Praktyka terapii elektrowstrząsowej
Zalecenia dotyczące leczenia, szkolenia i przywilejów
Raport grupy zadaniowej Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Grupa zadaniowa APA ds. Terapii elektrowstrząsowej:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Przewodniczący)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Small, M.D.
Louis A. M. Moench
Dr Harold Sackeim (Konsultant)
Personel APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Opublikowane przez American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3 Uwagi dotyczące bezpieczeństwa elektrycznego
a) Nie należy omijać uziemienia elektrycznego urządzenia. Urządzenia ECT powinny być podłączone do tego samego obwodu zasilania elektrycznego, co wszystkie inne urządzenia elektryczne mające kontakt z pacjentem, w tym urządzenia monitorujące (patrz rozdział 11.7).
b) Należy unikać uziemienia pacjenta przez łóżko lub inne urządzenia, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to wymagane do monitorowania fizjologicznego (patrz punkt 11.7).
11.5 Umieszczenie elektrody stymulującej
11.5.1. Charakterystyka elektrod bodźca
Właściwości elektrody bodźca powinny być zgodne z wszelkimi obowiązującymi krajowymi standardami dotyczącymi urządzeń.
11.5.2. Utrzymanie odpowiedniego kontaktu z elektrodą
a) Należy zapewnić odpowiedni kontakt między elektrodami stymulującymi a skórą głowy. Obszary skóry głowy mające kontakt z elektrodami stymulacyjnymi należy oczyścić i delikatnie zetrzeć.
b) Obszar kontaktu elektrod stymulujących powinien być powleczony żelem, pastą lub roztworem przewodzącym przed każdym użyciem.
c) Gdy elektrody stymulacyjne zostaną umieszczone na obszarze pokrytym włosami, należy zastosować medium przewodzące, takie jak roztwór soli fizjologicznej; alternatywnie włosy pod spodem mogą zostać obcięte. Włosy pod elektrodami należy rozdzielić przed nałożeniem elektrod stymulujących.
d) Elektrody bodźce należy przykładać z wystarczającym naciskiem, aby zapewnić dobry kontakt podczas dostarczania bodźca.
e) Żel lub roztwór przewodzący powinien być ograniczony do obszaru pod elektrodami bodźca i nie powinien rozprzestrzeniać się po włosach lub skórze głowy między elektrodami bodźca.
f) Zaleca się środki zapewniające ciągłość elektryczną ścieżki bodźca (patrz sekcja 11.4.1. (g)).
11.5.3. Anatomiczna lokalizacja elektrod bodźca
a) Leczący psychiatrów powinni być zaznajomieni ze stosowaniem zarówno elektrod bodźca jednostronnego, jak i obustronnego.
b) Wyboru techniki jednostronnej i dwustronnej należy dokonać na podstawie bieżącej analizy mających zastosowanie ryzyk i korzyści. Decyzję tę powinien podjąć psychiatra prowadzący leczenie w porozumieniu z osobą udzielającą zgody i lekarzem prowadzącym. Jednostronne ECT (przynajmniej przy zaangażowaniu prawej półkuli) wiąże się ze znacznie mniejszym werbalnym upośledzenie pamięci niż dwustronne EW, ale niektóre dane sugerują, że jednostronne EW nie zawsze jest takie efektywny. Jednostronne EW jest najbardziej wskazane w przypadkach, w których szczególnie ważne jest zminimalizowanie nasilenia zaburzeń poznawczych związanych z EW. Z drugiej strony niektórzy lekarze preferują dwustronne EW w przypadkach, gdy występuje wysoki stopień pilności i / lub u pacjentów, którzy nie zareagowali na jednostronne EW.
c) W przypadku dwustronnego ECT elektrody powinny być umieszczone po obu stronach głowy, z punktem środkowym każdej elektrody około jednego cala powyżej punktu środkowego linii rozciągającej się od skrawka ucha do zewnętrznego kantyka oko.
d) Jednostronną ECT należy nałożyć na pojedynczą półkulę mózgową. Większość praktyków stosujących jednostronne umieszczanie elektrod rutynowo umieszcza obie elektrody po prawej stronie półkula, ponieważ zwykle nie jest dominująca pod względem językowym, nawet u większości osób leworęcznych osoby fizyczne. Elektrody bodźce powinny być umieszczone wystarczająco daleko od siebie, aby zminimalizować ilość prądu przetaczanego przez skórę głowy. Typowa konfiguracja obejmuje jedną elektrodę w standardowej pozycji przednio-skroniowej stosowaną z dwustronnym ECT i punkt środkowy drugiej elektrody w odległości jednego cala ipsilateralny do wierzchołka skóry głowy (d'Elia umieszczenie).
e) Należy zachować ostrożność, aby uniknąć pobudzenia lub uszkodzenia wady czaszki.
11,6 Dawkowanie bodźca
a) Podstawowym zagadnieniem związanym z dawkowaniem bodźców jest uzyskanie odpowiedniej odpowiedzi wzrokowej (patrz punkty 11.8.1 i 11.8.2). Niezależnie od zastosowanego konkretnego paradygmatu dawkowania, ilekroć monitoruje napad (patrz punkt 11.7.2) że nie wystąpiła odpowiednia odpowiedź ictal, restymulację należy przeprowadzić przy wyższym bodźcu intensywność.
Świadoma zgoda
Ponieważ jednak wymaga to znacznego czasu, należy również zadbać o to, aby proces świadomej zgody był kontynuowany przez cały okres podawania ECT. Wspomnienia pacjentów o zgodzie na zabiegi medyczne i chirurgiczne są zwykle błędne (Roth i in. 1982; Meisel and Roth 1983). W przypadku pacjentów otrzymujących EW, trudności z wycofaniem mogą być zaostrzone zarówno przez chorobę podstawową, jak i samo leczenie (Sternberg i Jarvik 1976; Squire 1986). Z tych powodów, osoba udzielająca zgody powinna być na bieżąco przypominana o swojej możliwości wycofania zgody. Ten proces przypominania powinien również obejmować okresowy przegląd postępu klinicznego i działań niepożądanych.
Wystąpienie istotnej zmiany w procedurze leczenia lub innego czynnika mającego znaczący wpływ na względy ryzyka i korzyści należy niezwłocznie przekazać osobie udzielającej zgody. Potrzeba zabiegów ECT przekraczających zakres pierwotnie przekazany osobie udzielającej zgody (patrz sekcja 11.10) stanowi jeden z takich przykładów. Wszelkie rozmowy dotyczące zgody z osobą zgadzającą się powinny być udokumentowane krótką notatką w dokumentacji klinicznej pacjenta.
Kontynuacja / utrzymanie ECT (patrz punkt 13) różni się od przebiegu ECT tym, że jego celem jest zapobieganie nawrót lub nawrót i charakteryzuje się zarówno dłuższym odstępem między zabiegami, jak i gorzej zdefiniowanym punkt końcowy. Ponieważ cel kontynuacji / leczenia podtrzymującego różni się od celu stosowanego w leczeniu ostrego epizodu, przed jego wdrożeniem należy uzyskać nową świadomą zgodę. Jako seria kontynuacji ECT zwykle trwa co najmniej 6 miesięcy, a ponieważ kontynuacja / utrzymanie ECT z natury jest zapewniane osobom, które są w remisja kliniczna i którzy są już zaznajomieni z tym sposobem leczenia, 6-miesięczny odstęp przed ponownym podaniem dokumentu formalnej zgody jest odpowiedni.
Nie ma jednomyślnej zgody co do tego, kto powinien uzyskać zgodę. Najlepiej byłoby uzyskać zgodę lekarza, który pozostaje w stałym związku terapeutycznym z pacjentem, a jednocześnie ma wiedzę na temat procedury EW i jej skutków. W praktyce może to zostać osiągnięte przez lekarza prowadzącego, leczącego psychiatrę lub osoby przez niego wyznaczone działające indywidualnie lub wspólnie.
Dostarczone informacje
Zastosowanie formalnego dokumentu zgody na ECT zapewnia co najmniej minimalną kwotę informacje dla osoby udzielającej zgody, chociaż formularze zgody różnią się znacznie pod względem zakresu, szczegółów oraz czytelność. Z tego powodu przykładowy formularz zgody i przykładowy materiał uzupełniający informacje dla pacjenta znajdują się w załączniku B. W przypadku korzystania z tych dokumentów należy wprowadzić odpowiednie modyfikacje w celu odzwierciedlenia lokalnych warunków. Sugeruje się również, aby wszelkie reprodukcje były dużego typu, aby zapewnić czytelność u pacjentów ze słabą ostrością wzroku.
Wcześniejsze zalecenia grupy zadaniowej (American Psychiatric Association 1978), inne profesjonalne wytyczne i wymagania regulacyjne (Mills i Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade i in. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), a także rosnące obawy dotyczące odpowiedzialności zawodowej, zachęciły do korzystania z bardziej kompleksowych informacji pisemnych w ramach procesu zgody ECT. Takie materiały są często całkowicie zawarte w formalnym dokumencie zgody, podczas gdy inni korzystają z dodatkowego uzupełniającego arkusza informacji dla pacjenta. Kopię głównych elementów takich informacji należy przekazać osobie udzielającej zgody, aby ułatwić naukę i zrozumienie materiału oraz przyswojenie przez znaczące inne osoby.
Opieranie się wyłącznie na formularzu zgody jako jedynym komponencie informacyjnym procesu świadomej zgody byłoby nieuzasadnione. Nawet przy znacznej dbałości o czytelność wielu pacjentów rozumie mniej niż połowę tego, co jest zawarte w formularzu zgody (Roth i in. 1982). Warto jednak zauważyć, że pacjenci psychiatryczni nie wypadają gorzej niż przypadki medyczne lub chirurgiczne (Meisel i Roth 1983). Oprócz problemów z ograniczonym zrozumieniem pacjenta członkowie zespołu leczącego mogą zobaczyć formularz zgody jako zwalniając ich z wszelkiej dodatkowej odpowiedzialności za dostarczanie informacji pacjentowi / zgody przez ECT kierunek. Alternatywnie, osoba wyrażająca zgodę może postrzegać podpisanie formularza zgody jako pojedynczy akt końcowy w procesie zgody, po którym sprawa zostanie „zamknięta”. Obie te postawy należy odrzucić.
Informacje na piśmie dostarczone w dokumencie zgody i dołączone do niego powinny być uzupełnione dyskusją między zgodującym a lekarzem prowadzącym, leczenie psychiatry i / lub osoby wyznaczonej, która podkreśla główne cechy dokumentu zgody, zapewnia dodatkowe informacje właściwe dla danego przypadku i umożliwia wymianę miejsce. Przykłady informacji specyficznych dla danego przypadku obejmują: dlaczego zalecane jest EW, konkretne mające zastosowanie korzyści i ryzyko oraz wszelkie planowane poważne zmiany w ocenie przed ECT lub w samej procedurze ECT. Ponownie, podobnie jak w przypadku wszystkich znaczących interakcji związanych z zgodą z pacjentem i / lub zgodą, takie dyskusje powinny być krótko podsumowane w dokumentacji klinicznej pacjenta.
Wielu lekarzy korzysta z tego, aby poprawić zrozumienie ECT przez pacjentów, osoby zgadzające się i znaczące inne osoby dodatkowe materiały pisemne i audiowizualne, które zostały zaprojektowane tak, aby obejmowały tematykę EW od laika perspektywiczny. W szczególności taśmy wideo mogą być pomocne w dostarczaniu informacji pacjentom o ograniczonym zrozumieniu, chociaż nie mogą one zastępować innych aspektów procesu świadomej zgody (Baxter i in glin. 1986). Częściowy wykaz takich materiałów został włączony jako część załącznika C.
Zakres i głębokość materiałów informacyjnych dostarczonych jako część dokumentu zgody powinna być wystarczająca, aby umożliwić rozsądna osoba do zrozumienia i oceny istotnych zagrożeń i korzyści związanych z EW w porównaniu z leczeniem alternatywy Ponieważ poszczególne osoby różnią się znacznie pod względem wykształcenia, inteligencji i statusu poznawczego, należy dołożyć starań, aby dostosować informacje do zdolności osoby uzgadniającej do zrozumienia takich danych. Lekarz powinien zdawać sobie sprawę, że zbyt wiele szczegółów technicznych może przynieść efekt przeciwny do zamierzonego, jak zbyt mały.
Konkretne tematy, które należy uwzględnić w dokumencie zgody, obejmują na ogół: 1) opis procedury ECT; 2) dlaczego ECT jest zalecane i przez kogo; 3) obowiązujące alternatywy leczenia; 4) prawdopodobieństwo i przewidywane nasilenie głównych zagrożeń związanych z procedurą, w tym śmiertelności, niekorzystnych skutków dla układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz typowych drobnych zagrożeń; 5) opis ograniczeń behawioralnych, które mogą być konieczne podczas okresu oceny przed ECT, kursu ECT i okresu rekonwalescencji; 6) potwierdzenie, że zgoda na ECT jest dobrowolna i może zostać wycofana w dowolnym momencie; oraz 7) ofertę udzielenia odpowiedzi na pytania dotyczące zalecanego leczenia w dowolnym momencie i nazwisko osoby, z którą należy się skontaktować w przypadku takich pytań.
Opis procedury ECT powinien obejmować godziny, w których wykonywane są zabiegi (np. Poniedziałek, środa, piątek rano), ogólna lokalizacja leczenia (tj. miejsce, w którym będą odbywały się zabiegi) i typowy zakres liczby zabiegów, które należy podjąć podawany. Wobec braku dokładnych danych ilościowych prawdopodobieństwo wystąpienia określonych działań niepożądanych jest ogólnie opisywane w kategoriach takich jak „niezwykle rzadkie”, „rzadkie”, „niezbyt częste” i „powszechne” (patrz sekcja 4). Ze względu na ciągłe obawy dotyczące zaburzeń funkcji poznawczych przy EW, należy podać oszacowanie potencjalnego nasilenia i utrzymywania się takich efektów (patrz punkt 4). W świetle dostępnych dowodów „uszkodzenie mózgu” nie musi być uwzględniane jako potencjalne ryzyko.
Zdolność i dobrowolność do wyrażenia zgody
Świadoma zgoda jest definiowana jako dobrowolna. W przypadku braku konsensusu co do tego, co stanowi „dobrowolne”, jest tu definiowane jako zdolność osoby podejmującej decyzję do podjęcia decyzji wolnej od przymusu lub przymusu.
Ponieważ zespół leczący, członkowie rodziny i przyjaciele wszyscy mogą mieć opinie dotyczące tego, czy ECT należy podawać, uzasadnione jest, aby te opinie i ich podstawa zostały wyrażone osoba udzielająca zgody. W praktyce granica między „rzecznictwem” a „przymusem” może być trudna do ustalenia. Osoby zgadzające się, które są albo wysoce ambiwalentne, albo nie chcą lub nie mogą wziąć pełnej odpowiedzialności za decyzję (z których żaden nie występuje rzadko u pacjentów kierowanych na EW) są szczególnie podatne na nieuzasadnione wpływ. Pracownicy zaangażowani w zarządzanie przypadkami klinicznymi powinni pamiętać o tych kwestiach.
Zagrożenia związane z mimowolną hospitalizacją lub nagłym wypisaniem ze szpitala z powodu odmowy ECT wyraźnie stanowią naruszenie procesu świadomej zgody. Zgadzający się mają jednak prawo do uzyskania informacji o oczekiwanym wpływie ich działań na przebieg kliniczny pacjenta i ogólny plan leczenia. Podobnie, ponieważ od lekarzy nie oczekuje się przestrzegania planów leczenia, które ich zdaniem są nieskuteczne i / lub niebezpieczne, przewidywana potrzeba przeniesienia pacjenta do innego lekarza prowadzącego powinna być wcześniej omówiona z osoba udzielająca zgody.
Ważne jest, aby zrozumieć kwestie związane z decyzją osoby udzielającej zgody na odmowę lub wycofanie zgody. Takie decyzje mogą czasami opierać się na dezinformacji lub mogą odzwierciedlać niezwiązane ze sobą sprawy, np. Gniew wobec siebie lub innych lub potrzebę manifestacji autonomii. Ponadto zaburzenie psychiczne pacjenta samo w sobie może poważnie ograniczyć zdolność znaczącej współpracy w procesie świadomej zgody, nawet przy braku idei psychotycznych. Pacjenci, którzy zostali przymusowo hospitalizowani, stanowią szczególny przypadek. Zaproponowano szereg sugestii, aby zagwarantować prawo takich osób do zaakceptowania lub odrzucenia określonych elementów planu leczenia, w tym EW. Przykłady takich zaleceń obejmują korzystanie z usług konsultantów psychiatrycznych, którzy w inny sposób nie są zaangażowani w sprawy, mianowani świeccy przedstawiciele formalne instytucjonalne komisje odwoławcze oraz prawne lub sądowe determinacja. Chociaż w takich przypadkach wskazany jest pewien stopień ochrony, nadmierna regulacja służy ograniczeniu prawa pacjenta do leczenia.
Świadoma zgoda wymaga pacjenta, który jest w stanie zrozumieć i działać inteligentnie na podstawie dostarczonych mu informacji. Dla celów tych zaleceń termin przewlekła dystymia lub to, czy symptomatologia dystymiczna również się poprawia. Jednak niektórzy praktykujący uważają, że objawy dystymiczne ulegają poprawie i koncentrują się na zakończeniu leczenia ustąpienie samego epizodu dużej depresji może spowodować niepełne leczenie, z możliwym podwyższonym ryzykiem recydywa. Natomiast u niektórych pacjentów z zaburzeniem schizoafektywnym występują stosunkowo przewlekłe postacie zaburzenie myślowe (np. urojenia), na które nakłada się wyraźny epizodyczny afektywny symptomatologia. U wielu z tych pacjentów EW może poprawić składnik afektywny bez wpływu na przewlekłe zaburzenie myślenia. Przedłużenie kursu ECT w celu podjęcia próby takiego rozwiązania może spowodować niepotrzebne leczenie.
Po rozpoczęciu ECT lekarz prowadzący lub osoba wyznaczona powinna przeprowadzić ocenę kliniczną po każdym zabiegu. Oceny te najlepiej przeprowadzić następnego dnia po zabiegu, aby umożliwić usunięcie ostrych efektów poznawczych i należy je udokumentować. Oceny powinny uwzględniać zmiany w epizodzie zaburzenia psychicznego, u którego wystąpiło EW odnosi się, zarówno pod względem poprawy objawów występujących początkowo i objawów nowych te. W trakcie ECT zmiany depresji na manię mogą występować niezbyt często. W tym kontekście ważne jest rozróżnienie między organicznym stanem euforii a manią (Devanand i in. 1988b) (patrz także sekcja 11.9). Formalna ocena zmian w funkcjonowaniu poznawczym może pomóc w postawieniu diagnozy różnicowej.
U pacjentów leczonych z powodu wyraźnej symptomatologii katatonicznej charakter innych objawów może być trudny do rozpoznania podczas leczenia wstępnego z powodu mutyzmu lub negatywizmu. Wraz z wprowadzeniem ECT i oczyszczaniem katatonii mogą pojawić się inne aspekty psychopatologii, które powinny zostać ocenione i udokumentowane. Niektórzy pacjenci mogli doświadczyć urojeń lub omamów przed lub w trakcie cyklu EW, ale ze względu na opiekę nad pacjentem lub inne czynniki objawy te mogą mieć były trudne do zweryfikowania Dzięki poprawie klinicznej klinicysta może ustalić ich obecność, co może mieć wpływ na planowanie wypisu i przyszłość leczenie.
12.2 Niekorzystne skutki
Zmiany poznawcze. Wpływ ECT na stan psychiczny, szczególnie w odniesieniu do orientacji i funkcjonowania pamięci, powinien być oceniane zarówno pod względem obiektywnych wyników, jak i zgłoszenia pacjenta podczas kursu EW (patrz punkt 4). Ocenę tę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem ECT w celu ustalenia podstawowego poziomu funkcjonowania i powtarzać co najmniej raz w tygodniu przez cały kurs ECT. Sugeruje się, aby ocenę poznawczą, podobnie jak ocenę zmiany terapeutycznej, przeprowadzić co najmniej 24 godziny po zabiegu EW, aby uniknąć zanieczyszczenia ostrymi efektami postictal.
Ocena może obejmować ocenę przyłóżkową orientacji i pamięci i / lub bardziej formalne pomiary testowe. Powinien obejmować określenie orientacji w trzech sferach (osoba, miejsce i czas), a także natychmiastową pamięć dla nowo poznanych materiał (np. zgłoszenie listy składającej się z trzech do sześciu słów) i zachowanie w krótkim okresie (np. zgłoszenie listy 5-10 minut później). Odwołanie zdalne można również ocenić poprzez określenie pamięci dla zdarzeń z niedawnej i odległej przeszłości (np. zdarzenia związane z hospitalizacją, pamięć na dane osobowe: adres, numer telefonu, itp.).
Formalne przyrządy testowe zapewniają ilościowe miary do śledzenia zmian. Aby ocenić globalne funkcjonowanie poznawcze, instrument taki jak egzamin Mini-Mental State (Folstein i in. 1975). Aby śledzić orientację oraz pamięć bezpośrednią i opóźnioną, można zastosować podtesty rewolucji Russella w Skali pamięci Weschlera (Russell 1988). Aby formalnie ocenić pamięć zdalną, można zastosować testy przywołania lub rozpoznania znanych osób lub wydarzeń (Butters i Albert 1982; Squire 1986). Podczas oceny statusu poznawczego należy również ustalić postrzeganie zmian poznawczych przez pacjenta. Można tego dokonać poprzez nieformalne zapytanie, czy pacjent zauważył jakiekolwiek zmiany w jego / jej zdolności do koncentracji (np. śledzić program telewizyjny lub artykuł w magazynie) lub pamiętać gości, wydarzenia dnia lub przypomnieć sobie bardziej odległych wydarzenia Postrzeganie przez pamięć funkcjonowania pamięci można również badać za pomocą instrumentu ilościowego (Squire i in. 1979).
W przypadku znacznego pogorszenia orientacji lub funkcjonowania pamięci podczas ECT oczywiście, że nie rozwiązano go po wypisaniu ze szpitala, należy zaplanować monitorowanie po poznawczej terapii EW status. Najczęściej następuje wyraźne ożywienie funkcji poznawczych w ciągu kilku dni od zakończenia kursu ECT (Steif i in. 1986) i pacjenci powinni być pewni, że tak właśnie będzie. Plan powinien zawierać opis, kiedy pożądana byłaby ocena następcza, a także konkretne dziedziny funkcji poznawczych, które należy ocenić. W takich przypadkach rozsądne może być przeprowadzenie dodatkowych ocen, np. Badań neurologicznych i elektroencefalograficznych, a jeśli jest to nieprawidłowe, powtarzanie do momentu rozwiązania problemu.
Należy pamiętać, że zaproponowane tutaj procedury oceny poznawczej zapewniają jedynie ogólne pomiary statusu poznawczego. Ponadto interpretacja zmian statusu poznawczego może napotkać szereg trudności. Pacjenci psychiatryczni często mają zaburzenia poznawcze przed otrzymaniem EW i leczenia odpowiedź może zatem wiązać się z poprawą niektórych domen poznawczych (Sackeim i Steif 1988). Jednak chociaż niektórzy pacjenci wykazują lepsze wyniki w stosunku do wartości wyjściowej przed ECT, nadal mogą nie w pełni powrócić do wyjściowego poziomu funkcjonowania poznawczego (Steif i in. 1986). Ta rozbieżność może być podstawą do skarg na utrzymujące się deficyty poznawcze. Ponadto sugerowane tutaj procedury próbkują tylko ograniczone aspekty funkcjonowania poznawczego, na przykład celowe uczenie się i zatrzymywanie informacji. Pacjenci mogą mieć również deficyty w przypadkowym uczeniu się. Podobnie sugerowane procedury koncentrują się na pamięci werbalnej, chociaż zarówno prawostronne jednostronne, jak i dwustronne EW powodują deficyty pamięci dla materiału niewerbalnego (Squire 1986).
Inne niekorzystne skutki. Podczas kursu ECT przed rozpoczęciem kolejnego leczenia należy ocenić każdy początek nowych czynników ryzyka lub znaczące pogorszenie się tych, które występowały przed ECT. Gdy takie zmiany zmienią ryzyko związane z podawaniem EW, osoba udzielająca zgody powinna zostać o tym poinformowana, a wyniki tej dyskusji udokumentowane. Skargi pacjentów dotyczące EW należy uznać za działania niepożądane. Lekarz prowadzący i / lub członek zespołu leczenia EW powinni omówić te dolegliwości pacjent, spróbuj ustalić jego źródło i ustalić, czy są to środki naprawcze wskazany.
13. Zarządzanie kursem post-ECT pacjenta
Terapia kontynuacyjna, który jest zdefiniowany jako przedłużenie terapii somatycznej przez okres 6 miesięcy po indukcji a remisja w indeksowym odcinku choroby psychicznej stała się regułą we współczesnej psychiatrii ćwiczyć. Wyjątki mogą obejmować pacjentów nietolerujących takiego leczenia i prawdopodobnie tych, u których nie występuje wcześniejsze epizody lub historia bardzo długich okresów remisji (chociaż przekonujące dowody na to drugie są brakuje). O ile pozostałe działania niepożądane nie wymagają opóźnienia, leczenie kontynuacyjne należy rozpocząć jak najszybciej jak to możliwe po indukcji remisji, ponieważ ryzyko nawrotu jest szczególnie wysokie podczas pierwszego miesiąc. Niektórzy lekarze uważają, że pojawienie się objawów zbliżającego się nawrotu u pacjentów, którzy reagują na ECT, może wskazywać na pojawienie się krótkiego seria zabiegów ECT dla kombinacji celów terapeutycznych i profilaktycznych, chociaż nie są dostępne kontrolowane badania potwierdzające tę praktykę.
Kontynuacja farmakoterapii. Kurs ECT zwykle kończy się w ciągu 2–4 tygodni. Standardowa praktyka, częściowo oparta na wcześniejszych badaniach (Seager i Bird 1962; Imlah i in. 1965; Kay i in. 1970), a częściowo na temat równoległości terapii EW i psychotropowych terapii farmakologicznych, sugeruje kontynuację pacjentów z depresją jednobiegunową z antydepresantem leki (z możliwym dodatkiem leku przeciwpsychotycznego w przypadkach depresji psychotycznej), depresyjne choroby afektywne dwubiegunowe z lekami przeciwdepresyjnymi i (lub) lekami przeciwbólowymi leki; i maniakalne za pomocą środków antymanowych i prawdopodobnie przeciwpsychotycznych. W przeważającej części dawki są utrzymywane na poziomie 50% -100% klinicznie skutecznego zakresu dawek do leczenia ostrego, z dostosowaniem w górę lub w dół w zależności od odpowiedzi. Mimo to rola kontynuacji terapii lekami psychotropowymi po przebiegu ECT podlega ocenie, a nasze zalecenia należy uznać za tymczasowe. Rozczarowanie z wysokim odsetkiem nawrotów, szczególnie u pacjentów z depresją psychotyczną i u osób opornych na leki w trakcie odcinek indeksu (Sackeim i in., 1990), zmusza do ponownego rozważenia obecnej praktyki, w tym do ponownego zainteresowania kontynuacją ECT (Fink 1987b).
Kontynuacja ECT. Podczas gdy kontynuacja terapii psychotropowej jest dominującą praktyką. niewiele badań dokumentuje skuteczność takiego zastosowania po przebiegu EW, a niektóre ostatnie badania donoszą o wysokiej częstości nawrotów nawet u pacjentów stosujących takie schematy (Spiker i in. 1985; Aronson i in. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim i in., W druku). Te wysokie wskaźniki nawrotów skłoniły niektórych praktyków do zalecania kontynuacji EW w wybranych przypadkach. Ostatnie retrospektywne przeglądy tego doświadczenia wskazują na zaskakująco niski odsetek nawrotów wśród tak leczonych pacjentów, chociaż kontrolowane badania nie są jeszcze dostępne (Kramer 1987; Decina i in. 1987; Clarke i in. 1989; Loo i in. 1988; Matzen i in. 1988; Thornton i in. 1988). Ponieważ kontynuacja ECT wydaje się reprezentować realną formę kontynuacji leczenia następujących po niej pacjentów po ukończeniu udanego cyklu ECT zachęca się placówki do oferowania tej metody leczenia opcja. Pacjenci skierowani na kontynuację EW powinni spełniać wszystkie następujące kryteria: 1) wywiad nawracającej choroby, która szybko reaguje na EW; 2) oporność na leczenie lub nietolerancja na samą farmakoterapię lub preferencje pacjenta.
Załącznik B
Przykłady formularzy zgody i arkusza informacji dla pacjenta na kurs ECT
[Nazwa zakładu tutaj]
Formularz zgody ECT
Nazwisko lekarza prowadzącego:
Nazwisko pacjenta: ______________________________________
Mój lekarz zalecił leczenie elektrowstrząsami (ECT). Charakter tego leczenia, w tym ryzyko i korzyści, które mogą wystąpić, zostały mi w pełni opisane i wyrażam zgodę na leczenie za pomocą ECT.
Otrzymam ECT na leczenie mojego stanu psychicznego. Rozumiem, że mogą istnieć inne alternatywne metody leczenia mojego stanu, które mogą obejmować leki i psychoterapię. To, czy ECT lub leczenie alternatywne jest dla mnie najbardziej odpowiednie, zależy od mojego wcześniejszego doświadczenia z tymi zabiegami, charakteru mojej choroby psychiatrycznej i innych rozważań. Wyjaśniono mi, dlaczego zalecono ECT w konkretnym przypadku.
ECT obejmuje serię zabiegów. Aby otrzymać każde leczenie, zabiorę mnie do specjalnie wyposażonego pokoju w tym obiekcie. Zabiegi zwykle wykonuje się rano, przed śniadaniem. Ponieważ zabiegi obejmują znieczulenie ogólne, nie będę musiał nic pić ani jeść przez co najmniej sześć godzin przed każdym zabiegiem. Kiedy przyjdę do pokoju zabiegowego, zrobię sobie zastrzyk w żyłę, aby otrzymać leki. Dostanę środek znieczulający, który szybko uśpi mnie. Otrzymam drugi lek, który rozluźni moje mięśnie. Ponieważ będę spał, podczas zabiegu nie odczuję bólu ani dyskomfortu. Nie odczuję prądu elektrycznego, a kiedy się obudzę, nie będę pamiętał leczenia.
Aby przygotować się do zabiegów, czujniki monitorujące zostaną umieszczone na mojej głowie i innych częściach mojego ciała. Mankiet do pomiaru ciśnienia krwi zostanie umieszczony na jednej z moich kończyn. Odbywa się to w celu monitorowania fal mózgowych, serca i ciśnienia krwi. Te nagrania nie powodują bólu ani dyskomfortu. Po zaśnięciu między dwiema elektrodami umieszczonymi na mojej głowie przepłynie niewielka, dokładnie kontrolowana ilość prądu. W zależności od umiejscowienia elektrod mogę otrzymać obustronne ECT lub jednostronne ECT. W dwustronnym ECT jedna elektroda jest umieszczona po lewej stronie głowy, a druga po prawej stronie. W jednostronnym ECT obie elektrody są umieszczone po tej samej stronie głowy, zwykle po prawej stronie. Po przejściu prądu w mózgu powstaje uogólniony napad. Ponieważ dostanę leki rozluźniające mięśnie, skurcze mięśni w moim ciele, które zwykle towarzyszą napadowi, zostaną znacznie złagodzone. Napad potrwa około jednej minuty. W ciągu kilku minut środek znieczulający zniknie, a ja się obudzę. Podczas zabiegu moje tętno, ciśnienie krwi i inne funkcje będą monitorowane. Dostanę tlen do oddychania. Po przebudzeniu ze znieczulenia zabiorę mnie do pokoju pooperacyjnego, gdzie będę obserwowany, dopóki nie nadejdzie czas opuszczenia obszaru ECT. Nie można z góry przewidzieć liczby zabiegów, które otrzymuję. Liczba zabiegów będzie zależeć od mojego stanu psychicznego, tego, jak szybko zareaguję na leczenie i medycznego osądu mojego psychiatry. Zazwyczaj podaje się od sześciu do dwunastu zabiegów. Jednak niektórzy pacjenci reagują powoli i może być konieczne dalsze leczenie. Zabiegi są zwykle wykonywane trzy razy w tygodniu, ale częstotliwość leczenia może się również różnić w zależności od moich potrzeb.
Potencjalną korzyścią z ECT jest dla mnie to, że może to prowadzić do poprawy mojego stanu psychicznego. Wykazano, że ECT jest wysoce skutecznym leczeniem w wielu stanach. Jednak nie wszyscy pacjenci reagują równie dobrze. Podobnie jak w przypadku wszystkich form leczenia, niektórzy pacjenci szybko wracają do zdrowia; inni wracają do zdrowia dopiero po wznowie i wymagają dalszego leczenia, podczas gdy jeszcze inni zupełnie nie reagują.
Podobnie jak inne procedury medyczne, ECT wiąże się z pewnym ryzykiem. Kiedy budzę się po każdym zabiegu, mogę odczuwać zamieszanie. Zamieszanie zwykle ustępuje w ciągu godziny. Krótko po zabiegu mogę odczuwać ból głowy, ból mięśni lub nudności. Te działania niepożądane zwykle odpowiadają na proste leczenie. Poważniejsze komplikacje medyczne związane z EW są rzadkie. Dzięki nowoczesnym technikom EW, zwichnięcia lub złamania kości i powikłania dentystyczne występują bardzo rzadko. Podobnie jak w przypadku każdej ogólnej procedury znieczulającej, istnieje niewielka możliwość śmierci. Szacuje się, że śmiertelność związana z ECT występuje w przybliżeniu u jednego na 10 000 leczonych pacjentów. Chociaż są również rzadkie, najczęstszymi powikłaniami medycznymi związanymi z EW są nieregularności rytmu serca i rytmu.
Aby zmniejszyć ryzyko powikłań medycznych, przed rozpoczęciem EW otrzymam dokładną ocenę lekarską. Jednak pomimo środków ostrożności istnieje niewielka szansa, że wystąpią komplikacje medyczne. W takim przypadku rozumiem, że opieka medyczna i leczenie zostaną natychmiast wdrożone oraz że dostępne są urządzenia do radzenia sobie w nagłych wypadkach. Rozumiem jednak, że ani instytucja, ani lekarze leczący nie są zobowiązani do zapewnienia długoterminowego leczenia. Będę odpowiedzialny za koszty takiego leczenia, osobiście lub poprzez ubezpieczenie medyczne lub inne ubezpieczenie medyczne. Rozumiem, że żadne odszkodowanie nie zostanie wypłacone za utracone wynagrodzenie lub inne wynikające z tego szkody.
Częstym skutkiem ubocznym ECT jest słabe funkcjonowanie pamięci. Stopień zakłócenia pamięci prawdopodobnie będzie związany z liczbą podanych zabiegów i ich rodzajem. Mniejsza liczba zabiegów prawdopodobnie spowoduje mniej upośledzenia pamięci niż większa liczba zabiegów. Prawe jednostronne ECT (elektrody po prawej stronie) może powodować łagodniejsze i krótsze przeżycie pamięci niż w wyniku dwustronnego ECT (jedna elektroda z każdej strony głowy). Trudności pamięci z ECT mają charakterystyczny wzorzec. Krótko po zabiegu problemy z pamięcią są najbardziej wyraźne. Wraz ze wzrostem czasu od leczenia poprawia się funkcjonowanie pamięci. Krótko po przebiegu ECT mogę mieć trudności z zapamiętywaniem zdarzeń, które miały miejsce przed i podczas otrzymywania ECT. Ta plamka pamięci dla przeszłych wydarzeń może rozciągać się do kilku miesięcy przed otrzymaniem ECT, aw rzadkich przypadkach do jednego lub dwóch lat. Wiele z tych wspomnień powróci w ciągu pierwszych kilku miesięcy po kursie ECT. Mogę jednak pozostać z pewnymi trwałymi lukami w pamięci, szczególnie w przypadku zdarzeń, które miały miejsce w pobliżu kursu ECT. Ponadto przez krótki czas po ECT mogą wystąpić trudności w nauce i zapamiętywaniu nowych informacji. Ta trudność w tworzeniu nowych wspomnień powinna być tymczasowa i najprawdopodobniej ustąpi w ciągu kilku tygodni po kursie ECT. Poszczególne osoby różnią się znacznie pod względem stopnia splątania i problemów z pamięcią podczas i po leczeniu EW. Jednak częściowo ze względu na fakt, że same zaburzenia psychiczne powodują upośledzenie uczenia się i pamięci, w rzeczywistości wielu pacjentów zgłaszają, że ich uczenie się i funkcjonowanie pamięci poprawiły się po EW, w porównaniu do ich funkcjonowania przed leczeniem kierunek. Niewielka mniejszość pacjentów, być może 1 na 200, zgłasza poważne problemy z pamięcią, które utrzymują się przez miesiące, a nawet lata. Przyczyny tych rzadkich doniesień o długotrwałym upośledzeniu nie są w pełni zrozumiałe.
Ze względu na możliwe problemy z pomieszaniem i pamięcią ważne jest, aby nie podejmować ważnych decyzji osobistych lub biznesowych podczas kursu ECT lub bezpośrednio po nim. Może to oznaczać odroczenie decyzji w sprawach finansowych lub rodzinnych. Po kursie leczenia rozpocznę „okres rekonwalescencji”, zwykle od jednego do trzech tygodni, który różni się w zależności od pacjenta. W tym okresie powinienem powstrzymać się od prowadzenia pojazdów, prowadzenia działalności gospodarczej lub innych czynności, w przypadku których upośledzenie pamięci może być problematyczne, dopóki nie zaleci tego mój lekarz.
Prowadzenie ECT w tym zakładzie odbywa się pod kierunkiem dr _________________. W razie dalszych pytań mogę się z nim skontaktować (numer telefonu: ________________).
Rozumiem, że powinienem zadawać pytania na temat EW w tym czasie lub w dowolnym momencie podczas kursu ECT lub później od mojego lekarza lub innego członka zespołu leczącego ECT. Rozumiem również, że moja decyzja o wyrażeniu zgody na ECT jest podejmowana na zasadzie dobrowolności i że mogę wycofać swoją zgodę i przerwać leczenie w dowolnym momencie.
Otrzymałem kopię tego formularza zgody na zachowanie.
Cierpliwy:
Data podpis
Osoba otrzymująca zgodę:
Data podpis
Przykładowy arkusz informacyjny dla pacjenta
Terapia elektrowstrząsami
Terapia elektrowstrząsowa (ECT) to bezpieczne i skuteczne leczenie niektórych zaburzeń psychicznych. Terapia EW jest najczęściej stosowana w leczeniu pacjentów z ciężką depresją. Jest to często najbezpieczniejsze, najszybsze i najbardziej skuteczne leczenie dostępne w przypadku tej choroby. ECT jest również czasami stosowany w leczeniu pacjentów z chorobą maniakalną i pacjentów ze schizofrenią. Leczenie depresji uległo znacznej poprawie w ciągu ostatnich 25 lat. Techniki podawania ECT również uległy znacznej poprawie od czasu jego wprowadzenia. Podczas ECT niewielka ilość prądu elektrycznego jest wysyłana do mózgu. Prąd ten wywołuje atak, który atakuje cały mózg, w tym części kontrolujące nastrój, apetyt i sen. Uważa się, że ECT koryguje nieprawidłowości biochemiczne leżące u podstaw ciężkiej choroby depresyjnej. Wiemy, że ECT działa: od 80% do 90% osób z depresją, które go otrzymują, odpowiada pozytywnie, co czyni go najskuteczniejszym sposobem leczenia ciężkiej depresji.
Twój lekarz sugeruje leczenie EW, ponieważ cierpisz na zaburzenie, które według niego zareaguje na ECT. Omów to z lekarzem. Przed rozpoczęciem ECT stan pacjenta zostanie dokładnie oceniony na podstawie pełnej historii medycznej, badania fizykalnego i badań laboratoryjnych, w tym badań krwi i elektrokardiogramu (EKG).
ECT podaje się w trakcie leczenia. Liczba potrzebna do skutecznego leczenia ciężkiej depresji wynosi od 4 do 20. Zabiegi są zwykle wykonywane 3 razy w tygodniu: poniedziałek, środa i piątek. Nie wolno jeść ani pić po północy przed planowanym leczeniem. Jeśli palisz, staraj się powstrzymać od palenia rano przed rozpoczęciem leczenia.
Przed otrzymaniem leczenia igła zostanie wstrzyknięta do żyły, aby można było podać leki. Chociaż będziesz spał w trakcie leczenia, musisz zacząć przygotowywać cię, gdy jeszcze nie śpisz. Elektrody umieszcza się na głowie, aby zarejestrować EEG (elektroencefalogram lub fale mózgowe). Elektrody są umieszczone na klatce piersiowej w celu monitorowania EKG (kardiogram lub rytm serca). Mankiet do pomiaru ciśnienia krwi jest owinięty wokół nadgarstka lub kostki w celu monitorowania ciśnienia krwi podczas zabiegu. Gdy wszystko jest podłączone, maszyna ECT jest testowana pod kątem prawidłowości ustawienia.
KONTYNUACJA KURSÓW EDUKACYJNYCH
DLA PSYCHIATRISTÓW Uniwersytet Duke'a
Wizyta w stypendium: 5-dniowy kurs dla jednego lub dwóch studentów, mający na celu zapewnienie zaawansowanych szkoleń i umiejętności we współczesnej administracji ECT. 40 kredytów CME.
Minikurs: 1,5-dniowy kurs zaprojektowany w celu umożliwienia praktykującym klinicystom podniesienia swoich umiejętności w zakresie ECT. 9 kredytów CME.
Dyrektor: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY w Stony Brook
5-dniowy kurs dla czterech do sześciu studentów, mający na celu zapewnienie zaawansowanych szkoleń i umiejętności w zakresie nowoczesnego ECT. 27 kredytów CME.
Reżyser: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
Na corocznych spotkaniach APA jednodniowe kursy są zazwyczaj prezentowane dla klas uczniów do 125 lat. Są to wykłady / pokazy, których celem jest omówienie takich tematów, jak leczenie pacjenta wysokiego ryzyka, techniczne aspekty leczenia oraz teorie działania EW. Aby uzyskać szczegółowe informacje, zobacz roczne oferty kursów APA.
Indywidualne preferencje
Od czasu do czasu inni doświadczeni klinicyści przyjmują gości na różne okresy pobytu w ich klinikach.
DLA PIELĘGNIAREK
Kursy dla pielęgniarek są dostępne zarówno na Duke University, jak i SUNY w Stony Brook. Aby uzyskać informacje, skontaktuj się z Martha Cress, R.N. lub Dr. Edward Coffey na Duke University lub Dr. Max Fink w SUNY w Stony Brook.
DLA ANESTEZJOLOGÓW
Kursy dla psychiatrów w SUNY w Stony Brook obejmują specjalne sesje dla anestezjologów.
Dodatek D
Adresy obecnych producentów urządzeń ECT w Stanach Zjednoczonych i główne cechy modeli oferowanych od lutego 1990 r
Obecne urządzenia tych producentów spełniają zalecane standardy grupy zadaniowej APA ds. Terapii elektrowstrząsowej. Ponadto producenci dystrybuują materiały edukacyjne (książki i kasety wideo), które są przydatne w poznawaniu ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
Nowy Jork, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Jezioro Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Jednostka 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Kolejny:Czas porzucić elektrowstrząs jako leczenie we współczesnej psychiatrii
~ wszyscy zszokowani! Artykuły ECT
~ artykuły z biblioteki depresji
~ wszystkie artykuły na temat depresji
