Leczenie depresji i ADHD: Bezpieczne leczenie współistniejących zaburzeń nastroju

Współistniejąca depresja i zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) stanowią unikalny zestaw zagrożeń i wyzwań. Kiedy współwystępują, objawy stanów objawiają się bardziej dotkliwie niż w odosobnieniu. Czasami depresja może objawiać się w wyniku objawów ADHD; nazywa się to depresją wtórną. Innym razem depresja przejawia się niezależnie od ADHD, ale na jej objawy wciąż może mieć wpływ.

U osób z zaburzeniami nastroju współistniejące ADHD wiąże się z wcześniejszym wystąpieniem depresja, częstsze hospitalizacje z powodu depresji, częstszych epizodów i wyższe ryzyko samobójstwa, wśród innych markerów.

Dlatego ważne jest odpowiednie postępowanie i leczenie zarówno ADHD, jak i depresji. Opcje dla pacjentów obejmują dziś szereg zabiegów psychologicznych i psychofarmakologicznych, a także nowsze, najnowocześniejsze podejścia. Psychologowie, terapeuci i psychiatrzy powinni rozważyć następujące terapie i leki do leczenia pacjentów ze współistniejącymi chorobami ADHD i depresja.

Terapie psychologiczne dla ADHD i depresji

Jak w przypadku każdego leczenia, najlepsze podejście do leczenie depresji a ADHD zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta. Psychologowie i terapeuci często mogą leczyć depresję za pomocą tych czterech terapii behawioralnych lub ich kombinacji.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT)

Silne badania empiryczne pokazują, że terapia ta jest skuteczna w leczeniu pacjentów z depresją. W mojej praktyce CBT zazwyczaj jest to pierwsza linia podejścia do terapii psychologicznych.

[Czy możesz mieć depresję? Wypełnij nasz test na objawy dla dorosłych]

CBT przeciwdziała zaburzeniom poznawczym, pomagając pacjentom pamiętać o swoich negatywnych myślach i zachęcając ich do znalezienia dowodów. Z kolei komponent behawioralny odnosi się do zachowań autodestrukcyjnych, unikających i innych bezproduktywnych. Pacjenci mogą otrzymać narzędzia, takie jak umiejętności radzenia sobie z lękiem, aby pomóc im w zachowaniu pozytywnym.

CBT jest jednak trudne do wdrożenia, gdy pacjent cierpi na ciężką depresję, co utrudnia jasne myślenie i hamuje właściwe działanie terapii. Psycholodzy i / lub terapeuci mogą zawsze wrócić do CBT, gdy depresja pacjenta ustąpi do punktu, w którym mogą lepiej przetwarzać myśli.

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT)

ACT uczy niektórych zasad CBT, ale zamiast próbować zrestrukturyzować negatywne myślenie, podobnie jak CBT, ACT kieruje pacjentów w stronę pasywnego potwierdzenia. Jeśli pacjent ma negatywną myśl, ACT mówi mu, że nie musi akceptować go jako prawdy - ani wkładać energii w jego zmianę.

ACT koncentruje się również na wartościach. Szczególnie w przypadku depresji pacjenci mogą czuć się bezwartościowi - jakby nie wnosili wiele lub mieli miejsce na świecie. Wielu pacjentów, z którymi pracuję, uważa na przykład, że muszą być doskonali, aby na przykład być akceptowani. ACT skupia się na tym sposobie myślenia, prosząc pacjentów o rozpoznanie i artykułowanie swoich systemów wartości - i realizację ich wartości poprzez relacje, a nie osiągnięcia.

[Uzyskaj bezpłatny raport: Jak rozpoznać i leczyć depresję]

Terapia interpersonalna (IPT)

Podobnie jak w przypadku ACT, IPT jest objęte tradycyjną psychoterapią lub terapią mówioną i koncentruje się w dużej mierze na rolach, jakie odgrywają relacje i połączenia interpersonalne.

Pacjenci przechodzący IPT rozważą pogląd, że dobre relacje mogą pomóc w depresji. Mogą zostać poproszeni o dokonanie przeglądu swoich relacji i zbadanie, czy pewne zakłócone relacje mogą być przyczyną depresji.

Podobnie jak w przypadku terapii poznawczej, IPT może nie być skuteczny u pacjentów z ciężką depresją lub depresją oporną na leczenie (TRD). Pacjenci z tymi schorzeniami, którzy mogą dosłownie czuć, że nie są w stanie przeżyć następnego dnia, mogą niechętnie przetwarzać swoje relacje w ten sposób.

Dialektical Behaviour Therapy (DBT)

Pierwotnie opracowany dla osób z zaburzeniami osobowości typu borderline, DBT od tego czasu stosuje się go w leczeniu mnóstwa stanów i zaburzeń mózgu, w tym depresji.

DBT to konkretna strategia i leczenie oparte na umiejętnościach. Koncentruje się na czterech modułach - uważność, tolerancja na stres, regulacja emocjonalna oraz skuteczność interpersonalna i umiejętności asertywności. Uważność może być szczególnie pomocna dla osób z ADHD. Pacjenci z ADHD mogą odnieść korzyść z uwagi na potencjalne rozproszenie uwagi i na przykład, gdzie wędrują ich myśli.

Podobnie jak CBT, DBT jest dla mnie kolejnym podejściem pierwszej linii. W mojej własnej praktyce odkryłem, że pacjenci cierpieli na depresję ADHD weź się dobrze do DBT, ponieważ terapia tak bardzo koncentruje się na konkretnych umiejętnościach i strategiach, które można natychmiast wprowadzić w życie. Jeśli mam pacjenta cierpiącego na ostry niepokój, uważam, że DBT jest najlepszą terapią do natychmiastowego zastosowania obok leków. Ogólnie rzecz biorąc, terapie skoncentrowane na zachowaniu, takie jak DBT, są zwykle lepsze w rozwiązywaniu ostrych problemów.

Leczenie psychofarmakologiczne w ADHD i depresji

W leczeniu pacjentów można stosować różne leki ADHD i depresja. Przed przepisaniem psychiatrzy powinni rozważyć możliwe interakcje z lekami pobudzającymi i / lub niestymulującymi oraz obecność depresji opornej na leczenie lub TRD. Pacjent z TRD mógł nie zareagować dobrze na jeden, dwa lub więcej antydepresantów lub inne leczenie, ale może być idealnym kandydatem na mniej tradycyjne leki i praktyki.

Psychiatrzy i psychologowie powinni komunikować się ze sobą i koordynować swoje leczenie. Nawiązanie komunikacji między swoimi dostawcami usług medycznych nie powinno zależeć od pacjenta.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Te leki, które pozwalają na więcej serotoniny w mózgu, są najczęściej przepisywane pacjentom z depresją. SSRI obejmują:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoksetyna (Prozac)
• Fluwoksamina (Luvox)
• Paroksetyna (Paxil)
• Setralina (Zoloft)

Prozac lub fluoksetyna jest bardziej klasycznym lekiem przeciwdepresyjnym, podczas gdy niektóre nowsze, takie jak Luvox lub Zoloft, są lekami przeciwdepresyjnymi, które mają właściwości przeciwlękowe.

Pacjenci z zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD), który jest zaburzeniem lękowym, często przepisuje się na przykład Luvox lub Zoloft. Te dwa leki są lekami przeciwdepresyjnymi, ale mają również na celu obsesyjną naturę ruminacyjną, która może prowadzić do depresji.

U dorosłych najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi po SSRI są działania niepożądane o charakterze seksualnym, od zaburzeń erekcji po niemożność osiągnięcia orgazmu. U nastolatków można zgłaszać nudności i / lub niewielkie zwiększenie masy ciała.

Wiele badań wykazało, że stymulanty i niestymulatory nie mają efektu interakcji z SSRI, więc pacjenci z ADHD i depresją mogą na ogół przyjmować te leki jednocześnie bez żadnych przeciwwskazanie.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki celowane są w większą liczbę serotoniny i noradrenaliny, więc w zależności od pacjenta ta starsza klasa leków przeciwdepresyjnych może działać najlepiej. Trójcykliczne obejmują:

• Amitryptylina
• Amoksapina
• Dezypramina (Norpramin)
• Doksepina
• Imipramina (Tofranil)

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z TRD odnoszą największe korzyści z leków trójpierścieniowych. Większość pacjentów nie rozpoczyna jednak przyjmowania leków trójpierścieniowych z powodu wielu powiązanych działań niepożądanych, w tym nudności, zawrotów głowy i lęku. Mimo to doświadczenie życia z przewlekłą depresją może być tak uciążliwe, że pacjenci mogą chcieć tolerować niektóre negatywne skutki uboczne leków trójpierścieniowych.

Uwaga dla osób z ADHD: wiadomo, że niektóre leki trójpierścieniowe mają działanie interakcyjne z lekami pobudzającymi.

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

IMAO to kolejna klasa leków przeciwdepresyjnych, które mogą być ukierunkowane na jeden lub więcej neuroprzekaźników, w tym serotoninę, dopaminę i noradrenalinę. Często przepisywane IMAO obejmują fenelzynę (Nardil) i tranylcyprominę (parnaturalną). Niektóre IMAO mogą wywoływać interakcje z lekami pobudzającymi ADHD.

Niektóre pokarmy mogą powodować poważne reakcje; niektórzy pacjenci nie mogą jeść niektórych serów ani spożywać alkoholu podczas przyjmowania MAOI.

Mam jednak pacjentów, którzy są bardziej niż chętni, aby nigdy więcej nie jeść sera, jeśli jeden z IMAO pracuje dla nich, gdy nic innego nie ma.

Nietypowe leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne

Nietypowe leki przeciwdepresyjne obejmują:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapina (Remeron)
• Trazodon (również na bezsenność)
• Wortioksetyna (Trintellix)

Te leki celują w rzeczy, które są bardzo różne niż wszystkie inne klasy leków na depresję, i są wynikiem naszego coraz większego zrozumienia, że ​​depresja jest niuansowa i nie jest taka sama dla każdego cierpliwy.

Leki przeciwpsychotyczne mogą pomóc pacjentom z depresją, pomagając rozluźnić rodzaj konkretnego, sztywnego myślenia, które jest powszechne u pacjentów z psychozą, a także z depresją. Czasami myśli pacjenta są tak ustalone, że bardzo trudno jest wyjść z tego depresyjnego sposobu myślenia.

Leki przeciwpsychotyczne mogą być również bardzo przydatne u pacjentów ze szczególnie ciężką depresją lub TRD w terapii wspomagającej. Arypiprazol (Abilify), Brexipipzole (Rexulti) i Kwetiapina (Seroquel XR) są lekami przeciwpsychotycznymi zatwierdzonymi przez FDA jako terapie dodatkowe w leczeniu TRD.

Chociaż nie jest zatwierdzony przez FDA, niektórzy psychiatrzy używają poza etykiecie litu również w leczeniu depresji.

Najnowocześniejsze metody leczenia ADHD i depresji

Terapia elektrowstrząsowa (ECT)

Opinia publiczna ma mniej niż korzystne postrzeganie ECT, ale to leczenie może być szczególnie skuteczne u niektórych pacjentów.

Terapia polegająca na poddaniu pacjentów znieczuleniu i przepuszczeniu prądu elektrycznego przez mózg za pomocą elektropadów jest szczególnie przydatna dla osób z depresją katatoniczną i / lub TRD.

ECT jest również stosowany w leczeniu depresji geriatrycznej i jest skutecznym leczeniem dla pacjentów w stanie wysokim ryzyko samobójstwa, podobnie jak kaukascy mężczyźni w wieku powyżej 62 lat - jedna z najwyższych grup samobójczych ze wszystkich dane demograficzne.

Jeśli chodzi o pacjentów z TRD, badania wskazują, że EW może być bezpieczną i pomocną interwencją w sytuacjach wysokiego ryzyka. Na przykład moja ciężarna pacjentka borykała się z chorobą afektywną dwubiegunową i była narażona na wysokie ryzyko samobójstwa, ale nie mogła przyjmować leków bez zakłócania jej ciąży. Zamiast tego przeszła terapię elektrowstrząsową, co było dla niej niezwykle pomocne.

Sesje ECT zajmują maksymalnie 10 minut. Pacjenci zazwyczaj muszą przechodzić od dwóch do trzech sesji ECT tygodniowo przez około jeden miesiąc lub około sześć do dwunastu zabiegów. Poprawę widać po około sześciu zabiegach.

Chociaż bezpieczniejsze niż praktyki stosowane dziesiątki lat temu, skutki uboczne ECT obejmują splątanie, amnezję wsteczną, nudności, bóle głowy i bóle mięśni.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS)

To nieinwazyjne leczenie, zwane także powtarzalną przezczaszkową stymulacją magnetyczną, stymuluje komórki nerwowe w mózgu z polami magnetycznymi, celującymi w części takie jak kora przedczołowa, które mogą wykazywać nienormalnie niską aktywność w depresji pacjenci Mechanizm działania nie jest do końca poznany, ale leczenie odbywa się za pomocą cewki magnetycznej podobnej do różdżki, która jest umieszczona na skórze głowy. Pacjenci nie śpią podczas zabiegu i odczuwają dotyk, który odpowiada impulsom z cewki. FDA zezwoliła na marketing TMS jako leczenia poważnej depresji w 2008 roku.

Pacjenci poddawani TMS mogą rozpocząć normalne czynności zaraz po sesji. Niektóre działania niepożądane mogą jednak obejmować dyskomfort skóry głowy, zawroty głowy, lekkie drgania i, rzadko, drgawki. Z zabiegiem nie wiążą się żadne działania niepożądane związane z funkcjonowaniem poznawczym, takie jak utrata pamięci lub splątanie. Leczenie to nie jest wskazane dla pacjentów z metalem w organizmie lub dla osób z psychozą.

Badania pokazują, że TMS jest bardzo skuteczny w przypadku TRD. W jednym badaniu z 2012 r. Z udziałem 307 pacjentów w 42 różnych praktykach stwierdzono, że prawie 60% miało znacznie mniej objawów depresyjnych po TMS. W innym badaniu przeprowadzonym w 2014 r. Ponad 250 osób dorosłych stwierdzono zmniejszenie objawów depresyjnych o 30% po TMS, nawet po rocznej obserwacji, co jest dość znaczące. Wyniki mogą trwać sześć miesięcy, rok lub dłużej.

Niektórzy z moich pacjentów z TRD odnieśli sukces w TMS. Minusem leczenia jest jednak to, że jest to znaczna inwestycja pod względem czasu i pieniędzy. Każda sesja trwa około 20 do 40 minut i może minąć około 25 do 30 codziennych sesji, zanim pacjent zobaczy wyniki. Całkowita cena leczenia wynosi około 10 000 USD. Zazwyczaj firmy ubezpieczeniowe pokrywają część kosztów ponoszonych przez pacjentów, jeśli nie powiodły się co najmniej cztery różne próby antydepresyjne.

Napary Ketaminowe

Ketamina jest halucynogennym lekiem o właściwościach, które mogą być bardzo przydatne w leczeniu depresji. Lek wpływa na glutaminian i GABA - pobudzające i hamujące neuroprzekaźniki mózgu.

Ketamina promuje połączenia synaptyczne w mózgu w celu uczenia się i zapamiętywania, ale może również blokować inne receptory, prowadząc do szybkiego działania przeciwdepresyjnego. Badania wykazały, że lek zmniejsza lub eliminuje bardzo ostre lub niepokojące objawy depresji, w tym myśli samobójcze. Inne badania pokazują, że 60% lub więcej pacjentów znajduje ulgę w objawach depresyjnych dzięki tym infuzjom.

Lek, nadal uważany za eksperymentalny, stosuje się w ciężkich przypadkach depresji opornej na leczenie. Jeśli inne leki przeciwdepresyjne zawiodły i / lub występuje ostry samobójstwo, wlew ketaminy może być odpowiedni.

Ketaminę podaje się dożylnie przez około 40 minut, a dawki zależą od masy ciała pacjenta. Pacjenci są przytomni podczas infuzji. Niektórzy mogą zgłaszać dziwne spostrzeżenia lub doświadczenia dysocjacyjne podczas procedury, która zwykle ustępuje później. Pierwsza sesja jest najbardziej intensywna, ale pacjenci są w stanie powrócić do normalnej aktywności około 30 do 45 minut po infuzji. Niektóre znane działania niepożądane obejmują nudności, senność i uczucie dziwności. Ulga zwykle trwa od jednego do trzech tygodni, co jest krótsze niż w przypadku większości leków przeciwdepresyjnych.

Podobnie jak TMS, napary ketaminowe są inwestycją. Typowe leczenie obejmuje sześć infuzji w ciągu dwóch do czterech tygodni. Napary nie zawsze są objęte ubezpieczeniem i mogą kosztować od 300 do 800 USD za leczenie.

Jak dotąd FDA zatwierdziła tylko ketaminę jako środek znieczulający i nie zatwierdziła jej jako środka przeciwdepresyjnego ani w leczeniu depresji. Mimo to lek jest stosowany w klinikach z wieloma dobrymi wynikami i bardzo obiecującymi badaniami. Potrzebne są jednak badania długoterminowe. Na przykład ryzyko uzależnienia nie jest znane, chociaż wstępne badania pokazują, że nie jest to powszechne, prawdopodobnie dlatego, że dawki są ściśle monitorowane i podawane przez lekarza.

W 2019 r. FDA zatwierdziła Esketaminę pod marką Spravato - aerozol do nosa, który zawiera właściwości ketaminy w połączeniu z doustnym lekiem przeciwdepresyjnym. Ten lek jest zarezerwowany tylko dla osób z TRD i został zatwierdzony po początkowych badaniach, które wykazały, że lek jest niezwykle skuteczny w zmniejszaniu objawów TRD. Skutki uboczne tego leczenia obejmują sedację, pewne doświadczenia dysocjacyjne, nudności, lęk, zawroty głowy i wymioty. Pracownicy służby zdrowia monitorują pacjentów przez co najmniej dwie godziny po podaniu dawki. Lek jest również dostępny wyłącznie w ramach programu oceny ryzyka i strategii ograniczania ryzyka, więc pacjenci nie mogą prowadzić lub obsługiwać ciężki sprzęt przez resztę dnia, w którym otrzymali lek ograniczenia

[Przeczytaj dalej: „Żyję zarówno z ADHD, jak i depresją”]

Zaktualizowano 25 lutego 2020 r