Jak lekarz leczy ADHD za pomocą terapii skojarzonej

Kiedy ludzie pytają mnie o najnowsze, największe Leki ADHD, moja odpowiedź często ich rozczarowuje. „Nie wiem, który lek jest dla ciebie odpowiedni”, mówię, „ale wiem, jak pomóc ci znaleźć właściwy (e)”.

„Terapię skojarzoną” odkryłem przypadkiem. Termin odnosi się do używania środek pobudzający i a nie stymulujący zredukować Objawy ADHD. W szkole medycznej nie było wykładów na temat tej terapii i nie przeprowadzono jeszcze jej badań w 2000 r., Kiedy rozpocząłem praktykę ADHD. Dowiedziałem się o tym od moich pacjentów, którzy zauważyli, że bardzo skutecznie pomogło im opanować objawy.

W 2003 r. Wydano zupełnie inny lek ADHD, zwany nie stymulantem. Nazwano go atomoksetyną (Strattera) i obiecał, że będzie to najlepszy lek na świecie. To znaczy na papierze. Wczesne doniesienia wydawały się obiecywać pozytywne i konsekwentne efekty, bez zużywania się leków o 17:00, problemy ze snem, hamowanie wzrostu lub apetytu oraz comiesięczne wezwania do nowej recepty.

W mojej praktyce nie mogliśmy się doczekać, aby spróbować. Poprosiliśmy 35 rodziców o przeprowadzenie badania miareczkowania. Trzydzieści pięć dzieci przyjmowało połowę dawki stymulanta plus połowę docelowej dawki atomoksetyny przez dwa tygodnie, a następnie przeszło na przyjmowanie tylko atomoksetyny. Dokonano tego, uznając, że efekty atomoksetyny potrzebują czasu.

Domyślaliśmy się, że połowa naszych rodzin pacjentów wolałaby nowy lek, ale po raz kolejny pacjenci nauczyli nas czegoś, czego nie udało się przewidzieć w badaniach. Połowa z nich poprosiła nas o kontynuowanie obu leków. Zdecydowaliśmy się uwierzyć raportom pacjentów i kontynuować tę nowatorską terapię, mimo że w tym czasie nie było dostępnych badań potwierdzających tę praktykę.

[Autotest: czy mam ADHD? DODAJ Objawy u dorosłych]

Pacjenci z terapią skojarzoną nadal mają się bardzo dobrze. Większość znacznie zmniejszyła dawki stymulantów. Skutki uboczne było mniej niż u pacjentów przyjmujących wyłącznie stymulanty. Budzenie się było mniej męczące, a proces przygotowywania się do szkoły przebiegał sprawniej. Życie rodzinne było lepsze, bez krachów, które wiele rodzin uznaje za „normalne”, gdy używki się zużywają.

W 2006 roku rozmawiałem z Timothy Wilens, M.D., który studiował terapię skojarzoną w HarvardCentrum badań neuro-psychofarmakologii. Stosowali terapię skojarzoną dużymi dawkami z atomoksetyną (Strattera) i OROS-metylofenidatem (Concerta). Wyniki były zadziwiające. Pacjenci, którzy ukończyli badanie, uzyskali odpowiedzi na poziomie remisji - (SSR) ponad 90 procent. Pacjenci dr Wilensa nie byli trochę lepsi; objawy ADHD zniknęły, a ich uwaga była normalna.

Dawki leków wymagane do uzyskania tych wyników powodowały nie do zaakceptowania działania niepożądane u wielu pacjentów. Jest to częsty problem w badaniach optymalizacji dawki, ponieważ uczestnicy proszeni są o tolerowanie działań niepożądanych w celu zmierzenia najlepszej możliwej poprawy technicznej.

Dr Wilens stosował w swoim badaniu wysokie dawki obu leków, ale pacjenci, u których stosowano kombinację, przyjmowali znacznie mniejsze dawki i nie obserwowaliśmy wzrostu skutków ubocznych. Dr Elias Sarkis i ja opublikowaliśmy dane z naszych praktyk w badanie z 2015 r, co wykazało to, co wykazało większość późniejszych badań - wskaźniki działań niepożądanych były takie same dla terapii skojarzonej i monoterapii.

[The Ultimate Guide to ADHD Leki]

Większość dorosłych pacjentów w mojej praktyce, którzy przyjmują stymulanty o przedłużonym uwalnianiu, potrzebują średnich lub wysokich dawek, aby osiągnąć optymalne zmniejszenie objawów. Zazwyczaj zgłaszają korzyści z leczenia lekami w ciągu ośmiu do dziesięciu godzin, a większość z nich wymaga krótko działających suplementów w celu leczenia objawów wieczornych. Przeciwnie, większość pacjentów stosujących terapię skojarzoną przyjmuje niskie lub umiarkowane dawki stymulantów i odnotowuje korzyści trwające dłużej niż 12 godzin.

Lepsza kontrola objawów ADHD dzięki terapii skojarzonej

W przeszłości, gdy lek stymulujący dawał tylko częściowe korzyści przy standardowych dawkach zatwierdzonych przez FDA, powszechne było kontynuowanie zwiększania dawki do wyższych zakresów dawek. Po latach doświadczeń z terapią skojarzoną rzadko używam tych dawek. Jeśli stymulant nie reaguje na objawy w standardowych dawkach, zwykle bardziej sensowne jest leczenie pozostałych objawów za pomocą drugiego leku. Oto przykłady działania terapii skojarzonej u dwóch moich pacjentów:

Heidi jest 28-letnią pracującą matką z ADHD-C. Leczyłem ją 72 mg / dzień MPH-ER (Concerta). Poprawiła się jej organizacja i uwaga, ale w ciągu dnia nadal odczuwała upośledzenie objawów - trudności z ukończeniem pracy i złe zarządzanie frustracją. Jej wskaźnik objawów ADHD-RS (skala oceny) wynosił 32, a zmniejszenie wskaźnika objawów (SSR) wyniosło 25 procent. Efekty działania leku minęły o 18:00. W domu życie rodzinne było trudne, a ona była niezadowolona z rodzicielstwa. Nie miała już nic dla swoich dzieci. Więc zmieniliśmy jej plan leczenia: zmniejszyłem MPH-ER Concerta do 54 mg / dzień i dodałem atomoksetynę (Strattera) 40 mg / dzień.

Podczas miesięcznej wizyty Heidi jej wskaźnik objawów zmniejszył się do 14, a jej SSR wzrosła do 65 procent. Miała znacznie lepszą kontrolę objawów wieczorem w czasie rodziny. Czuła się mniej niespokojna. Rozmawialiśmy o dalszym zmniejszeniu dawki stymulatora. Zmniejszyłem Concerta do 27 mg / dzień i zwiększyłem atomoksetynę do 60 mg / dzień.

Podczas następnej sześciomiesięcznej wizyty Heidi powiedziała, że ​​jej zmniejszenie objawów było bardzo dobre wieczorem. Efekty pobudzające zanikały znacznie bardziej stopniowo, a ona nie mogła wskazać, kiedy się zużyły. Jej wynik ADHD-RS wynosił 10, a jej SSR 80 procent. Jej przełożony zauważył kilka ulepszeń w swoim najnowszym przeglądzie wydajności w pracy. Życie rodzinne było lepsze, gdy wróciła do domu z pracy, choć wciąż stanowi wyzwanie. Heidi stosuje tę kombinację od kilku lat bez utraty skuteczności.

Profil lepszego efektu ubocznego dzięki terapii skojarzonej ADHD

Skutki uboczne są najczęstszym powodem, dla którego osoby z ADHD pomijają lub przerywają przyjmowanie leków pobudzających. „Efekty są świetne w ciągu tygodnia, ale w weekendy muszę się zrelaksować i nadrobić zaległości” - mówi mój pacjent Eugene. „W niektóre dni po prostu nie chcę leków, które sprawiają, że mam ochotę robić coś co minutę”.

Eugene jest 20-letnim studentem college'u, który uzyskał przyzwoite oceny od rozpoczęcia leczenia podczas pierwszego roku studiów. Brał 40 mg Adderall XRi pomógł mu skoncentrować się na zajęciach. Potrzebował wieczorem 10 mg „dawki przypominającej” amfetaminy, aby pomóc mu w odrabianiu lekcji. Jego typowy dzień rozpoczął się o 10 rano i zakończył o trzeciej lub czwartej następnego ranka. Dzięki leczeniu ADHD jego wskaźnik objawów w skali ocen poprawił się z 46 do 20, a GPA poprawił się z 1,5 w pierwszym semestrze do 2,8 w drugim roku. Coaching poprawił jego nawyki związane z nauką, ale zwlekanie i cram-festyny ​​pod koniec semestru nadal tam były. Nie podobało mu się „uczucie bycia leczonym”.

Zmieniłem jego plan leczenia, dodając 40 mg atomoksetyny i zmniejszając Adderall do 30 mg. Robiłem to latem, ponieważ martwił się, że jego oceny spadną na nowy plan leczenia.

Podczas miesięcznej wizyty jego wskaźnik objawów w skali ocen spadł do 15, a jego redukcja do 67%. Nie czuł potrzeby opuszczania swoich lekarstw w weekendy i brał je codziennie, „chyba że za dużo spałem”.

Zmieniłem Eugene na 50 mg lisdeksamfetaminy (Vyvanse) i kontynuował atomoksetynę 40 mg. (W tej dawce Vyvanse jest tylko 20 mg amfetaminy, więc oznacza to zmniejszenie o dwie trzecie jego dawki stymulującej.)

Kiedy zobaczyłem Eugene'a podczas jego następnej sześciomiesięcznej wizyty, jego wskaźnik objawów w skali ocen spadł do 12 (SSR 74), a GPA w semestrze zimowym wzrósł do 3,2. Ponadto Eugene skończył kilka prac z wyprzedzeniem (po raz pierwszy w życiu) i nie musiał siedzieć całą noc starając się o finał. Mógł codziennie przyjmować leki. „Czuję się teraz sobą, a nie, że leki mnie napędzają”.

Problemy lub problemy z terapią skojarzoną ADHD

Nie wszyscy poprawiają się tak bardzo jak Heidi i Eugene. Terapia skojarzona jest często droższa niż stosowanie jednego leku, chociaż zmniejszenie dawki stymulanta czasami równoważy koszty przyjmowania drugiego leku. Ponadto próby wybrania i dostrojenia drugiego leku mogą stanowić wyzwanie dla dostawców. Używam atomoksetyny, ale inni praktykujący dodają guanfacynę, bupropion i leki przeciwdepresyjne do stymulantów, z których wszystkie mogą być skuteczne.

Niektórzy lekarze mogą nie zdawać sobie sprawy z terapii skojarzonej, a inni mogą odczuwać dyskomfort, jak to początkowo miałem. Ważne jest, aby przeprowadzić próbę, jeśli uważasz, że może to pomóc. Próba terapii skojarzonej nie jest decyzją leczenia. To tylko próba sprawdzenia, czy lepsze jest możliwe.

Oren Mason, M.D., jest lekarzem w Uwaga MD w Grand Rapids, Michigan. Mówi o ADHD profesjonalnym i świeckim odbiorcom, jest konsultantem ds. Bezpieczeństwa leków i badaczem.

[Bezpłatny przewodnik: Co musisz wiedzieć o lekach na ADHD]

Zaktualizowano 13 sierpnia 2019 r