wieku przyczyniła się do zmniejszenia liczby pacjentów otrzymujących EW. Obecnie procedura jest najczęściej podawana dopiero po wypróbowaniu innych metod leczenia, które okazały się nieskuteczne.

Podczas gdy cierpliwość związana z leczeniem elektrowstrząsowym ma długą historię, rosnące znaczenie ruchu na rzecz praw konsumentów w ostatnich latach spowodowało, że problem ten zwrócił uwagę opinii publicznej. Pojęcie świadomej zgody na leczenie staje się coraz bardziej zrozumiałe i akceptowane przez pacjentów i ich rodziny. Przeciwnicy, którzy opowiadają się za całkowitym zakazem legislacyjnym, twierdzą, że ECT powoduje długotrwałą utratę pamięci i często jest podawany bez odpowiedniego wyjaśnienia. Takie argumenty skłoniły wiele państw do wymagania od pacjentów zgody na leczenie EW (patrz punkt IV poniżej).

II. ECT JAKO METODA LECZENIA

Administracja ECT

ECT obejmuje stosowanie kontrolowanych prądów elektrycznych trwających od jednej do dwóch sekund, które wywołują napad 30-sekundowy. Ogólnie rzecz biorąc, procedura obejmuje przymocowanie dwóch elektrod do skóry głowy, po jednej z każdej strony głowy, chociaż lekarze czasami umieszczają elektrody tylko z jednej strony głowy. Często dwa lub trzy zabiegi są podawane co tydzień przez kilka tygodni. We wczesnych latach ECT podawano pacjentom bez wcześniejszego leczenia. Dziś jednak znieczulenie, leki zwiotczające mięśnie i monitorowanie elektroencefalograficzne (EEG) podczas i po leczeniu umożliwiają lekarzowi dokładne sprawdzenie reakcji pacjenta. Zatem mimowolny ruch z napadu wywołanego przez ECT zwykle polega na niewielkim ruchu palców rąk i stóp. (11)

Ryzyka

Niektórzy pacjenci, którzy otrzymali ECT, zgłaszają długotrwałe skutki uboczne leczenia. Niedobory pamięci zgłaszano nawet trzy lata po leczeniu, chociaż większość wydaje się występować w okresie bezpośrednio przed i po zabiegu. Nie minimalizując znaczenia niepożądanych skutków ubocznych, większość członków społeczności medycznej utrzymuje, że czas trwania takich działań niepożądanych jest stosunkowo krótki:

"To jest.. .well ustalił, że ECT powoduje braki pamięci. Deficyty w funkcji pamięci, które zostały obiektywnie i wielokrotnie wykazane, utrzymują się po zakończeniu normalnego przebiegu EW. Stopień deficytu jest związany z liczbą zabiegów, rodzajem umieszczenia elektrody i charakterem bodźca elektrycznego... Zdolność do uczenia się i przechowywania nowych informacji jest niekorzystna przez pewien czas po podaniu ECT; kilka tygodni po wygaśnięciu zdolność ta zwykle wraca do normy. ”(12)

Teorie dotyczące mechanizmu działania

Podczas gdy wiele teorii próbowało wyjaśnić terapeutyczne działanie EW, określenie dokładnego mechanizmu działania czeka na dalsze badania. (13) Społeczność medyczna ogólnie uważa, że ​​coś jest związane z samym napadem, a nie z czynnikiem psychologicznym zgodnie z oczekiwaniami pacjenta powoduje zmiany neurofizjologiczne i biochemiczne w mózgu, które odpowiadają za zmniejszenie lub remisję objawy Trwałych zmian w strukturach mózgu nie znaleziono ani w badaniach na zwierzętach, ani w autopsjach przeprowadzonych na mózgach osób, które miały ECT w pewnym momencie swojego życia. Co więcej, badania, w których zwierzęta zostały poddane znacznie silniejszemu i dłuższemu wstrząsowi elektrycznemu niż te stosowane podczas EW, nie wykryły strukturalnych ani biochemicznych zmian w mózgu. (14)

Warunki, w których stosuje się ECT

Ponieważ korzystne leki psychofarmakologiczne są łatwiejsze w podawaniu, tańsze i nie tak kontrowersyjne jak EW, takie interwencje są zwykle podejmowane przed zastosowaniem EW. ECT jest ogólnie rozważane tylko u osób z ciężkimi lub psychotycznymi formami zaburzeń afektywnych (depresja lub depresja) choroba afektywna dwubiegunowa), którzy albo nie zareagowali na inne terapie, albo są narażeni na bezpośrednie ryzyko samobójstwo. Ponieważ lek przeciwdepresyjny może nie być w pełni skuteczny przez kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia, wiąże się to z szybkim łagodzeniem objawów z ECT może sprawić, że będzie to leczenie z wyboru dla osób, które nie mogą bezpiecznie czekać na alternatywne leczenie (takich jak ludzie, którzy są samobójczy). (15) ECT może uczynić pacjenta dostępnym do skutecznego działania leków i psychoterapii. (16) Klinicyści zgłaszają również, że EW może skrócić czas trwania epizodów manii i dużej depresji, (17) i jeśli zostanie zastosowany niezwłocznie, może pomóc w skróceniu pobytów w szpitalach osób z nawracającą poważną depresją. (18)

Agencja ds. Polityki i Badań Opieki Zdrowotnej, zgodnie z najnowszymi wytycznymi praktyki klinicznej (19), sugeruje, że EW stosuje się odpowiednio u wybranych pacjentów z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi.

„Jest to opcja pierwszego rzutu dla pacjentów cierpiących na ciężkie lub psychotyczne formy poważnych zaburzeń depresyjnych, których objawy są intensywne, długotrwałe i powiązane z objawami neurowegetatywnymi i / lub znacznymi zaburzeniami czynnościowymi, szczególnie jeśli ci pacjenci nie odpowiedzieli w pełni na kilka odpowiednich badań z udziałem lek. Terapię elektrowstrząsową można również rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na inne terapie bezpośrednie ryzyko samobójstwa lub powikłań, a także u osób ze schorzeniami wykluczającymi stosowanie leki... ”

„Jednak leczenie EW należy rozważać ostrożnie i stosować wyłącznie po konsultacji z psychiatrą, ponieważ ECT:

  • Nie był testowany w łagodniejszych formach choroby.
  • Jest kosztowny, gdy wymaga hospitalizacji.
  • Ma specyficzne i znaczące skutki uboczne (np. Krótkotrwała amnezja wsteczna i wsteczna).
  • Obejmuje ryzyko znieczulenia ogólnego.
  • Niesie znaczące piętno społeczne.
  • Może być przeciwwskazane, gdy występują inne schorzenia.
  • Zwykle wymaga profilaktyki za pomocą leków przeciwdepresyjnych, nawet jeśli uzyskana zostanie pełna, ostra reakcja fazy na ECT ”.

W środowisku medycznym nie istnieje ogólna zgoda co do użyteczności EW w leczeniu schizofrenii. Chociaż wiele badań klinicznych sugeruje, że EW jest skuteczna w leczeniu osób ze schizofrenią (20), nie są one ostateczne.

Konieczne są również dalsze badania w celu ustalenia, czy ECT wzmacnia działanie leków neuroleptycznych. Klinicyści stwierdzili, że większość pacjentów po EW ma korzyść ze stosowania leku wspomagającego i / lub terapii mówionej, gdy ECT złagodziło najgorszą depresję lub inne objawy. Najnowsze doniesienia naukowe sugerują, że poważne zaburzenia nastroju u kobiet w ciąży można bezpiecznie leczyć za pomocą EW, jeśli zostaną podjęte odpowiednie kroki w celu zmniejszenia ryzyka zarówno dla matki, jak i dziecka. (21,22)

Znaczenie zgody pacjenta na leczenie

W następstwie trwających kontrowersji wokół ECT społeczność medyczna stała się coraz bardziej wrażliwy na znaczenie uzyskania świadomej dobrowolnej zgody pacjentów przed rozpoczęciem leczenie. Stanowe przepisy ustawowe i wykonawcze, a także profesjonalne wytyczne (23) szczegółowo określają charakter takiej zgody. Sugerują lub wymagają, aby dostawca usług medycznych edukował pacjenta i jego / jej rodzinę materiały pisemne i audiowizualne, a także wyjaśnienia ustne, zanim pacjent podpisze zgodę Formularz. (24) Wymagane lub sugerowane formularze zgody zazwyczaj określają następujące rodzaje informacji:

  1. charakter leczenia;
  2. prawdopodobne korzyści i możliwe ryzyko leczenia;
  3. liczba i częstotliwość zabiegów, które należy podjąć;
  4. alternatywne środki; i
  5. postanowienia, że ​​pacjenci zachowują prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie podczas procesu leczenia.

W przypadku osoby, której funkcjonowanie poznawcze i / lub osąd mogą być zaburzone przez chorobę psychiczną, może to mieć miejsce mieć trudności z uzyskaniem pełnej świadomej dobrowolnej zgody (patrz omówienie aspektów prawnych w sekcji IV poniżej).

Konferencja NIMH w sprawie rozwoju konsensusu w 1985 r. W sprawie ECT (25) skomentowała kwestię świadomej i dobrowolnej zgody:

„Gdy lekarz określi wskazania kliniczne, uzasadniają zastosowanie ECT, prawo wymaga, a etyka medyczna wymaga, aby pacjent w pełni akceptował lub odmawiał leczenia zaszczycony. Powinien mieć miejsce ciągły proces konsultacyjny. W ramach tego procesu lekarz musi wyjaśnić pacjentowi charakter dostępnych opcji oraz fakt, że pacjent ma prawo wybierać spośród tych opcji ”.

III. KONSUMENT I POSTAWY PUBLICZNE DOTYCZĄCE ECT

Wprowadzenie

Douglas G. Cameron (26) z World Association of Electroshock Survivors, zwracając się do Komitetu Zdrowia Publicznego Texas House of Przedstawiciele podczas publicznego przesłuchania w kwietniu 1995 r. W celu rozważenia zakazu ECT, wyrazili silne uczucia wielu przeciwników ECT z następujące oświadczenie:

(ECT jest) „Narzędzie, które odniosło rany i zniszczyło życie setek i tysięcy ludzi od momentu jego powstania i nadal to czyni”.

Pomimo poparcia Camerona i innych, ustawodawstwo w Teksasie nie wprowadziło w życie przepisów zakazujących ECT.

Komentarze zawarte w dwuczęściowej serii w USA Today (27) pokazują, jak niektóre popularne artykuły prasowe postrzegają ECT:

„Po latach upadku terapia szokowa powraca dramatycznie, a czasem śmiertelnie, praktykowana obecnie głównie na depresyjne starsze kobiety, które są w dużej mierze nieświadome prawdziwych niebezpieczeństw szoku i wprowadzane w błąd co do prawdziwego szoku ryzyko ”.

Badanie (28) oparte na ankiecie internetowej wśród odbiorców ECT, którzy zdecydowali się odpowiedzieć, przytacza kilka słów:

„(ECT było) najgorszą rzeczą, jaka mi się przydarzyła, i:

„Zniszczyła moją rodzinę”.

Obywatele Berkeley w Kalifornii w lokalnym referendum w 1982 r. Głosowali za „zakazaniem” korzystania z ECT. Jednak 40 dni później sądy uznały wynik referendum za niekonstytucyjny.

Poglądy przeciwników ECT są równoważone przez ludzi takich jak gospodarz talk-show Dick Cavett, który znalazł ECT „cudowna” (29) i pisarka Martha Manning, która poczuła się tak, jakby odzyskała 30 punktów IQ po depresji wzniesiony. Jednak na zawsze straciła trochę wspomnień przed i podczas EW. (30)

Chociaż w piśmiennictwie odnotowano niewiele badań dotyczących postaw pacjenta wobec EW, konsekwentnie wśród nich stwierdzono związek między dobrą odpowiedzią na ECT a korzystnymi postawami. (31) W kontrolowanym badaniu Pettinati i jej koledzy poinformowali, że sześć miesięcy po leczeniu EW, większość badanych pacjentów stwierdziła, że ​​zgodzi się na ECT w przyszłości, jeśli popadnie w depresję jeszcze raz. (32)

Podstawa sprzeciwu wobec EW

Jeśli chodzi o wzbudzanie silnych uczuć za i przeciw terapii, EW może być wyjątkowe wśród szerokiej gamy obecnych metod medycznych i psychiatrycznych. Dramatyczne wrażenia i przedstawienia jego horrorów zestawione są z szybką ulgą i łagodzeniem objawów, które często zapewnia. Te antytezyczne zdjęcia łączą się, aby kontrowersja szalała. Sposoby stosowania i podawania ECT w przeszłości są prawdopodobnie głównymi czynnikami w toczącym się sporze. Doniesienia o poważnych obrażeniach, takich jak złamania i / lub zgony wynikające z podania EW, są obecnie niezwykle rzadkie. (33) Występowanie tych niekorzystnych skutków w przeszłości nadal budzi obawy opinii publicznej. Utrata pamięci jest najczęstszą skargą odbiorców ECT. Chociaż jego zwolennicy zgadzają się, że pacjenci mogą cierpieć na krótkotrwały deficyt pamięci (szczególnie w okresach natychmiastowych) przed leczeniem i po nim), istnieje znaczna różnica zdań co do charakteru, wielkości i czasu trwania takiego leczenia deficyty.

Pytania dotyczące osób, które dobrowolnie wyraziły zgodę

Ruch na rzecz praw pacjentów w latach 70. i 80. XX wieku zwiększył świadomość społeczną i zawodową w zakresie ochrony praw osób z zaburzeniami psychicznymi i najbardziej obciążone emocjonalnie obawy dotyczące elektrowstrząsów prawdopodobnie koncentrują się na kwestiach świadomej zgody. (34) Czy pacjenci są w pełni informowani i edukowani na temat charakteru EW, związanych z tym ryzyk i korzyści oraz dostępności alternatywnych, mniej inwazyjnych metod leczenia? Czy powiedziano im, że mogą wycofać zgodę w dowolnym momencie procesu leczenia? Czy jasne jest, że przymus lub niewłaściwa presja nie zostały wykorzystane w celu uzyskania zgody na leczenie? Czy jasne jest, że ECT nie jest wykorzystywane do karania lub kontrolowania niesfornych pacjentów?

Istotne kwestie etyczne i prawne mogą pojawić się w związku z mimowolnym podawaniem ECT. Raport koalicji na rzecz obrony Wisconsin (35) wskazuje, że takie problemy pozostają problematyczne przynajmniej w niektórych szpitalach w stanie. Koalicja, która służy jako wyznaczona państwowa agencja ochrony i rzecznictwa dla osób chorych psychicznie, ustosunkował się do skarg dotyczących naruszenia praw pacjentów na oddziale psychiatrii szpitala w Madison. Przejrzeli zapisy dotyczące leczenia i przeprowadzili szczegółowe wywiady, które ujawniły wyraźne dowody na:

  1. stosowanie przymusu w celu uzyskania zgody pacjentów i nieposzanowanie odmowy leczenia;
  2. niedostarczenie pacjentom wystarczających informacji w celu uzyskania świadomej zgody; i
  3. zgoda na leczenie pacjentów, którzy nie byli kompetentni umysłowo w chwili, gdy wyrazili zgodę. (36)

Organizacje zawodowe, takie jak American Psychiatric Association, zaproponowały wytyczne (37) w celu edukacji pacjentów i ich rodziny o świadomej zgodzie pacjenta na ECT, a znaczna liczba państw przyjęła przepisy regulujące tę praktykę ECT. Mimo to mogą się zdarzyć przypadki, w których lekarze i placówki nie będą przestrzegać litery ani ducha prawa ani profesjonalnych wytycznych. Kiedy pojawia się niezgodność, zwiększa to niepokój społeczny związany z użyciem ECT.

Przeciwnicy EW

Podczas gdy niektórzy przeciwnicy ECT dążą do całkowitego zakazu jego stosowania, inni koncentrują się na sytuacjach, które mogą wymagać mniej niż w pełni świadomej, w pełni dobrowolnej zgody.

David Oaks, redaktor Dendron News dla Support Coalition International, podkreśla znaczenie świadomej zgody „Nasze stanowisko w sprawie TEC jako opcja leczenia jest wyborem pro - jeśli pacjent tego chce, to jego decyzja, ale musi zrozumieć, że nie ma dowodów na trwałą skuteczność ”. (38)

Peter Breggin, psychiatra w prywatnej praktyce, zdecydowanie sprzeciwia się stosowaniu ECT. Charakteryzuje działanie ECT jako „uszkodzenie mózgu”. (39)

Leonard R. Frank, pisarz często cytowany przez przeciwników ECT, na początku 1962 roku otrzymał skojarzone wstrząsy elektrowstrząsowe. Oskarża: „... Terapia stosowana obecnie rutynowo jest tak samo szkodliwa /... [[[ogólnie mówiąc, jak było przed wprowadzeniem zmian w technologii administracji ECT. ”(40)

Linda Andre, dyrektor grupy ds. Praw konsumentów, Komitetu Prawdy w Psychiatrii, stwierdza, że ​​wszystkie ECT biorą udział w leczeniu mimowolnym. Jej organizacja, której 500 członków doświadczyło ECT, zapewnia, że ​​wszyscy pacjenci otrzymujący ECT podlegają jakiejś formie przymusu. Twierdzą, że ECT powoduje trwałe uszkodzenie głowy (uszkodzenie mózgu). Ostatnio Andre stwierdził: „Wymuszony szok jest najgłębszym pogwałceniem ludzkiego ducha, jakie można sobie wyobrazić. Użycie siły jest drugim urazem nałożonym na uszkodzenie samego szoku. ”(41)

National Association for Rights Protection and Advocacy to organizacja non-profit złożona z mentalnych administratorzy programów dla niepełnosprawnych, asystenci prawni, specjaliści, świeccy adwokaci i konsumenci zdrowia psychicznego usługi. Jego dyrektor, Bill Johnson, uważa, że ​​większość członków organizacji jest przeciwna stosowaniu ECT i przymusowemu leczeniu. Stwierdził: „Nasi członkowie są przeciwni przepisom dotyczącym przymusowego traktowania. Ludzie powinni dokonywać własnych wyborów, mają prawo wybierać. Staramy się wzmocnić pozycję ludzi, którzy zostali oznaczeni. ”(42)

Zwolennicy ECT i świadomej zgody

Chociaż nie utworzono żadnych organizacji, które zajmowałyby się wyłącznie zatrzymaniem EW jako wyboru leczenia, przedstawiciele wymienionych poniżej organizacji wyrazili poparcie dla stanowiska, że ​​ECT pozostanie opcja.

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), organizacja osób, które doświadczyły depresji lub choroba maniakalno-depresyjna oraz ich rodziny i przyjaciele „zdecydowanie popiera właściwe stosowanie terapii elektrowstrząsowej”. (43)

National Alliance for the Mentally Illusion (NAMI), oddolna organizacja złożona z rodzin i przyjaciół osoby z chorobą psychiczną i osoby wychodzące z choroby psychicznej, nie popierają żadnego konkretnego leczenia lub usługi. Uznaje jednak skuteczność EW i leków takich jak klozopina i prozac i jest przeciwny mające na celu ograniczenie dostępności uznanych skutecznych metod leczenia zapewnianych przez odpowiednio przeszkolonych i licencjonowanych praktykujący. (44)

National Mental Health Association, organizacja non-profit zrzeszająca obywateli zainteresowanych promocją zdrowia psychicznego oraz profilaktyką, leczeniem i opieką choroba psychiczna, wspiera stosowanie EW w sytuacjach zagrażających życiu (samobójstwo) oraz w leczeniu poważnych zaburzeń afektywnych, które nie reagują na inne zabiegi. (45)

National Association of Protection and Advocacy Systems (NAPAS), organizacja członkowska ochrony państwa oraz agencje rzecznictwa, posiada autorytet federalny i fundusze do prowadzenia dochodzeń w sprawie nadużyć i zaniedbań osób psychicznie choroba. Chociaż NAPAS nie zajął formalnego stanowiska w sprawie EW, zdecydowanie popiera znaczenie pełnej i świadomej zgody pacjenta. (46)

IV. PERSPEKTYWY PRAWNE I REGULACJE PAŃSTWOWE

Czterdzieści trzy państwa wprowadziły przepisy, które w pewien sposób regulują stosowanie ECT. (47) Większość ustaw państwowych dotyczy bezpośrednio administracji ECT; inne regulują leczenie psychiatryczne zasadniczo bez konkretnego odniesienia do EW. Najpopularniejsze podejście przyjęte w 20 stanach wymaga świadomej zgody pacjenta przed podawanie ECT lub, w przypadku braku świadomej zgody, sądowe ustalenie pacjenta niekompetencja. Istnieją znaczne różnice między wymaganiami w poszczególnych państwach.

Trwa debata na temat potrzeby ochrony praw pacjentów i stosowania skutecznych, choć inwazyjnych metod leczenia, takich jak EW. (48) Argumentuje się, że zbyt ochronne przepisy mogą spowodować znaczne opóźnienie pilnie potrzebnego leczenia. Większość państw reguluje administrację ECT i wymaga sądowego ustalenia niekompetencji, zanim rozpocznie się mimowolne podawanie ECT. (49)

Kwestia świadomej zgody była w ostatnich latach istotnym przedmiotem sporów sądowych, ustawodawstwa i regulacji. Podniesiono trzy kluczowe pytania:

  1. Czy dana osoba jest w stanie wydać rozsądny osąd? (Na przykład, w jakim stopniu zdolność osoby do wyrażenia świadomej zgody na leczenie EW jest zagrożona, a nawet wyeliminowana, ze względu na warunek, dla którego zalecana jest ECT?);
  2. Czy zgoda została uzyskana w okolicznościach wolnych od przymusu lub groźby? (Na przykład, czy pacjent wyraził zgodę dobrowolnie, czy też czuł się zagrożony postępowaniem sądowym lub izolacją? W jakich okolicznościach „opinia” lekarza w niewłaściwy sposób wpływa na świadomą dobrowolną zgodę pacjenta?); i
  3. Czy dostarczyła pacjentowi wystarczające informacje na temat ryzyka i dostępności mniej inwazyjnych terapii w ramach procesu edukacji i zgody? (To ostatnie pytanie jest szczególnie złożone, obejmujące między innymi niepewność co do dokładnego charakteru i czasu trwania utraty pamięci krótko- i długoterminowej związanej z ECT).

Podobnie jak w przypadku wszystkich zabiegów medycznych, leczenie ECT podlega prawu i przepisom stanowym. Niektóre państwa zezwalają na „zgodę zastępczą” małżonka, opiekuna lub pełnomocnika poprzez pełnomocnictwo. Inne państwa przyjmują bardziej restrykcyjne podejście wymagające, aby tylko pacjent mógł wyrazić zgodę na leczenie. (50)

Sądy ogólnie orzekły, że pacjent, który został mimowolnie popełniony, sam w sobie nie ma zdolności do udzielenia świadomej zgody. Tylko w najbardziej ekstremalnych warunkach sądy orzekły, że prawo do odmowy leczenia jest zagrożone stanem depresyjnym. Sądy na ogół również nie zezwalają na „wyrok zastępczy” ani przez sąd, ani przez opiekuna. (51)

V. PRIORYTETY BADAWCZE ZIDENTYFIKOWANE DO KONFERENCJI NIMH CONSENSUS W 1985 R.

Konferencja National Institute of Mental Health Development na temat terapii elektrowstrząsowej, zwołana w czerwcu 1985 r., Określiła pięć priorytetowych zadań badawczych: (52)

  1. Zainicjowanie krajowej ankiety w celu zebrania podstawowych faktów na temat sposobu i zakresu stosowania EW, a także badania postaw pacjentów i reakcji na EW;
  2. Identyfikacja mechanizmów biologicznych leżących u podstaw efektów terapeutycznych EW i deficytów pamięci, które mogą być związane z leczeniem;
  3. Lepsze wytyczenie długoterminowych skutków EW w przebiegu chorób afektywnych i funkcji poznawczych, w tym wyjaśnienie czasu trwania skuteczności terapeutycznej EW;
  4. Precyzyjne określenie trybu umieszczenia elektrody (jednostronne vs. dwustronne) i parametry bodźca (forma i intensywność), które maksymalizują skuteczność i minimalizują upośledzenie funkcji poznawczych;
  5. Identyfikacja podgrup lub rodzajów pacjentów, dla których EW jest szczególnie korzystne lub toksyczne.

Chociaż od czasu konferencji Consensus Development Conference w sprawie ECT podjęto wiele badań dotyczących ECT, kwestie dotyczące uszkodzenia mózgu i utraty pamięci nie zostały jeszcze w pełni zbadane ani zrozumiane. Grupy konsumenckie nadal wyrażają głębokie pragnienie szerszych badań doświadczeń pacjentów z EW, ponieważ niewiele dotychczas opublikowanych badań opierało się na małych i / lub samodzielnie wybranych próbach.

STRESZCZENIE

W niniejszym raporcie opisano obecną sytuację dotyczącą EW i podjęto próbę uchwycenia szerokiego spektrum opinii i poglądów na temat jego stosowania.

ZAŁĄCZNIK A

WYWIADY Z PRZEDSTAWICIELAMI ORGANIZACJI

Aby przedstawić szeroki zakres opinii na temat EW, przeprowadzono wywiady z przedstawicielami pięciu organizacji obywatelskich / konsumenckich szczególnie zainteresowanych ECT. Wszystkim respondentom zadano następujące pytania:

  • Jakie stanowisko zajmuje Twoja organizacja w zakresie korzystania z ECT?
  • Co sądzisz o mimowolnym podaniu ECT?
  • Jakie jest twoje stanowisko w sprawie skuteczności EW?
  • Co sądzisz o ECT jako opcji leczenia?
  • Ogólnie, w jaki sposób Twoja organizacja jest zaangażowana w ECT od 1985 roku?
  • Czy możesz opowiedzieć mi o doświadczeniach swoich członków?
  • Z punktu widzenia konsumenta, jakie według Ciebie są ogólne korzyści i ryzyko związane z ECT?
  • Jakie są najważniejsze kwestie tego raportu?
  • Co konkretnie należy zrobić w zakresie przyszłych badań?
  • Jakie alternatywne metody leczenia poleciłbyś?
  • Na co należy spojrzeć w zakresie edukacji personelu medycznego zaangażowanego w ECT? Dla konsumenta? Dla rodziny konsumenta?

Odpowiedź organizacji

Wspieraj Coalition International (David Oaks).

„Nasz regulamin stanowi, że jesteśmy przeciwni przymusowi. Wielu naszych członków wprost sprzeciwia się stosowaniu ECT. Jesteśmy koalicją 45 grup w sześciu krajach przeciwnych fałszywej świadomej zgodzie... Uważamy, że występuje wysoki wskaźnik wymuszonego wstrząsu elektrycznego. Leczenie jest bardzo uciążliwe. Nie znaczy nie. Jesteśmy za wyborem, ale domagamy się świadomego wyboru ”.

„Lekarze powinni oferować wzmacniające zrównoważone opcje, takie jak grupy rówieśnicze, podkreślając rzeczywiste potrzeby osób - mieszkalnictwo, społeczność i zatrudnienie Nasze stanowisko w sprawie ECT jest takie, że jeśli pacjent tego chce, jest to jego decyzja, ale musi on zrozumieć, że nie ma dowodów na to, że będzie trwały skuteczność... (Traktowanie) jest niesprawdzone, niesparte i nieuregulowane przez rząd. ”

„Koalicja Wsparcia została założona w 1990 roku... Wymuszone ECT może obejmować mniej niż pięć procent wszystkich przypadków, ale test lakmusowy sprawdza, czy rząd federalny reaguje na wzmocnienie pozycji konsumenta. Żadna organizacja konsumencka / żyjąca przy życiu nie popiera wymuszonego ECT. ”

„Nasi członkowie to ludzie z negatywnymi doświadczeniami. Doświadczyli niszczycielskiej, przejmującej i trwałej utraty pamięci... Wielu członków osobiście doświadczyło wielkich problemów... Nasi członkowie stracili wspomnienia o weselach, narodzinach dzieci, umiejętnościach gry na instrumentach muzycznych, nie pamiętają filmów, wakacji ”.

„Spotkałem kilka osób, które uważają, że skorzystały z leczenia. Mogą one doświadczyć tymczasowego zniesienia na okres czterech tygodni. To nie jest tak naprawdę odzyskanie ”.

„Wymuszone ECT jest kluczową kwestią. Było więcej komentarzy na ten temat niż na jakikolwiek inny problem. Niszczy zaufanie i bezpieczeństwo; jest to pogwałcenie, głębokie pogwałcenie rdzenia człowieka. Jesteśmy rozczarowani, że CMHS (Centrum ds. Usług Zdrowia Psychicznego) nie spieszy się z tym problemem... Kolejną ważną kwestią jest nieuczciwa świadoma zgoda. Jest o wiele więcej niż twierdzi American Psychiatric Association (APA). Zgony również są znacznie częstsze niż w APA ”.

„Konsumenci i ich rodziny muszą znać pełny zakres zagrożeń. Ludziom nie mówi się, że problemy z pamięcią mogą trwać nawet trzy lata... Konsumenci powinni mieć prawnika przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.. . Muszą mieć wykształcenie w zakresie innych alternatyw i prawo do odmowy.

National Association for Rights and Advocacy (NARPA) (Bill Johnson)

NARPA jest organizacją non-profit złożoną z administratorów programów upośledzenia umysłowego, asystentów prawnych, specjalistów, zwolenników świeckich i osób, które przeżyły ECT.

„Jesteśmy przeciwni mimowolnemu traktowaniu z przyczyn moralnych i etycznych i jesteśmy jedyną profesjonalną organizacją, która zajmuje to stanowisko... Sprzeciwiamy się odrodzeniu mimowolnej administracji... Zawód psychiatryczny zwykle minimalizuje ryzyko i przecenia sukcesy EW. ”

„Jeśli ECT jest wykonywane wbrew woli (pacjenta), jest to całkowicie niemoralne. Procedura jest o wiele bezpieczniejsza niż była, ale mimo to jest gwałtownie nachalna ”.

Respondent stwierdził, że NARPA ma wśród swoich członków dużą liczbę działaczy przeciwwstrząsowych i większość z nich poważnie kwestionowałaby skuteczność leczenia wstrząsami. Uważa, że ​​następujące kwestie są ważne: 1) Niezależne badanie EW, jego skuteczności i wad; 2) Zapewnienie konsumentom pełnej informacji o jego zaletach i wadach przy dokonywaniu wyboru leczenia; oraz 3) Uzyskiwanie informacji o zyskach szpitali i lekarzy z ECT.

Narodowe Stowarzyszenie Depresyjne i Maniakalno-Depresyjne (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)

NDMDA składa się z osób, które doświadczyły choroby depresyjnej [jednobiegunowej] lub maniakalno-depresyjnej [dwubiegunowej] oraz ich rodzin i przyjaciół. Fragmenty oświadczenia NDMDA na temat ECT są następujące:

„Terapia elektrowstrząsowa jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem dla niektórych pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi. NDMDA zdecydowanie popiera prawo osoby do bezpiecznego i skutecznego leczenia chorób psychicznych, w tym terapii elektrowstrząsowej, i dlatego zdecydowanie sprzeciwia się wszelkim przepisom ustawowym i wykonawczym, które zakłócają dostęp pacjentów do kompetentnie stosowanej terapii elektrowstrząsowej (ECT) ”.

„Dostęp do ECT, a także wszelka opieka medyczna, muszą podlegać pełnej, ciągłej świadomej zgodzie. Zgoda musi być uzyskana poprzez szczery wysiłek, wolny od wyraźnego lub dorozumianego przymusu ze strony lekarza lub placówki. Prawo pacjenta do wycofania zgody w dowolnym momencie podczas leczenia musi być chronione. Jeśli pacjent nie jest w stanie wyrazić zgody na leczenie, należy powołać się na odpowiednie lokalne procedury prawne. ”

Respondentka poinformowała, że ​​słyszała od wielu konsumentów, że ECT działa, gdy inne zabiegi tego nie robią i:

„ECT może doprowadzić cię do miejsca, w którym zaczną działać inne zabiegi. Konsumenci powiedzieli mi, że pamięć utracona z powodu elektrowstrząsów nie jest prawie tak duża jak pamięć utracona, gdy byli poważnie przygnębieni - czasami tracili tygodnie pamięci [na depresję]. Większość ludzi, z którymi rozmawiamy, miała dobre doświadczenia z ECT ”.

Respondent wskazał świadomą zgodę i przezwyciężenie negatywnej reputacji ECT jako dwóch kluczowych kwestii.

National Association of Protection and Advocacy Systems (NAPAS) (Curt Decker)

NAPAS to organizacja zrzeszająca członków we wszystkich stanach i terytoriach, którzy posiadają federalne uprawnienia i zasoby do reprezentowania i badania nadużyć i zaniedbań w związku z chorobami psychicznymi.

NAPAS nie ma formalnego stanowiska w sprawie stosowania ECT. Jednak organizacja nieufnie podchodzi do administracji ECT i wspiera:

"... pełna i świadoma zgoda. Jesteśmy bardzo zaniepokojeni mimowolną administracją i uważamy, że stanowi to naruszenie praw osób. Nie jesteśmy ludźmi medycznymi. Słyszeliśmy od konsumentów, którzy twierdzą, że utracili pamięć, i pracowaliśmy z grupami konsumentów, którzy próbowali zakazać ECT. Ale nie mamy stanowiska w tej sprawie... Słyszałem od ludzi, którzy mieli ECT i doświadczyli poważnej utraty pamięci. Są bardzo źli i zgorzkniali. Z szerszej perspektywy dotyczy kwestii przymusowego leczenia... ECT jest naprawdę punktem zapalnym dla wielu konsumentów... Jedną z kluczowych kwestii jest odejście od przymusowego i przymusowego leczenia. Konsumenci muszą mieć możliwość spojrzenia na różne opcje leczenia, aby mogli czuć się bardziej komfortowo w związku z ECT... Powinna istnieć możliwość wyboru „dyrektywy z wyprzedzeniem”, która jest umową, którą dana osoba zawrze z wyprzedzeniem, gdy będzie bardziej przejrzysta i stabilna. Ułatwiłoby to rodzinom i opiekunom, ponieważ konsument faktycznie podejmuje taką decyzję zgadzają się na pewne zabiegi, zanim znajdą się w odcinku, w którym nie mogą już zrobić decyzja."

Respondent wskazał, że konieczne są badania skutków długoterminowych, zarówno pozytywnych, jak i negatywnych:

„Niektórzy ludzie wydają się reagować tylko na ECT. Pożądane byłyby wszelkie zabiegi mniej zniechęcające lub niegodne... ECT jest punktem zapalnym dla konsumentów. Pracownicy służby zdrowia chcą korzystać z tego, co jest łatwo dostępne, i jak najłatwiej wyjść, szczególnie w trudnych sytuacjach. Muszą być bardziej wyczuleni na kwestie praw i wyborów... Muszą mieć lepszą empatię wobec uczuć rodzin w tym względzie... Z naukowego punktu widzenia ważne jest, aby wiedzieć, jak stosuje się ECT, jak często i dlaczego oraz upewnić się, że nie jest on wykorzystywany ”.

National Alliance for the Mentally Illusion (NAMI (Ron Honberg)

NAMI to oddolna organizacja złożona z rodzin i przyjaciół osób cierpiących na choroby psychiczne oraz osób wychodzących z chorób psychicznych. Fragmenty oświadczenia NAMI dotyczące ECT są następujące:

„NAMI nie popiera żadnego konkretnego leczenia ani usług. Chociaż NAMI nie popiera żadnej szczególnej formy leczenia ze względu na politykę, uważa, że ​​dostęp do leczenia dla osoby z chorobami psychicznymi, które zostały uznane przez FDA i / lub NIMH za skuteczne, nie powinny odmówiono. NAMI sprzeciwia się zatem środkom, które mają lub faktycznie ograniczają dostępność i prawa osób z chorobami psychicznymi do otrzymywać klozaril (klozopinę), fluoksetynę (prozac) i (lub) terapię elektrowstrząsową (ECT) od odpowiednio przeszkolonego i licencjonowanego praktykujący. Te zabiegi są wyróżniane przez NAMI ze względu na ciągłe wysiłki różnych osób i organizacji w celu ograniczenia praw osób z chorobami psychicznymi do ich otrzymania ”.

„Zgodnie z dowodami naukowymi uważamy, że EW jest skutecznym, czasem ratującym życie sposobem leczenia. Wiem, że wielu uważa, że ​​ECT uratowało im życie. Nie oznacza to, że nie był niewłaściwie wykorzystywany, zwłaszcza w latach 40. i 50. XX wieku. Leczenie powinno być dostępne dla osób, które nie reagują na inne leczenie. Jesteśmy przeciwni wysiłkom zmierzającym do wprowadzenia zakazu ECT. Byłaby to nieodpowiednia i poważna niesprawiedliwość dla tych, którzy naprawdę jej potrzebują... Przymusowe administrowanie rzadko się zdarza. Biorąc pod uwagę kontrowersyjną historię i dramatyczny charakter leczenia, większość osób korzystających z niego jest niezwykle ostrożna... Ludzie, którzy najbardziej tego potrzebują, mogą nie być w stanie zaakceptować faktu, że tego potrzebują. Przymusowa administracja powinna być ostatecznością. Zawsze powinien istnieć zastępczy pacjent. Należy podjąć każdy krok w celu zminimalizowania wszelkich rozważań dotyczących mimowolnego ECT.

„Uważamy, że powinno to znaleźć się wśród opcji leczenia. Jesteśmy świadomi skutków ubocznych i utraty pamięci krótkotrwałej. Nie minimalizujemy ich, ani nie umniejszamy faktu, że jest to potężne i dramatyczne leczenie. Podsumowując, korzyści i szkody wskazują na pozytywne strony. Może powodować krótkotrwałą utratę pamięci i może mieć charakter trwały w odniesieniu do zdarzeń otaczających faktyczne leczenie. Nie ma jednak dowodów na to, że poważna utrata pamięci jest trwała ”.

„Większość naszych członków uważa, że ​​ważne jest, aby nie traktować tego jako kwestii politycznej. Jeśli chodzi o alternatywne metody leczenia, w przypadku poważnych depresji należy wypróbować mniej inwazyjne metody leczenia. ECT należy stosować tylko wtedy, gdy ludzie nie reagują na tradycyjne leczenie. Osoby powinny być w pełni poinformowane o ryzyku i korzyściach leczenia. Znaczący członkowie rodziny sprawujący funkcje opiekuńcze powinni być w pełni informowani o świadczeniach i potencjalnych szkodach ”.

1. Konferencja Consensus. Terapia elektrowstrząsami. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Różnice w użyciu ECT w Stanach Zjednoczonych. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Nowe kierunki badań ECT. Wprowadzenie. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konferencja konsensusowa. op. cit.
5. Przesłuchania przed Komisją Zdrowia Publicznego w Izbie Reprezentantów Teksasu. 18 kwietnia 1995 r.
6 Lawrence J. Głosy z wewnątrz: Badanie ECT i percepcji pacjenta. Niepublikowane badanie, 1996.
7. Konferencja konsensusowa. op. cit.
8. Konferencja Consensus. op. cit.
9. Hermann i in. op. cit.
10. Hermann i in. op. cit.
11. American Psychiatric Association. Praktyka terapii elektrowstrząsowej: zalecenia dotyczące leczenia, szkolenia i przywilejów. Raport grupy zadaniowej. Washington, DC: The Association, 1990.
12. Konferencja konsensusowa. op. cit.
13. Sackeim HA. Główne problemy dotyczące mechanizmów działania terapii elektrowstrząsowej: kierunki przyszłych badań. Psychopharmacology Bull 30: 281-308,1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Czy ECT zmienia strukturę mózgu? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Panel Wytycznych Depresji. Wytyczna nr 5 dotycząca praktyki klinicznej, depresja w podstawowej opiece zdrowotnej, obj. 2., Leczenie poważnej depresji. Publikacja DHHS nr 93-0551, Waszyngton, D.C.: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, 1993.
16. Zegarek damski Harvard Health. Listopad 1997, s. 4.
17. Grinspoon L i Barklage NE. Depresja i inne zaburzenia nastroju. Harvard Medical School Mental Health Review. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Zastosowanie ECT w leczeniu szpitalnym nawracającej dużej depresji. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Panel Wytycznych Depresji. op. cit.
20 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. op. cit.
21 Miller U. Stosowanie terapii elektrowstrząsowej podczas ciąży. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R i Swartz CM. Terapia elektrowstrząsowa podczas ciąży wysokiego ryzyka, psychiatria ogólna w szpitalu. 16:348-353, 1994.
23 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. op. cit.
24. Stowarzyszenie Psychiatryczne. op. cit.
25 Konferencja konsensusowa. op. cit.
26. na przesłuchaniu przed Komitetem Zdrowia Publicznego, Texas House of Representative, 18 kwietnia 1995 r.
27. Cauchon D. Kontrowersje i pytania, Shock Therapy. USA DZISIAJ 5 grudnia 1995 r.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Shock Therapy: It Back. The Washington Post 24 września 1996 r.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Postawy pacjenta wobec terapii elektrowstrząsowej. Psychopharmacology Bull 30: 471–475,1994.
32.Pettinati i in. op. cit.
33. Konferencja konsensusowa. op. cit.
34. SB i in. Świadoma zgoda na elektrowstrząsowe leczenie pacjentów geriatrycznych. Bull Am Acad Psychiatry Law 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsin Coalition for Advocacy. Świadoma zgoda na terapię elektrowstrząsową; Raport na temat łamania praw konsumenta przez St. Mary's Hospital. Niepublikowane badanie, Wisconsin Coalition for Advocacy, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsin Coalition for Advocacy. Tamże.
37. Stowarzyszenie Psychiatryczne. op. cit.
38. Oaks D. Personal Communication, 1996.
39. Breggin P. Toksyczna psychiatria: dlaczego terapia, empatia i miłość muszą zastąpić leki, elektrowstrząsy i biochemiczne teorie nowej psychiatrii. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Porażenie prądem: śmierć, uszkodzenie mózgu, utrata pamięci i mycie mózgu. J Mind and Behavior 2: 489-512,1990.
41. Andre L. Personal Communication, 1996.
42. Johnson B. Personal Communication, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Personal Communication, 1996.
44. Honberg R. Personal Communication, 1996.
45. Nokes M. Personal Communication, 1997.
46. Decker C. Personal Communication, 1996.
47. Presje regulacyjne Johnson SY ograniczają skuteczność terapii elektrowstrząsowej. Law and Psychology Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. Zagadnienia prawne i etyczne w ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007- 1021,1991.
49. Parry J. Prawne parametry świadomej zgody stosowane w terapii elektrowstrząsowej. Mental and Physical Disability Law Reporter 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konferencja konsensusowa. op. cit.

Kolejny: Elektrowstrząsy zamienia Hillside w Hellside
~ wszyscy zszokowani! Artykuły ECT
~ artykuły z biblioteki depresji
~ wszystkie artykuły na temat depresji